Эталоны ответов к ситуационной задаче № 50 - 96

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ К СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧЕ № 49 - 97

1. Диагноз основной: заворот сигмовидной кишки.

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь IIстадия. Риск 4 (очень высокий). Хронический колостаз.

2. При этой форме острой кишечной непроходимости могут определяться симптомы Склярова, Кивуля, Вильмса и Спассокукоцкого. Специфичными являются симптомы Обуховской больницы и Цеге-Мантейфеля.

Уточнение диагноза производится с помощью рентгенологического исследования (обзорная рентгенография живота, ирригография), колоноскопии, УЗИ брюшной полости.

3. С учетом повышенных цифр глюкозы крови 6,8 ммоль/л (норма до 5,5 ммоль/л), возраста больного, анамнеза заболевания - гипертонической болезни, необходимо исключать у больной манифестацию сахарного диабета (или метаболического синдрома). Для уточнения диагноза - гликозилированный гемоглобин крови, сахарную кривую с нагрузкой (75 мг глюкозы), консультация эндокринолога.

4. С другими видами кишечной непроходимости – спаечной, опухолевой, узлообразованием, с тромбоэмболией брыжеечных сосудов.

5. Заворот сигмовидной кишки – наиболее частая форма странгуляционной кишечной непроходимости. Возникает чаще у пожилых людей, страдающих запорами. Способствующие факторы: застой калового содержимого, метеоризм, гиперперистальтика кишечника, понижение тонуса брюшной стенки. Степень заворота сигмовидной кишки бывает разной: от 90 ⁰ до 720⁰.

В клиническом течении болезни выделяют 3 периода: 1) ранний (до 12 ч),

2) промежуточный (от 12 до 24 ч), поздний (более 24 ч).

6. Необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

7. Обоснованием экстренной операции является наличие несомненных признаков острой странгуляционной кишечной непроходимости.

Варианты оперативного вмешательства: 1) разворот кишки (деторсия) и опорожнение её с помощью трансанально проведенного зонда; 2) резекция сигмовидной кишки с наложением анастомоза «конец в конец» (для предотвращения рецидивов болезни при рубцово измененной и длинной брыжейке кишки); 3) сигмопексия или мезосигмопликация после разворота кишки (для предотвращения рецидивов заворота); 4) резекция сигмовидной кишки с формированием сигмостомы (при некрозе кишки).

1. Диагноз основной: ахалазия пищевода. Эзофагит с эрозиями.

Сопутствующий диагноз: Хронический атрофический гастрит (Гастрит типа А), обострение. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.

2. Тщательный анализ анамнеза и клинического течения заболевания позволяют поставить правильный диагноз. Для уточнения его необходимо полипозиционное рентгенологическое исследование. Основным рентгенологическим признаком ахалазии является сужение терминального отдела пищевода с четкими, ровными, меняющимися при перистальтике контурами, имеющими форму перевернутого пламени свечи. Пищевод над местом сужения расширен в различной степени. Перистальтика пищевода нарушена и носит беспорядочный характер. Методом ранней диагностики ахалазии является эзофаготонокимография – исследование сократительной способности пищевода и внутрипищеводного давления многоканальным зондом с баллончиками или «открытыми» катетерами. Для подтверждения диагноза используют также фармакологические пробы (с нитратами, холинотропными препаратами).

3. Ахалазия кардии – нервно-мышечное заболевание пищевода, при котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок вследствие стойкого нарушения рефлекторного раскрытия кардиального сфинктера во время прохождении я пищи.

Предполагаемые причины заболевания: дегенерация межмышечного ауэрбахова сплетения, конституциональная нейрогенная дискоординация моторики пищевода, рефлекторная дисфункция пищевода, инфекционно-токсическое поражение нервных сплетений пищевода и кардии. Разрешающим фактором является стресс или длительное эмоциональное напряжение.

В течении заболевания выделяют 4 стадии: 1 ст. – начальная – непостоянный функциональный спазм кардии без расширения пищевода; П ст.- стабильный спазм с нерезким расширением пищевода; Ш ст.- рубцовые изменения мышечных слоев кардии с выраженным расширением пищевода; 1У ст.- резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S–образной деформацией пищевода и эзофагитом.

4. Дифференциальную диагностику ахалазии (особенно ее начальной формы) следует проводить с заболеваниями пищевода, протекающими с симптомами дисфагии и регургитации: эзофагоспазмом, пептическим эзофагитом, язвами и стриктурами пищевода, доброкачественными и злокачественными опухолями пищевода.

5. Основным методом лечения ахалазии является кардиодилатация с помощью баллонного пневматического кардиодилататора. Она заключается в насильственном растяжении суженного участка пищевода. В представленном наблюдении также показана кардиодилатация (ее можно проводить в любой стадии заболевания)

6. Хирургическое лечение проводят у 10-15% больных ахалазией: 1) при невозможности выполнения кардиодилатации (особенно у детей); 2) при отсутствии эффекта от повторных курсов кардиодилатации; 3) в Ш и 1У стадиях болезни. Основным методом оперативного лечения ахалазии пищевода является внеслизистая кардиомиотомия (операция Геллера) в сочетании с фундопликацией по Ниссену.

Дата добавления: 2015-04-24