Оказание первой медицинской помощи пострадавшему при ранении

Классические типы заживления ран (заживление первичным натяжением, вторичным натяжением, под струпом). Особенности заживления ран вторичным натяжением.

Фазы раневого процесса (воспаления, регенерации, образования и реорганизации рубца), их характеристика.

Классификация ран по степени инфицированности, их различия (асептические, свежеинфицированные, гнойные).

Классификация ран (по происхождению, от характера повреждения тканей, по отношению раневого канала к полостям тела, степени инфицированности).

РАНЫ, РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ.

По причине: операционные и случайные

По характеру повреждения:

резаные (vulnus incisium)

колотые (vulnus punctum)

рубленные (vulnus caesum)

ушибленные (vulnus contusum)

размозженные (vulnus cjnqvassatum)

рваная (zaceratum)

укушенная (vulnus morsum)

огнестрельные (vulnussclopetarium)

отравленные (vulnusverenatum)

смешанная (vulnus mixtum)

По наличию микробов: асептические (операционные), инфицированные, гнойные.

По отношению к полостям: проникающие, непроникающие.

Сочетанные (повреждено 2-3 органов, 2 полостей и орган), торакоабдоминальные.

По характеру раневого канала: сквозные, слепые, касательные.

Комбинированные ранения: рана + t°, химические или радиоактивные вещества.

По повреждающему фактору: низкоскоростные огнестрельные ранения (600 м/с), высоко-скоростные (900 м/с), дробовые ранения.

По условиям возникновения раны делятся на 4 группы:

1. Хирургические (операционные) раны – наносимые при соблюдении правил асептики и анти-септики, с учетом анатомо-физиологических особенностей, особенностей разъединяемых тканей, с использованием методов обезболивания.

2. Случайные раны, наносимые в различных условиях бытовой, производственной обстановки, уличная травма.

3. Раны, нанесенные в боевой обстановке. Во-первых, они отличаются от всех ран рядом харак-терных особенностей, во-вторых, они часто носят массовый характер.

4. Умышленные раны – нанесенные с суицидальной целью или членовредительства.

Классификация ран в зависимости от инфицирования.

1. Асептические раны.

2. Контаминированные или микробно-загрязненные раны.

- первично контаминированные;

- вторично контаминированные.

3. Инфицированная рана.

Асептическая рана – это понятие не столько микробиологическое, сколько клиническое. Оно обозначает, что в данных условиях опасность развития хирургической инфекции минимальна.

К асептическим ранам относятся операционные раны не связанные со вскрытием гнойников. В этих ранах микрофлора либо отсутствует, либо высеваются непатогенные микроорганизмы в не-большом количестве (менее 1х102 микробных тел на 1 грамм ткани). Кроме того, в разряд асептиче-ских ран могут переходить случайные резаные раны мягких тканей вследствие «очищения» их от микробов, истекающей из раны кровью.

Микробно-загрязненная или контаминированная рана – это состояние, когда в рану попали микроорганизмы, но общие и локальные механизмы защиты способны сдерживать их на стадии инкубационного процесса и в ране никаких клинических признаков инфекционного процесса нет. Принято различать первичное и вторичное микробное загрязнение раны. Первичное загрязнение наступает в момент нанесения повреждения и характерно для травматических и огнестрельных ран. Вторичное загрязнение раны, как правило, связано с нарушением правил асептики во время перевя-зок и часто является проявлением внутрибольничной инфекции.

Вместе с тем, присутствие микробов в ране (патогенных) в количестве до 1х104 г/ткани еще не делает развитие инфекционного процесса или нагноения раны обязательным. Все случайные, умышленные раны и раны, полученные в боевой обстановке являются микробнозагрязненными.

Инфицированная рана – это рана, в которой происходит развитие инфекционного процесса, обусловленного нарушением равновесия между микробами, попавшими в рану и защитными сила-ми организма, что проявляется клиническими симптомами воспаления. При этом микробы начина-ют размножаться в глубь жизнеспособных тканей, в лимфатические и кровеносные пути.

В экспериментальных и клинических условиях было установлено, что для развития инфекци-онного процесса в ране необходимо, чтобы общее количество микробов в 1 гр ткани превысило некий «критический уровень», который составил от 100.000 – 1.000.000 бактерий в 1 грамме ткани.

По механизму нанесения повреждения и характеру ранящего предмета выделяют раны:

1. Резаные.

2. Колотые.

3. Рубленые.

4. Ушибленные.

5. Рваные.

6. Раздавленные.

7. Скальпированные.

8. Размозженные.

9. Укушенные.

10. Огнестрельные.

Резаная рана – наносится острым предметом, характеризуется ровными краями, минимальным объемом поврежденных тканей, незначительным воспалением в краях раны, и невыраженными расстройствами трофики. При этом длина раны преобладает над ее глубиной.

Колотая рана отличается от резаной значительным преобладанием глубины над длиной, т.е. глубоким, узким раневым каналом, который нередко может проникать в различные полости организма и повреждать жизненно важные органы. Это обуславливает высокую опасность таких ран.

Рубленая рана возникает от удара тяжелым острым предметом, имеет большую глубину и большие размеры, чем раны резаные.

Ушибленная рана возникает от удара тупым предметом или при ударе о тупой предмет. При-водит к небольшим нарушениям целостности покровных тканей, но вызывает значительные расстройства трофики в краях поврежденных тканей в результате их ушиба, что приводит к их некрозу.

Рваная рана сопровождается разрывами кожи и подлежащих тканей, в том числе сосудов и нервов, что обуславливает обширные регионарные расстройства кровотока и иннервации.

Раздавленная рана – небольшие по площади дефекты кожи, образующиеся вследствие длительного действия тяжелого предмета. При этом все подлежащие ткани в зоне действия сдавливающего агента подвергаются разрушению.

Скальпированная рана характеризуется полной или частичной отслойкой кожи от подлежащих тканей. Такие раны возникают при попадании конечностей во вращающиеся механизмы машин, под колеса транспорта. Эти раны обычно сильно загрязнены.

Размозженные раны возникают под действием большой силы, вызывающей разрыв и размозжение тканей, при которых создаются условия для накопления и всасывания огромного количества токсинов в организм человека, что обусловливает тяжелый эндотоксикоз.

Укушенная рана образуется вследствие укуса животными или человеком, отличается обильным микробным загрязнением. Нередко через раневой дефект заносится яд и вирус бешенства, и другие опасные ингредиенты, в том числе и анаэробы.

Огнестрельная рана возникает в результате воздействия огнестрельных ранений пулями, осколками снарядов и др. предметами, имеющими высокую кинетическую энергию ранящего снаряда, что обуславливает сложную форму раневого канала, обширность зоны поражения, высокую степень микробного загрязнения.

Огнестрельная рана имеет три зоны повреждения:

1. Зона раневого канала в центре.

2. Зона ушиба тканей и первичного некроза по краям раневого канала.

3. Зона молекулярного сотрясения или вероятного вторичного некроза (вокруг зоны ушиба тканей).

Основной отличительной особенностью их является различный объем разрушения тканевых элементов в момент ранения, расстройство крово- и лимфооттока и иннервации в области краев раны.

Фаза – воспаления (1 – 5 дней) – гидратации

Период сосудистых изменений: спазм (10-15‘), стойкий парез (> проницаемости сосудистой стенки, замедление кровотока, сгущение крови, тромбирование капилляров, снижение перфузии тканей, гипоксия, протеолиз), экссудация плазмы, миграция лейкоцитов в область раны. Отек и лейкоцитная инфильтрация.

Период очищения раны от некротических тканей: нейтрофильные лейкоциты – фагацитируют микробы, макрофаги выделяют протеолитические ферменты и фагацитируют продукты бактериального распада – лимфоциты осуществляют иммунитет.

Фаза – регенерации (6 – 14 дней)

В ране происходит два основных процесса:

Коллагенизация раны (фибробласты)

Интенсивный рост кровяных и лимфатических сосудов

Коллагенизация раны: миграция фибробластов (клетка соединительной ткани, способные синтезировать коллагеновые и эластические волокна), образуется «первичная фибриновая спайка»

Одновременно происходит реканализация и рост сосудов

Эпителизация раны

Фаза – образования и реорганизация рубца, эпителизация (15-20 дней – до 6 мес.).

Путем:

построения сети из эластичных волокон.

появления поперечных связей между пучками коллагена, что приводит к ретракции (стягиванию) раны и уменьшению её на 30%.

Первич.натяжение:

Условия для заживления:

Отсутствие в ране инфекции.

Плотное соприкосновение краев раны.

Отсутствие гематом, инородных тел в ране и некротических тел.

Удовлетворительное состояние больного.

Вторичное натяжение

Вторичное натяжение представляет собой заживление раны путем выполнения раневого дефекта грануляционной тканью, в связи с чем процесс именуют также «заживлением посредством гранулирования» (sanatio per granulationem).

Заживление вторичным натяжением происходит, если ткани, составляющие стенки раны, нежизнеспособны (большая зона повреждения) или при наличии большого зияющего раневого дефекта. Кроме того, при любом состоянии тканей и любой степени зияния рана заживает вторичным натяжением, если в нее внесены вещества, резко усиливающие раздражение рецепторного аппарата и патогенную импульсацию из раны, а тем более непосредственно вызывающие гибель клеток и тканей в ране. Агентами- такого рода могут быть многие вещества, химически активные или радиоактивные, но особенно часто — продукты жизнедеятельности патогенных микробов, возбудителей раневой инфекции.

Основной особенностью вторичного натяжения является развитие в ране грануляционной ткани. Представляя собой вновь образующуюся молодую соединительную ткань, грануляционная ткань отличается от таковой, которая развивается в ране, заживающей первичным натяжением, следующими признаками (И. К. Есипова, 1964).

1. Грануляции развиваются в условиях открытого дефекта; молодая соединительная ткань при первичном натяжении развивается под струпом и в условиях зашитой раны.

2. Грануляции образуют защитный слой в ране и поддерживают нагноение, а в некоторых условиях способствуют всасыванию гноя; все это не свойственно молодой соединительной ткани при первичном натяжении.

3. Фибриллогенез в обоих процессах совершается при обязательном участии фибробластов, однако при первичном натяжении зона влияния фибробластов обширнее вследствие более благоприятных условий.

4. Различаются и механизмы развития сосудов: при первичном натяжении отмечается аутохтонный механизм — эндотелизация каналов и щелей в сгущающемся фибрине; главным компонентом развития грануляционной ткани является почкование кровеносных капилляров.

Заживление ран при нагноении

1 Фаза –воспаление:

Явления воспаления выражены больше

Очищение раны протекает длительнее

Инвазия микробов, токсинов (интоксикация)

Образуется лейкоцитарный вал

Демаркация, лизис, секвестрация

Образуется раневая полость

2 Фаза – регенерации (грануляции)

Образование грануляции (особый вид соединительной ткани, образуется только при заживлении ран вторичным натяжением

Грануляции образуются при диастазе тканей > 1 см

3 Фаза – образование рубца, эпителизация.

Заживление раны под струпом происходит при небольших повреж­дениях типа поверхностных ссадин кожи, повреждений эпидермиса, потертостей, ожогов и пр. Процесс заживления начинается со свертывания на поверхности по­вреждения излившейся крови, лимфы и тканевой жидкости, которые подсыхают с образованием струпа.

Струп выполняет защитную функцию, является своеобразной «био­логической повязкой». Под струпом происходит быстрая регенерация эпидермиса, и струп отторгается. Весь процесс занимает обычно 3-7 дней. В заживлении под струпом в основном проявляются биологические осо­бенности эпителия — его способность выстилать живую ткань, ограни­чивая ее от внешней среды.

Струп не следует удалять, если отсутствуют явления воспаления. Если воспаление развивается и под струпом скапливается гнойный экссудат — показана хирургическая обработка раны с удалением струпа.

Заживление под струпом представляет собой особый вид заживления поверхностных ран.

139. Характеристика «здоровых» и «патологических грануляций».

Здоровые грануляции:

ярко-красные или розовые

зернистые, сочные

плотные, устойчивые к травме

Патологические грануляции:

серые, тусклые, бледные

рыхлые, водянистые

легко кровоточат при дотрагивании

Схема заживления ран универсальна для всех ран. Различие – в количественной характеристике.

Если рана покрыта здоровыми грануляциями, то можно наложить вторичные ранние (через 8 – 15 дней) или поздние (через 2 и более недель) швы, при плоскостных обширных ранах – проводят кожную пластику.

На догоспитальном этапе:

остановка кровотечения,

обезболивание,

обработка раны (3 % р-р йода, йодонат),

удаление крупных инородных тел,

наложение асептической повязки,

транспортная иммобилизация,

выпавшие органы (кишечник, сальник) не вправлять,

репозицию отломков не производить,

при открытом пневмоторораксе наложить окклюзионную повязку.

Признаки проникающего ранения груди

Одышка, подкожная эмфизема

Кашель, кровохарканье (при повреждении легкого) может не быть при повреждении субсегменных бронхов

Перкуссия – тимпанит, аускультация – отсутствие дыхания

R-скопия: пневмоторакс, гемоторакс, гемопневмоторакс

Дата добавления: 2015-04-24