IV. Глотка. Стравохід 3 страница

Під час комплексного консервативного лікування широко застосовують фізіотерапевтичні методи: тубус-кварц, УВЧ, ультразвук, низькоенергетичний лазер тощо. З метою дії на регіонарні лімфовузли та на ушкоджені вегетативні ганглії шиї призначають електрофорез калію йодиду, 2% розчину новокаїну, димедролу у вигляді коміра тощо. З цією метою призначають грязьові аплікації у вигляді коміра. Курси консервативної терапії проводять двічі на рік, доцільно навесні та восени. Ефективність комплексної консервативної терапії досягає 71-85%.

1. Хірургічне лікування хронічного тонзиліту.

Тривалий час головним методом хірургічного лікування хронічного тонзиліту була тонзилектомія. Після того як було доведено важливу роль мигдаликів у формуванні місцевого та системного імунітету, більшість оториноларингологів вважає, що тонзилектомію слід проводити тільки за чіткими показаннями, в тому разі, коли є важкі тонзилогенні ускладнення, і ліквідувати хронічний запальний процес у мигдаликах консервативними чи органозберігаючими хірургічними методами не вдасться.

До хірургічних методів належать також органозберігаючі операції, такі, як гальванокаустика, діатермокоагуляція, вишкрібання крипт та кріохірургічне лікування. Ця операція отримала назву кріотонзилотомії, тобто при цьому за допомогою глибокого холоду видаляється частина піднебінного мигдалика. Механізм лікувальної дії даного методу такий:

1) Після кріодеструкції відторгується поверхнева частина мигдалика зі звуженими вічками крипт, що поліпшує їх дренажну функцію

2) При кріотонзилотомії відбувається загибель дегенеративно змінених нервових волокон із наступним проростанням нових здорових аксонів. Це приводить до нормалізації трофіки частини піднебінних мигдаликів, що залишились, та зникнення патологічної імпульсації з неї

3) Всмоктування продуктів розпаду клітин у зоні некрозу і зоні дистрофічних змін, які супроводжуються вираженим стимулювальним ефектом

4) Кріодія на піднебінні мигдалики знижує сенсибілізацію організму до бактеріальних і тканинних антигенів

5) Не можна виключити і можливість аутовакцинації внаслідок дії низьких температур на мікрофлору крипт піднебінних мигдаликів

Після кріотонзилотомії більшість пацієнтів не хворіють на ангіну, зменшується число гострих запальних процесів верхніх дихальних шляхів, зникають ознаки інтоксикації, мигдалики зменшуються в розмірах і відсутні об'єктивні ознаки хронічного тонзиліту. Значно підвищується ефективність кріохірургічного лікування, якщо до кріотонзилотомії здійснити вплив на мигдалики терапевтичною дозою ультразвуку.

Кріохірургічне лікування показане хворим із декомпенсованою формою хронічного тонзиліту, замість консервативних методів або в разі їх неефективності. За умови важких форм декомпенсованого хронічного тонзиліту показана тонзилектомія.

1. Юнацька ангіофіброма носоглотки.

Ця пухлина буває тільки в хлопців у віці 10-20 років. Після 25-річного віку відбувається зворотний розвиток пухлини. Ангіофіброма частіше росте з тіла клиноподібної кістки та ділянок задніх решітчастих клітин. Це сфеноетмоїдальний тип пухлини, що характеризується тенденцією до проростання в носову порожнину, верхньощелепну пазуху, решітчастий лабіринт, орбіту, клиноподібну пазуху. Нерідко пухлина може виходити з купола носової частини горла та основної частини потиличної кістки – базосфеноїдальний тип фіброми; при цьому спостерігається тенденція до проростання пухлини у порожнину черепа. Якщо пухлина бере початок у ділянці кри-лопіднебінноїямки, може виникати її вростання в ретромаксилярний простір та носову порожнину.

Ангіофіброма носової частини горла являє собою утворення круглої форми з гладенькою поверхнею або крупновузлуватою поверхнею, щільною, іноді майже консистенції хряща, яскраво-червоного забарвлення з переважанням судинних елементів над фіброзними або з блідо-рожевим забарвленням у разі зворотного їх співвідношення.

На ранніх стадіях розвитку ангіофіброми носової частини горла клінічні прояви її нерізко виражені: помірне утруднення носового дихання, дряпання в горлі, катаральні явища. З ростом пухлини дихання через одну половину носа повністю припиняється та утруднюється через другу, з'являється закрита гугнявість, змінюється голос, обличчя набуває аденоїдного вигляду. У разі проростання пухлини в основну кістку виникають значний головний біль, запаморочення, блювання. Залежно від локалізації та спрямування росту пухлини може виникнути екзофтальм, зниження зору, диплопія, глухота тощо. Найпоширенішим та важким симптомом ангіофіброми носової частини горла є сильні спонтанні носові кровотечі, що періодично виникають і призводять до розвитку анемії.

Діагностика ангіофіброми носової частини горла, як правило, не складна і грунтується на даних ендоскопічного, рентгенологічного, а в ряді випадків ангіографічного досліджень. Пухлина заповнює носову частину горла і може звисати в її ротову частину. Під час пальпації вона дуже кровоточить.

Диференціальна діагностика проводиться з хоанальним поліпом, аденоїдами, папіломою, саркомою, раком, аденомою.

Лікування тільки хірургічне та максимально радикальне.

1. Злоякісні пухлини глотки.

До злоякісних новоутворень горла належать рак, лімфоепітеліома, цитобластома, ретикулосаркома, саркома та змішані пухлини.

Лімфоепітеліома, цитобластома та ретикулосаркома складають окрему групу пухлин, які ростуть із лімфаденоїдної тканини. Ці пухлини є високозлоякісними та низькодиференційованими, у зв'язку з цим надзвичайно чутливими до променевої терапії. З іншого боку, хірургічне втручання з приводу цих пухлин нерідко викликає генералізацію процесу. Пухлини цієї групи ростуть із мигдаликів або з будь-якої ділянки горла, де є лімфаденоїдна тканина.

Клініка. Рання симптоматика злоякісних пухлин горла є бідною та малохарактерною. Можуть з'являтися відчуття незручності або стороннього тіла в горлі, незвичного смаку, розпирання, дряпання тощо.

У пізніших стадіях хворі скаржаться на порушення носового дихання і закладання вуха за умови локалізації пухлини в носовій частині горла, відчуття стороннього тіла, які перешкоджають ковтати їжу, а потім слину за наявності пухлини в ротовій частині горла, порушення прохідності спочатку густої, а потім рідкої їжі, порушення дихання, якщо пухлина локалізується в гортанній частині горла.

Із носової частини горла пухлина швидко дає регіонарні метастази, проростає в порожнину черепа через рваний отвір, що супроводжується виникненням болю в щелепах, зубах та вусі на тому ж боці, явищами паралічу черепних нервів. За умови розпаду пухлини цієї локалізації виникають сильні носові кровотечі.

Діагноз пухлини носової частини горла встановлюється на основі симптомів, даних ендоскопічного, пальпаторного та рентгенологічного досліджень. Обов'язково слід проводити цитологічні та гістологічні дослідження.

Хірургічне лікування злоякісних пухлин носової частини горла часто є неможливим. Ефективність променевої та хіміотерапії залежить від чутливості до них пухлин.

За умови раку та лімфоепітеліоми ротової частини горла найчастіше зустрічається інфільтративно-виразкова форма росту новоутворення. Одним із перших симптомів новоутворення цієї форми є дисфагія – відчуття незручності та болю під час ковтання. Саркома, як правило, характеризується екзофітним ростом, спричиняючи на ранніх стадіях розвитку відчуття стороннього тіла в горлі. З ростом пухлини, що стала виразковою, настає порушення акту ковтання, змінюється тембр голосу, з'являється біль, що іррадіює у вухо. Пухлина кореня язика викликає почуття незручності та біль під час ковтання. У разі поширення пухлини на ямки надгортанника можливе захлинання. Розпад пухлини супроводжується гнильним запахом із рота, рясною салівацією з домішками гною та крові в слині. Метастазування новоутворень середнього відділу горла настає рано, нерідко двобічне. Особливо рано виникають регіонарні метастази. При лімфоепітеліомі регіонарні метастази розміщуються дещо нижче від соскоподібного відростка, в защелепній та бічних шийних ділянках.

Розпізнавання злоякісних пухлин ротової частини горла базується на клінічних та гістологічних даних і не викликає утруднень. Диференціювати їх необхідно з доброякісними пухлинами, запальними захворюваннями горла, ангінами при захворюваннях кровотворних органів, ангіною Сімановського-Венсана-Плаута.

Лікування в ранній період можливе комбіноване – хірургічне та променеве, у пізніх стадіях – тільки променеве та хіміотерапевтичне.

Гортанна частина горла порівняно з його верхніми відділами уражується головним чином плоскоклітинним раком. Основним симптомом злоякісних пухлин цієї локалізації є дисфагія, що виражається утрудненим ковтанням та больовими відчуттями. У разі локалізації пухлини на медіальній стінці грушоподібного закутка в процес рано втягується одна із стінок гортані, що приводить до порушення її рухливості. Це проявляється захлинанням та стійкою прогресуючою охриплістю. Ураження задньої стінки горла, як правило, рано стає виразковим, що супроводжується рясними слизо-гнійними виділеннями з домішками крові та смердючим запахом, а також значною салівацією. Для злоякісних новоутворень позаду перснеподібної ділянки характерне раннє їх проростання в один або обидва черпакуваті хрящі, що спричиняє їх нерухомість. У разі раку гортанної частини горла нерідко виникають регіонарні метастази в глибокі яремні, шийні та паратрахеальні лімфовузли.

У діагностиці пухлин гортанної частини горла, крім клінічних та інструментальних методів, дуже цінним є рентгенологічне дослідження, яке допомагає не тільки встановити наявність пухлин, але й визначити їх межі та взаємозв'язок із сусідніми органами і тканинами.

У лікуванні пухлин гортанної частини горла перевагу надають комбінованій терапії, під час якої на 1-ше місце виступає оперативне видалення пухлини з наступним опроміненням шляхів лімфовідтоку.

1. Анатомія стравоходу.

Горло з'єднується зі шлунком за допомогою стравоходу, який являє собою м'язовий канал завдовжки близько 25см у дорослої людини. Стравохід починається на рівні нижнього краю VI шийного хребця і закінчується на рівні XI грудного хребця, де він переходить у шлунок. Виділяють З відділи стравоходу: шийний (5-6см), грудний (7-19см), черевний (1-3см).

У стравоході розрізняють 3 звуження: 1-ше – на початку стравоходу (на рівні VII шийного хребця) – називається ротом стравоходу; 2-ге – бронхіальне (IV грудний хребець) – на рівні біфуркації трахеї; 3-тє – діафрагмальне (X грудний хребець) – у стравохідному отворі діафрагми. Шийний та черевний відділи стравоходу перебувають у спалому стані, а грудний відділ у зв'язку з негативним тиском у грудній порожнині – у відкритому.

У шийному та на початку грудного відділів стравохід міститься спереду хребта і позаду трахеї, нижче він розмішується позаду лівого головного бронха та серця, які розміщені дещо лівіше. Аорта спочатку проходить ліворуч від стравоходу, а в ділянці діафрагми – позаду нього.

Розрізняють 4 шари стінки стравоходу: адвентицію, м'язову оболонку, підслизовий шар та слизову оболонку. Слизова оболонка вкрита багатошаровим плоским епітелієм, який лежить на тонкій фібрилярній тканині, що відділяється шаром м'язової тканини від підслизового шару. У слизовій оболонці розсіяно багато слизових залоз.

Підслизовий шар відділяє слизову оболонку від м'язової. Він складається з рихлої сполучної тканини, яка пронизана великою кількістю судин та нервів; у ньому багато дрібних залоз.

М'язова оболонка складається з розміщеного зовні шару поздовжніх м'язових волокон та циркулярних волокон, які містяться з внутрішнього боку шару. М'язова оболонка верхньої третини стравоходу складається з посмугованої м'язової тканини, а нижня – з гладеньких м'язів. Середня третина містить змішані м'язи.

Зовнішня сполучна оболонка (tunica adventitia) стравоходу складається з переплетених жмутків колагенових та еластичних волокон і клітинних елементів.

Кровопостачання. У шийному відділі кровопостачання відбувається від нижньої щитоподібної артерії стравохідними артеріями. У грудному відділі гілки артерій стравоходу можуть відходити від бронхіальних артерій або від грудної аорти. Черевний відділ стравоходу кровопостачається з системи лівої шлуночкової артерії та гілок лівої нижньої діафрагмальної артерії. Із венозних сплетень стравоходу відтік крові в шийному відділі здійснюється в нижню щитоподібну та бронхіальні вени, в грудному відділі – в непарну та напівнепарну вени, в черевному відділі – в систему ворітної вени.

Іннервація стравоходу здійснюється гілками блукаючих та зворотних нервів.

1. Сторонні тіла стравоходу.

Хворі зі стороннім тілом стравоходу потребують невідкладної допомоги. Несвоєчасні діагностика та видалення сторонніх тіл стравоходу нерідко призводять до розвитку важких, а іноді небезпечних для життя захворювань: езофагіту, періезофагіту, перфорації стравоходу, медіастиніту.

Сторонні тіла потрапляють у стравохід найчастіше випадково під час їди.

Причинами потрапляння сторонніх тіл до стравоходу є зубощелепна патологія, ковтання недостатньо пережованої їжі, зниження рефлексів слизової оболонки горла під час алкогольного сп'яніння, неохайність під час їди, шкідлива звичка тримати в роті різні предмети, патологічні зміни стінки стравоходу.

Клініка. Хворі скаржаться на біль у нижньому відділі горла або в стравоході як під час ковтання, так і в стані спокою, утруднення ковтання, збільшення салівації, утруднене проходження їжі або повна його зупинка. Повне непроходження спостерігається внаслідок харчових завалів, в основному в разі рубцевих звужень стравоходу.

Важливим є анамнез захворювання. Але не завжди анамнез може вирішити питання встановлення діагнозу.

Загальний стан хворого в разі неускладненого стороннього тіла в стравоході, як правило, не порушений.

Обстеження хворого починається із зовнішнього огляду та пальпації шиї. Пальпація шиї в разі неускладненого стороннього тіла може нічого не дати. За наявності ускладнень виявляються болючі місця, біль за ходом трахеостравохідної борозни, наявність інфільтрату, підшкірна емфізема.

Потім обов'язково проводять фарингоскопію та дзеркальну ларингоскопію, оскільки стороннє тіло може виявитись у піднебінному мигдалику, корені язика або в грушоподібному закутку. Стороннє тіло цих локалізацій може симулювати стороннє тіло стравоходу. У 1/3 хворих визначається симптом Джексона – скупчення слини в грушоподібних закутках або в одному грушоподібному закутку з боку наявного стороннього тіла.

Після цього проводять бічну безконтрастну рентгенографію шийного відділу стравоходу. На цих рентгенограмах вдається побачити як сторонні тіла шийного відділу стравоходу, так і розширення параезофагальної клітковини, наявність повітря в м'яких тканинах шиї. Розширення позаду трахеальної тіні вказує на періезофагіт, що розвинувся. Газові пухирці свідчать про анаеробний характер інфекції. За наявності тіні, підозрілої на стороннє тіло, що міститься в межах хрящового скелета гортані, слід виключити наявність скостеніння задніх країв пластинок щитоподібного або пластинки перснеподібного хрящів. За наявності травматичних ушкоджень або запальних змін у стравоході на рентгенограмах можна спостерігати симптом «повітряної стрілки» з вістрям, спрямованим догори. Цей симптом виникає внаслідок затримки газу, що виходить зі шлунка, нижче від локального набряку травмованої слизової оболонки.

Виявлення на оглядовій рентгенограмі грудної клітки затемнення та розширення середостіння свідчить про медіастиніт, що розвинувся.

Якщо безконтрастне рентгенографічне дослідження шийного відділу стравоходу виявляється малоінформативним, проводять контрастну рентгеноскопію та рентгенографію стравоходу. Якщо є підозра на перфорацію стравоходу, не рекомендується використовувати барію сульфат, тому що це може спричинити додаткове інфікування середостіння та утворення стійкого депо барію. Тут доцільно використати йодоліпол або 50% розчин сергозину.

Основним методом прямого дослідження стравоходу, під час якого видаляється стороннє тіло, є езофагоскопія. Для цього використовують езофагоскопи з жорсткими трубками. Езофагоскопію проводять як під місцевим, так і під загальним знеболенням.

У разі сумнівного діагнозу стороннього тіла стравоходу слід використати фіброезофагоскопію, за якої, крім уточнення діагнозу, можливе також видалення невеликих сторонніх тіл.

Після езофагоскопії, що не мала ускладнень, хворому рекомендують дієту. За необхідності призначають протизапальне лікування. За наявності значної травми стінки стравоходу стороннім тілом або трубкою езофагоскопа призначається голодування та парентеральне харчування упродовж 1-3 днів, а також курс протизапальної терапії.

1. Ускладнення сторонніх тіл стравоходу.

Сторонні тіла стравоходу можуть супроводжуватися такими ускладненнями: езофагітом, параезофагітом, перфорацією стравоходу, медіастинітом. Інколи можливе таке ускладнення, як кровотеча з великих кровоносних судин, яка є наслідком переходу запального процесу на судинну стінку, рідше – безпосереднього пошкодження кровоносних судин стороннім тілом.

Перфорація стравоходу можлива безпосередньо стороннім тілом або інструментами. Перфорація, що виникла раптово, важча, ніж відносно повільна перфорація стінки стравоходу, коли створюється тканинний обмежений бар'єр, який перешкоджає поширенню інфекції. У разі перфорації, що розвивається раптово, в запальний процес швидко втягується клітковина середостіння.

Перфорація, що швидко розвивається, характеризується виникненням дуже сильного болю в ділянці шиї та за грудиною, утворенням підшкірної емфіземи в ділянці шиї та надключичних ділянках, підвищенням температури тіла, утрудненням ковтання та збільшенням салівації, наростанням лейкоцитозу та збільшенням ШОЕ, рентгенологічним розширенням позаду трахеального простору з наявністю повітря в пристравохідній клітковині та середостінні.

За умови невеликих перфорацій у шийному відділі стравоходу та відсутності симптомів медіастиніту від термінового хірургічного втручання можна утриматися. Призначають протизапальне лікування та парентеральне харчування, голодування протягом 2-3 днів. Очікувальна тактика може тривати від 3 до 5 днів. У разі наростання симптомів показана операція – шийна медіастинотомія: оголення стравоходу та дренування пристравохідної клітковини.

За наявності перфорації нижніх відділів стравоходу хворих необхідно направляти в хірургічне відділення, де їм проводять передню чи задню медіастинотомію. У такому разі відкладати операцію не можна.

1. Опіки стравоходу.

Найчастіше трапляються хімічні опіки стравоходу їдкими речовинами – кислотами та лугами, останніми роками частіше опіки стравоходу спричиняються оцтовою есенцією, дещо рідше – сильними кислотами: сірчаною, хлористоводневою, азотною, карболовою тощо. Опіки лугами можуть бути спричинені їдким натром, їдким калі та нашатирним спиртом. Значно рідше спостерігаються термічні опіки, коли в стравохід потрапляють гарячі рідини або полум'я вогню.

Кислоти, що діють на білки тканин, перетворюють їх у нерозчинні кислотні альбумінати. Виникає коагуляційний некроз. Унаслідок дії лугів клітинний білок розбухає з наступним розріджуванням і утворює розчинні у воді лужні альбумінати. Луги утворюють колікваційний некроз.

Їдка речовина двічі діє на стінку стравоходу. Перший раз під час ковтання, повторно в разі блювання. Унаслідок дії їдких речовин спостерігають важкі патологоанатомічні зміни, що діляться на 4 стадії. Перша – стадія некрозу, що триває протягом 1-2 тиж. Після відторгнення некротичних мас починається II стадія – виразок та грануляцій, тривалість якої декілька тижнів. Виразки вкриваються соковитими грануляціями. Вони ущільнюються, новоутворена рихла сполучна тканина зморщується, стає рубцюватою, стягує стінки стравоходу, зменшує його просвіт. Поступово розвивається III стадія – рубцювання. Четверта стадія – утворення стенозу стравоходу. Звуження можуть бути поперечні або трубчасті. Перші з них займають по довжині стравоходу не більше 2-3 см, трубчасті – значно більшу довжину. Якщо уражена вся стінка стравоходу, він може бути зрощений із прилеглими органами. Тривалість ІІІ та IV стадій – від 2 міс до декількох років.

У разі утворення рубцевого звуження м'язи вищерозміщеної ділянки стравоходу гіпертрофуються. З часом настає їх недостатність. Ця ділянка стравоходу розширюється, їжа тут застоюється, розкладається, що підтримує запальний процес і може призвести до нового рубцювання.

Клініка. У клініці опіку стравоходу розрізняють 3 періоди: 1-й – гострий, 2-й – латентний, 3-й – період стенозування стравоходу.

Після прийому їдкої речовини у хворого з'являється різкий біль у горлі, за ходом стравоходу та в шлунку, що може призвести до непритомності. З'являється блювання з домішками крові. Уже в цей періоду хворого наростають явища інтоксикації. Температура тіла підвищується і може досягати 39-40°С.

Під час об'єктивного обстеження на слизовій оболонці рота, горла, стравоходу видно гіперемію, набряк або некротичні нальоти, визначається рясна салівація. У цій стадії може розвинутися набряк гортані і його наслідок – стеноз гортані. У крові в гострій стадії визначаються лейкоцитоз, частковий розпад еритроцитів, збільшена ШОЕ, з'являється С-реактивний протеїн, підвищується ДФА-показник.

Опік І ступеня діагностується в тому разі, коли під час езофагоскопії визначають гіперемію та набряк слизової оболонки стравоходу, самопочуття хворого звичайно задовільне. У разі опіку II ступеня виявляють виразки або невеликі нальоти, що не зливаються між собою, некротичні нальоти на слизовій оболонці стравоходу. Самопочуття хворого середньої важкості, явища інтоксикації нерізко виражені. Для опіку III ступеня характерна наявність некротичних нальотів, які зливаються між собою на слизовій оболонці стравоходу. Явища інтоксикації при цьому різко виражені, загальний стан хворого важкий. Інтоксикація та іноді місцеві пошкодження бувають настільки значними, що хворі гинуть у найближчі години або дні після отруєння.

Якщо інтоксикація та ушкодження стравоходу незначні, протягом 6-10-го дня стан хворого поліпшується, настає латентний період. Поступово період благополуччя переходить у період стенозування стравоходу, який відповідає III та IV патологоанатомічним стадіям.

Лікування опіків стравоходу можна розподілити на 3 етапи: 1-й – надання невідкладної допомоги в перші години опіку; 2-й – загальні лікувальні заходи в перші дні; 3-й – комплекс заходів для запобігання розвитку рубцевих звужень стравоходу.

Під час надання невідкладної медичної допомоги необхідно для боротьби з шоком насамперед увести морфій або пантопон. Після цього проводять нейтралізацію їдкої рідини та промивання шлунка. Для нейтралізації кислоти застосовують 2% розчин паленої магнезії (1000мл), луги нейтралізують 1% розчином оцтової або лимонної кислоти (500мл). Доцільно після промивання призначити обволікаючі речовини. Для зняття болю дають по 1 столовій ложці 0,5% розчину новокаїну 5 разів за добу. Кожні 2 год можна призначити по 1 столовій ложці рафінованої олії, котра обволікає слизову оболонку, розм'якшує некротизовані ділянки, забезпечує організм калоріями. У разі необхідності призначають дезінтоксикаційну терапію та інші засоби.

Лікувальні засоби в гострий період спрямовані на запобігання стенозу стравоходу та боротьбу зі вторинною інфекцією. З цією метою призначають антибіотики широкого спектра дії та кортикостероїди (гідрокортизон в ін'єкціях, через декілька днів, преднізолон протягом 20 днів).

У разі опіку III ступеня, коли стан хворого поліпшується, нормалізується аналіз сечі та біохімічні показники активності запального процесу, починають дилатацію стравоходу еластичними бужами.

Якщо хворий потрапляє в лікувальний заклад із стенозом стравоходу, бужування проводять під контролем езофагоскопії, починаючи з бужа, який вдається проштовхнути через звужену ділянку. Кожні 2-3 дні починають збільшувати номер бужа. У разі повного зарощення стравоходу накладають гастростому з наступною езофагопластикою.

Дата добавления: 2015-05-08