Реинфузия крови, переливание консервированной аутокрови

Разновидностью аутогемотрансфузии является реинфузия крови, которая заключается в переливании больному его крови, излившейся в операционную рану или серозную полость (брюшную, грудную) и находившейся в них не более 12 ч (при большем сроке возрастает риск инфицирования). Наиболее часто метод используется при внематочной беременности, разрыве селезенки, ранениях органов грудной клетки, травматичных операциях.

При травмах печени острая кровопотеря — один из основных факторов, определяющих тяжесть состояния пострадавших. В таких случаях быстрое восстановление объема циркулирующей крови является первоочередной задачей в комплексе лечебных мероприятий. Для полноценной компенсации большой кровопотери инфузии плазмозамещающих растворов недостаточно, необходимо введение и естественных компонентов самой крови. С этой целью обычно используют кровь доноров. Но переливание донорской крови по сути является аллотрансплантацией и сопряжено с опасностью всевозможных трансфузионных осложнений.

Реинфузия, или возврат в кровеносное русло аутокрови, излившейся в серозные полости при повреждениях внутренних органов, имеет ряд бесспорных преимуществ перед гемотрансфузией, а именно:

исключается всякая возможность вливания несовместимой крови;

отпадает необходимость проведения серологических и биологической проб;

не возникает изосенсибилизации к антигенам форменных элементов крови и плазменных белков;

отсутствует риск пирогенных, аллергических и анафилактических реакций на вводимую кровь;

не развивается синдром гомологичной крови (трансплантат против хозяина) при массивных инфузиях крови;

более продолжителен эффект компенсации кровопотери за счет того, что срок жизни собственных эритроцитов дольше, чем донорских;

нет посттрансфузионной иммуносупрессии, возникающей вследствие блокады фагоцитирующих клеток РЭС множеством комплексов антиген—антитело и обломков короткоживущих эритроцитов;

безопасность в отношении болезней, передаваемых с кровью (гепатиты, ВИЧ-инфекция, сифилис, токсоплазмоз и проч.);

наличие крови в объеме, близком к кровопотере;

экономический эффект (исключаются расходы на обследование и вознаграждение доноров, заготовку, хранение, транспортировку крови и проч.).

Особое значение реинфузия крови приобретает в условиях, когда нет необходимого количества соответствующей донорской крови. Потребность в ней очень велика. Так, по данным М.Г. Урмана (1993), тяжесть состояния 77,7% пострадавших с сочетанной травмой живота в первую очередь обусловлена кровотечением. Анализ наших 200 клинических наблюдений изолированных и сочетанных повреждений печени дает представление об объеме кровопотери в таких случаях и частоте применения реинфузии для ее полного или частичного возмещения.

Для сбора крови из брюшной полости предложены различные конструкции отсосов. С их помощью удается наиболее полно собрать излившуюся кровь, в т. ч. из труднодоступных отделов. Общими недостатками аспирационных систем, создающих разрежение, является механическое разрушение части эритроцитов, периодическая обтурация трубок и забивание фильтров сгустками. Самый простой и доступный способ — сбор крови методом вычерпывания. Кровь фильтруют через 8-слойную марлевую салфетку и стабилизируют гепарином из расчета 1000 ед. на 500 мл крови.

Отсасывая или вычерпывая кровь из брюшной полости, отыскивают источник кровотечения и осуществляют временный гемостаз. Затем, завершив сбор крови для реинфузии, производят ревизию брюшной полости. Собранную кровь оценивают по внешнему виду, запаху, наличию посторонних примесей, выпавшего фибрина. Для выявления гемолиза выполняют ориентировочную пробу Гемпеля: пробирку с кровью центрифугируют, розовая окраска плазмы свидетельствуете наличии гемолиза. Тогда содержание свободного гемоглобина уточняют лабораторными способами, чтобы решить вопрос о пригодности крови для реинфузии.

Содержание свободного гемоглобина в циркулирующей крови в норме не превышает 0,04 г/л. Излившаяся в брюшную полость кровь подвергается разрушающему воздействию со стороны серозного покрова, тканевых ферментов на раневых поверхностях, а при повреждениях печени — воздействию желчных ферментов. Гемолиз усугубляется давностью гемо-перитонеума, механической травматизацией эритроцитов при сборе и фильтрации крови.

Из клинической практики известно, что при массивном внутрисосуди-стом гемолизе с повышением уровня свободного гемоглобина в кровеносном русле до 3—4 г/л и более, сочетающемся с гипотонией, сгущением крови, нарушается клубочковая фильтрация. Хотя вопрос о роли гиперге-моглобинемии как таковой в нарушении функции почек остается неизученным, использование частично гемолизированной крови сдерживается определенными опасениями. Некоторые хирурги не рискуют реинфузиро-вать кровь, содержащую более 4 г/л свободного гемоглобина. Мы ограничиваем этот уровень 5 г/л. Сведения, приведенные в таблице 2, характеризуют степень гемолиза крови в брюшной полости, выявленную нами у пострадавших с различными травмами печени.

Во всех случаях, где содержание свободного гемоглобина превысило 5 г/л и от использования аутокрови отказались, повреждения печени не сочетались с нарушением целости полых органов, но с момента травмы до операции прошло более 18 часов. Большинству пострадавших — 56,7% — реинфузия крови производилась в первые 3 часа после травмы, еще 25,6% — не позднее 6 часов. В 10 наблюдениях в послеоперационном периоде была отмечена кратковременная гемоглобинурия, в том числе у двух пациентов (после реинфузии 900—1200 мл крови с содержанием свободного гемоглобина 4 г/л) — транзиторные явления острой почечной недостаточности, хотя последняя объяснялась не столько качеством возвращенной крови, сколько другими причинами.

Находясь в полости брюшины, кровь постепенно разбавляется реактивным серозным выпотом и теряет большую часть тромбоцитов.

Итак, для крови, собранной из брюшной полости во время операций по поводу повреждений печени, как изолированных, так и сочетанных, обычно характерны минимальные морфологические и биохимические изменения. По этим параметрам она является полноценным биологическим субстратом для возмещения кровопотери.

В то же время неспособность реинфузируемой аутокрови к свертыванию (отсутствие или резкое снижение содержания фибриногена, повышение фибринолитической активности крови, снижение числа тромбоцитов) в совокупности с посттравматическими нарушениями белковосинтетиче-ской функции печени дают основание для опасений в отношении угрожающих сдвигов в системе гемостаза, послеоперационных фибринолизных кровотечений вследствие больших по объему реинфузий.

Мы проследили за динамикой показателей свертывающей системы у 76 пострадавших с травмой груди и живота, которым была выполнена реинфузия более 800 мл крови — в среднем 1160 мл на одного больного.

До реинфузий практически по всем показателям у пострадавших отмечается сдвиг в сторону гиперкоагуляции, как правило, коррелирующий со степенью тяжести травмы, то есть, чем она тяжелее, тем выраженнее изменения, выявляемые в свертывающей системе крови. Однако под влиянием реинфузии и лечения через 6—12 часов намечается тенденция к нормализации показателей и сдвиг в сторону гипокоагуляции. При этом наблюдается взаимосвязь гипокоагуляционного состояния с количеством реинфузированной крови. В частности, при реинфузии более 1500 мл крови из брюшной полости отмечается увеличение времени свертывания крови до 15 минут, снижение фибриногена до 1,2 г/л.

После 48 часов, как правило, нам не удавалось выявить каких-либо отклонений в свертывающей системе крови пострадавших. Только у одной из них после реинфузии 3600 мл крови при общей кровопотере свыше 4 л развился тяжелый гипокоагуляционный синдром с летальным исходом в раннем послеоперационном периоде. Чтобы предотвратить подобные осложнения, массивные вливания дефибринированной крови следует дополнять введением препаратов донорской крови, содержащих полноценные факторы свертывания (свежезамороженная плазма, криопреципи-тат), а при кровопотерях свыше 50% О ЦК обязательны переливания донорской эритромассы.

В клинической практике накоплено немало наблюдений реинфузии крови при сочетанных травмах живота с повреждением полых органов. Многие из этих процедур были выполнены по недосмотру, когда повреждения кишок обнаруживались на этапе заключительной санации брюшной полости. Примечательно, что такие несчастья всегда имели благополучный исход без каких-либо гнойно-септических осложнений.

Объясняется это тем, что, во-первых, излившаяся в брюшную полость кровь некоторое время сохраняет бактерицидные и бактериостатические свойства. Во-вторых, микробы и их токсины, попадающие во внутренние среды вместе с реинфузатом, встречают мощное противодействие клеточного и гуморального факторов защиты организма. К тому же кровь в брюшной полости загрязняется, как правило, симбиотической флорой, к агрессии которой организм наиболее устойчив. В-третьих, далеко не во всех случаях ранений полых органов их содержимое попадает в брюшную полость. И, наконец, микробная колонизация проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта очень мала, а то и вовсе отсутствует. Так что при повреждениях желудка, двенадцатиперстной, тощей и начального отдела подвздошной кишок вероятность массивной контаминации крови невелика.

По издавна укоренившимся представлениям, сопутствующие гемопе-ритонеуму повреждения полых органов расцениваются как абсолютное противопоказание к реинфузии. Тем не менее многие хирурги осознанно прибегают к обратному переливанию инфицированной крови в критических ситуациях (массивная кровопотеря, отсутствие донорской крови, продолжающееся кровотечение), где отказ от возврата аутокрови может повлечь гибель больного.

В последние годы был проведен ряд исследований, обосновывающих допустимость реинфузии контаминированной крови. Так, М.Г. Урман (1993) показал, что in vitro бактериостатическая активность человеческой крови в отношении Е. coli сохраняется в течение суток. А экспериментальные животные выживали даже после обратного вливания крови, предварительно инкубированной в смеси с содержимым ободочной кишки в соотношении 10:1, если продолжительность инкубации не превышала 3 часов. По нашим данным, бактериемию после реинфузии загрязненной крови удается выявить в редких случаях и лишь в первые часы после операции Применение антибиотиков в подобных обстоятельствах считается обязательным. Мы с профилактической целью до операции внутривенно вводим 1 г цефалоспоринов III поколения (клафоран, цефобид или др.), а в случаях сочетанных повреждений и реинфузии — еще 1 г по окончании операции.

Таким образом, аутокровь, скапливающаяся в брюшной полости при повреждениях печени и других внутренних органов, представляет собой полноценную инфузионную среду, высокоэффективную в лечении крово-потери. Ее реинфузия позволяет избежать переливания донорской крови и связанных с ним осложнений. Наличие повреждений полых органов не является абсолютным противопоказанием к реинфузии. Безопасные сроки реинфузии с момента травмы должны быть ограничены 15—18 часами при изолированных повреждениях печени и 2—3 часами при сопутствующих повреждениях полых органов желудочнокишечного тракта (без явного подтекания их содержимого в брюшную полость).

Если кровопотеря при абдоминальной травме не превышает 500 мл, острой необходимости в реинфузии, как и в переливании донорской крови, нет. Однако при сочетанных экстраабдоминальных повреждениях, например, при переломах костей таза, где невозможно точно оценить объем внутритканевого кровоизлияния, но оно часто бывает обильным, целесообразно собрать из брюшной полости и вернуть в кровеносное русло даже небольшое количество аутокрови.

При повреждениях полых органов живота с кровопотерей до 800—1000 мл реинфузия не оправдана. В таких случаях для лечения достаточно кровезамещающих растворов и донорской эритроцитарной массы. Решение об обратном переливании инфицированной крови обосновывается необходимостью незамедлительного восстановления биологических свойств циркулирующей крови, утрата которых не может быть быстро компенсирована иным путем. Обычно к этому вынуждает большая кровопотеря и нехватка консервированной крови. Определяя тактику инфу-зионной терапии, нельзя не учитывать научных и практических свидетельств того, что инфузия аутокрови, контактировавшей с поврежденным полым органом и не имеющей макроскопических признаков загрязнения его содержимым, в первые 2—3 часа с момента травмы представляет для человека меньшую опасность, чем массивные переливания донорской крови.

Аутогемотрансфузия

Переливание донорской крови по вполне понятным причинам всегда сопряжено с известной долей риска. Это заставляет пересматривать традиционные подходы к гемотрансфузионной терапии. Использование метода аутогемотрансфузии позволяет свести к минимуму риск переливания крови. Кроме этого ряд авторов отмечает положительное влияние на организм пациента эксфузии крови за несколько дней до предстоящего хирургического вмешательства.

Когда метод аутогемотрансфузии только начинал использоваться в практике, эксфузии крови производились в объеме 200 мл за 8-10 дней до операции, со временем объем однократно изъятой крови увеличился до 400 мл. Такая кровопотеря сопровождается лишь незначительными изменениями показателей крови и функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистной системы, не требующими специальной коррекции.

Планирование заготовки крови (или ЭМ) и плазмы необходимо во всех случаях, когда прогнозируемая кровопотеря во время операции превышает 10% ОЦК. Это особенно актуально в отношении больных, имеющих редкую группу крови или отягощенный трансфузионный анамнез (Аграненко В.А., 1997).

Показанием к аутогемотрансфузии является возмещение операционной кровопотери.

Аутогемотрансфузия — переливание больному собственной крови, взятой у него заблаговременно до операции, непосред­ственно перед или во время операции. Целью аутогемотрансфузии является возмещение потери крови во время операции соб­ственной кровью больного, лишенной отрицательных свойств до­норской крови. Аутогемотрансфузия исключает возможные ослож­нения при переливании донорской крови: иммунизацию реципиен­та, развитие синдрома гомологичной крови, а кроме того, позво­ляет преодолеть трудности подбора индивидуального донора для больных с наличием антител к антигенам эритроцитов, не входя­щих в систему АВО и резус Показания к аутогемотрансфузии следующие: редкая группа крови больного, невозможность подбора донора, риск развития

тяжелых посттрансфузионных осложнений, операции, сопровож-­

дающиеся большой кровопотерей. Противопоказаниями к аутоге-

мотрансфузии служат воспалительные заболевания, тяжелые за­-

болевания печени и почек в стадии кахексии, поздние стадии

злокачественных заболеваний.

Дата добавления: 2015-04-24