Эталоны ответов к ситуационной задаче № 23 - 173

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 22 - 174

1. Диагноз основной: острая странгуляционная кишечная непроходимость. Заворот тонкой кишки.

Осложнения: -

Сопутствующий: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

2. Растянутая в виде баллона петля кишки - симптом Валя - клинический признак заворота тонкой кишки.

3. В первую очередь обзорную рентгенографию грудной и брюшной полостей. Рентгенологическими признаками тонкокишечной непроходимости являются “Чаши Клойбера” и арки в мезогастральной области, поперечная “исчерченность” расширенной петли кишки, отсутствие газа в тонкой кишке. Важную диагностическую информацию может дать и УЗИ брюшной полости.

4. С другими видами кишечной непроходимости - узлообразованием, инвагинацией кишечника, обтурационной непроходимостью; с панкреонекрозом, тромбоэмболией брыжеечных сосудов, прободной язвой.

5. Выделяют 3 периода: 1) начальный - фаза “илеусного крика”; 2) промежуточный - фаза интоксикации; 3) терминальный - фаза перитонита. У больной - начальный период болезни.

6. Необходима экстренная операция. Обоснованием ее является наличие четких признаков странгуляционной кишечной непроходимости.

7. Этапы операции: 1) средне-срединная лапаротомия и ревизия брюшной полости; 2) установление локализации и вида непроходимости; 3) устранение непроходимости кишечника; 4) декомпрессия кишечника; 5) санация брюшной полости и дренирование ее; 6) ушивание лапаротомной раны.

8. Послеоперационное ведение: 1) постоянная декомпрессия желудка и кишечника через зонд; 2) адекватное обезболивание; 3) инфузионная корригирующая терапия; 4) ранняя стимуляция кишечника; 5) иммунокорригирующая терапия; 6) детоксикационная терапия; 7) профилактика сердечно-сосудистых и легочных осложнений.

9. У больной, очевидно, кровотечение из дуоденальной язвы. Необходимо срочно исследовать гематологические показатели и выполнить гастродуоденоскопию с проведением эндоскопического гемостаза. При отсутствии активного кровотечения проводить гемостатическую и противоязвенную терапию.

10.Соблюдение диеты, эрадикационная терапия, антисекреторные препараты, физиотерапия при неосложненном течении, санаторно-курортное лечение.

1. Диагноз основной: острый геморрагический панкреатит.

Осложнения: ферментативный разлитой перитонит.

Сопутствующий: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст. риск 4.

2. Лабораторные исследования: определить группу крови и резус-фактор, белок плазмы и его фракции, амилазу, липазу, электролиты крови, показатели КОС, ЩФ, холестерин, АЛТ, АСТ, КТФ, мочевину и креатинин, коагулограмму. Инструментальные исследования: обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости, ФГДС с осмотром БДС, КТ поджелудочной железы.

3. Симптомы Воскресенского, Керте, Мейо-Робсона. При деструктивных формах панкреатита. отмечаются цианоз кожи живота (симптом Холстеда), фиолетово-мраморные пятна на коже туловища (симптом Мондора), желтушная окраска и бледность в области пупка (симптом Куллена). Эти симптомы являются следствием поступления в забрюшинную клетчатку и далее под кожу ферментов ПЖ и компонентов кининовой системы.

4. Хирургические заболевания: прободная язва желудка и ДПК, ОКН, острый абдоминальный ишемический синдром, острый холецистит и печеночная колика, острый аппендицит, расслаивающая аневризма брюшной аорты.

Терапевтическая патология: инфаркт миокарда, острый гастрит, нижнедолевая пневмония, пищевая токсикоинфекция.

5. В первые 3-5 суток заболевания (стадия гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока) хирургическое лечение неоправдано. Это обусловлено: 1) расширением возможностей консервативной детоксикации; 2) успехами эндоскопической хирургии, позволяющими осуществить необходимые в раннем периоде мероприятия при минимальной травматизации (удаление токсического выпота, дренирование брюшной полости, декомпрессия желчных путей).

6. Объем операции при ранних вмешательствах:

1) раскрытие парапанкреатической клетчатки или блокада ее;

2) холецистостомия;

3) дренирование сальниковой сумки и брюшной полости.

7. Принципы и компоненты консервативного лечения ОДП: 1) устранение болевого синдрома; 2) обеспечение функционального покоя ПЖ; 3) антиферментная терапия; 4) коррекция водно-солевого баланса и парентеральное питание; 5) дезинтоксикационная терапия; 6) противовоспалительная терапия; 7) коррекция сердечно-сосудистых нарушений.

8. В течении ОДП выделяют по морфологическим признакам следующие фазы: 1) фазу отека и дистрофических изменений (до 1 суток); 2) фазу формирования некроза (до 3-5 суток); 3) фазу расплавления и секвестрации (с 6-7 дня до 2-3 недель); 4) фазу репарации (с 3 недели до 2-3 месяцев). Операция, предпринятая в 3-й фазе, заключается в некр- секвестрэктомии и дренировании сальниковой сумки.

9. Ранние осложнения (системные): шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуха, плеврит и пневмонии, коагулопатии, интоксикационные психозы.

Поздние осложнения (с 10-12 дня): гнойный оментобурсит и парапанкреатит, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта, аррозивные внутрибрюшные кровотечения, кисты поджелудочной железы, пилефлебит, сепсис.

10. Сердечные тропонины I и T и МВ-фракция креатинфосфокиназы (МВ-КФК)

11. Диета: с ограничением соли и животных жиров, аспирин, бета-блокаторы, статины, ингибиторы АПФ.

Дата добавления: 2015-04-24