Эталоны ответов к ситуационной задаче № 28 - 168

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 27 - 169

1. Диагноз основной: Опухоль левой половины ободочной кишки.

Осложнения: Острая обтурационная кишечная непроходимость.

Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения II ФК. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4 (очень высокий).

Варикозное расширение вен н/конечностей.

Хронический пиелонефрит, стадия латентного воспаления.

2. Ирригоскопия, колоноскопия, УЗИ брюшной полости.

3. Изменения ЭКГ свидетельствуют о перегрузке левого желудочка. Вместе с тем, учитывая наличие в анамнезе ИБС нельзя исключить повреждение передне-боковой стенки левого желудочка.

4. С другими видами кишечной непроходимости - спаечной, странгуляционной, с абдоминальным ишемическим синдромом, острым панкреатитом. Кроме того, необходимо исключить острую коронарную патологию: контроль ЭКГ, тропониновый тест, определение уровня КФК-МВ.

5. Необходима экстренная операция. Клинические признаки свидетельствуют о наличии обтурационной (полной) кишечной непроходимости.

6. С учетом выраженной интоксикации, гиповолемии и обезвоживания необходимо провести интенсивную инфузионную терапию в объеме 1,5-2 л (растворы глюкозы, электролитов, коллоидных препаратов). Одновременно - целенаправленную терапию “фоновых” заболеваний, эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, премедикацию.

7. В этой ситуации показана операция Гартмана резекции верхне-ампулярного отдела прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки с выведением проксимального ее конца на переднюю брюшную стенку и ушиванием с погружением в малый таз дистального отдела. Такую операцию можно выполнить при опухолях, расположенных на расстоянии не менее 10 см от края заднего прохода.

8. Постоянная декомпрессия желудка; адекватное обезболивание; инфузионная корригирующая терапия; стимуляция моторной функции кишечника; адекватная терапия ИБС и гипертонической болезни, профилактика сердечно-сосудистых и легочных осложнений; антибактериальная терапия; уход за колостомой.

9. Острый тромбоз глубоких вен голени. Следует проверить симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга. Лечение консервативное: компрессионное бинтование н/конечностей, гепаринотерапия, улучшение реологических свойств крови и др.

1. Диагноз основной: Пептическая язва желудочно-кишечного анастомоза.

Осложнения: Язвенное желудочно-кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия, легкая степень.

Сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения II ФК, постинфарктный кардиосклероз. ХСН II ФК (NYHA).

2. Главная причина возникновения пептической язвы - повышенная кислото- и пепсинопродукция в желудке. Это может быть следствием нескольких причин:

1) недостаточной по объему резекцией желудка;

2) оставлением в культе ДПК участка антрального отдела желудка;

3) наличием эндокринного аденоматоза (аденома паращитовидных желез, синдром Золлингера-Эллисона), нераспознанного до операции.

Кроме того, определенная роль в возникновении язвенного дефекта принадлежит ульцерогенному действию аспирина.

3. О кровопотере легкой степени (дефицит ОЦК - около 10%).

4. Необходимо определить группу крови и резус-фактор больного; исследовать коагулограмму; биохимические показатели крови (белок, билирубин, уровень трансаминаз, амилазы, мочевины, глюкозы), выполнить УЗИ органов брюшной полости, флюорографию, рентгенологическое исследование желудка (эвакуаторной его функции). После стабилизации состояния больного необходимо исследование желудочной секреции. Кроме того, необходимо проведение ЭКГ в динамики для исключения повторного повреждения миокарда, а также исследование тропонина- Т, КФК-МВ, липидного спектра.

5. Лечение вначале консервативное. В последующем решается вопрос о показаниях к операции (в зависимости от результатов медикаментозной терапии).

6. Один из вариантов противоязвенной терапии: диета - стол 1 а; омепразол 20 мг × 2 р. в день; кларитромицин 500 мг × 2 р. В день; амоксициллин 500 мг × 4 р. в день (или 1000 мг 2 раза в день). После 7 дней лечения (“тройной терапии”) продолжать лечение омепразолом 4-5 недель. Контроль эффективности лечения - путем повторной гастроскопии.

7. На догоспитальном этапе пациент получал не вполне адекватную терапию: кроме β-адреноблокаторов и нитратов (по требованию) пациенту необходимо назначить статины в адекватной дозе и ингибиторы АПФ (периндоприл или рамиприл). В отношении антитромбоцитарной терапии целесообразна следующая тактика: после эрадикационной терапии и ликвидации яввенного дефекта возможен прием низких доз кишечнорастворимых форм аспирина (не более 75 мг в сутки) в комбинации с омепразолом.

7. Показания к хирургическому лечению: наличие осложнений, отсутствие эффекта от консервативного лечения. В зависимости от причин, приведших к развитию пептической язвы, применяются: 1) ререзекция желудка; 2) удаление оставленной части антрального отдела; 3) ваготомия под- или наддиафрагмальная; 4) гастрэктомия при синдроме Золлингера-Эллисона; 5) удаление аденомы паращитовидной железы при первичном гиперпаратиреоидизме.

8. Функциональные расстройства: демпинг-синдром; гипогликемический синдром; пострезекционная астения; синдром малого желудка.

Органические заболевания: синдром приводящей петли; хронический панкреатит; рак культи желудка, пептическая язва.

Дата добавления: 2015-04-24