Комбинированное лечение злокачественных опухолей

Лечение переломов, оперативная методика.

Основное оперативное вмешательство при переломах костей—это, остеосинтез, т.е. оперативное соединение костных фрагментов. Остео­синтез может осуществляться путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих их соединить, а чаще путем примене­ния металлических стержней, пластинок, шурупов, проволоки.

Выбор метода операции — дело очень серьезное и ответственное, требующее учета многих факторов. Для правильного остеосинтеза необ­ходимо руководствоваться следующими правилами:

брать металлические фиксаторы только проверенных марокстали;

при подборе фиксатора учитывать уровень перелома, его харак­тер, смещение отломков;

при использовании металлического стержня заранее — опреде­лить его соответствие как длине конечности, так и диаметру костномоз­гового канала;

перед операцией учитывать общее состояние больного, больной должен быть подготовлен к операции.

При любом методе остеосинтеза, за исключением стабильного, не­обходимо наложение гипсовой повязки после операции.

Стабильный остеосинтез получают от введения стержня диаметром на один мм больше, чем диаметр костномозгового канала кости. Для того чтобы ввести его специальным буром, рассверливают канал. Эта методика травматична и не находит широкого применения.

В последние годы для лечения переломов применяется внеочаго-вый метод остеосинтеза с использованием аппаратов Илизарова, Гуду-шаури и др. Использование этих аппаратов позволяет осуществлять зак­рытую репозицию при любых формах смещения отломков, осуществ­лять стабильную фиксацию на весь период лечения, при необходимости создавать компрессию в месте перелома или, наоборот, осуществлять дистракцию для удлинения конечности. Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова обеспечивает прочную фиксацию отломков и возмож­ность движений в суставах, что создает условия для ранней полноценной функциональной нагрузки конечности. Это позволяет предупредить раз­витие тугоподвижности в суставах, контрактур, способствует улучше­нию кровоснабжения в области перелома и кровообращения в конечнос­ти. Противопоказаний к данному методу лечения практически нет

Хирургическое лечение. Основной метод лечения опухолей — хирургический, ко­торый в ряде случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) сочетается с лучевой или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называ­ют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде пред- или послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе).

Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть из­лечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы).

Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли явля­ется ее неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургическо­го вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирова­ние в пределах здоровых тканей, удаление пораженного органа в едином блоке с ре­гионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли — рассечение опу­холи, вскрытие органа, пораженного опухолью, и др.

Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антиблас-таки: применение во время операции электроножа, лазера, УЗ, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном пе­риоде; использование регионарной инфузии — внутриартериальное введение проти­воопухолевых препаратов до операции и после нее.

Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (молочной желе­зы, матки) или значительной его части (желудок, кишечник) и регионарного лимфа­тического аппарата. К радикальным операциям относятся комбинированные, во вре­мя которых вместе с пораженным опухолью органом удаляется или резецируется орган (или его часть), в который опухоль прорастает.

Учитывая возможность распространения опухоли за пределы органа, когда клет­ки опухоли могут находиться в лимфатических сосудах, узлах, окружающих тканях, при хирургической операции удаляют большую часть или весь орган, окружающую клетчатку, фасцию. Это принцип зональности. Как пример можно привести опера­цию при раке молочной железы, когда единым блоком удаляют молочную железу вместе с клетчаткой, фасциями, лимфатическими узлами надключичной, подмышеч­ной областей и большой грудной мышцей.

Паллиативные операции предусматривают удаление органа или его части, когда метастазы опухоли остаются. Это вынужденная операция при осложнениях опухоли (например, распад опухоли с кровотечением или перфорация опухолью желудка, ки­шечника).

Такие операции направлены на устранение осложнений, вызванных растущей опухолью, без ее удаления (например, гастростомия при раке пищевода, межкишеч­ный анастомоз при раке кишечника с развитием кишечной непроходимости, трахео-стомия при раке гортани).

Лучевая терапия. Этот вид лечения применяется широко: более половины боль­ных подвергаются лучевой терапии. Ее можно применять как самостоятельный вш лечения в ранних стадиях рака нижней губы, шейки матки, кожи, а чаще как этап комплексного лечения. В основном комбинируют лучевую терапию с хирургичес­ким лечением, осуществляя ее в пред- и послеоперационном периоде. Лучевую тера­пию можно комбинировать с химио- и гормонотерапией.

Лучевое воздействие на опухоль и ее метастазы может быть достигнуто за счет наружного, внутриполостного или внутритканевого облучения. Наружное облуче­ние осуществляется в виде у-терапии с помощью специальных мощных лучевых ус­тановок, имеющих заряд радиоактивных препаратов (60Со, ¹³⁷Cs и др.). При полос­тной лучевой терапии источник облучения вводят в естественные отверстия (на­пример, в полость рта, полость матки, мочевой пузырь, верхнюю челюсть и др. t Для внутритканевого облучения применяют изотопы, которые вводят в виде ига. капсул в ткани после удаления опухоли (например, при мастэктомии). Эти радио­активные вещества остаются в тканях на длительное время и оказывают лучевое воздействие на оставшиеся в тканях опухолевые клетки, метастазы опухоли в лим­фатические узлы.

Химиотерапия. При наиболее распространенных опухолях человека (рак легкого, молочной железы, желудка, кишечника) химиотерапевтические препараты значитель­но уступают хирургическому и лучевому лечению. Химиотерапия применяется в ком­плексе с другими методами лечения (например, в комбинации с хирургическим ме­тодом при раке яичника). Большое значение химиотерапия имеет при системных онкологических заболеваниях — лейкозе, лимфогранулематозе. Применение только химиотерапии при ранних стадиях опухолей, когда опухоль может быть удалена хи­рургическим путем, недопустимо.

Различают следующие группы химиопрепаратов.

Цитостатичесте препараты: новэмбихин, циклофосфан, тиофосфамид (Тио-ТЭФ), допан, винбластин, винкристин и др. Эти препараты тормозят размножение опухолевых клеток, воздействуя на их митотическую активность.

Антиметаболиты — препараты, влияющие на обмен веществ в раковой клетке; они подавляют, например, синтез пуринов (меркаптопурин) или воздействуют на ферментные системы (фторурацил, фторафур) либо процессы превращения фолие-вой кислоты (метотрексат).

Противоопухолевые антибиотики — группа веществ, продуцируемых грибами или микроорганизмами: хризомалин (актиномицин С и D), брунеомицин.

Гормонотерапия. Для лечения гормонально-зависимых опухолей применяют гор­мональные препараты. Препараты мужских половых гормонов — андрогены (тесто­стерона пропионат, метилтестостерон) используют при раке молочной железы. Син-эстрол и диэтилстильбэстрол назначают при раке предстательной железы.

К гормонотерапии опухолей относятся также вмешательства на эндокринных же­лезах с лечебной целью, например хирургическая или лучевая стерилизация женщин при раке молочной железы.

Билет 37

Дата добавления: 2015-04-24