О добровольном страховании риска непогашения кредита

ЗАЯВЛЕНИЕ

Заявление получено

_________________________________

(наименование подразделения Белгосстраха)

_________________________________

(должность, Ф.И.О. работника)

"____" _____________ _____ г.

Составляется в двух экземплярах

Раздел 1. Сведения о страхователе

Страхователь___________________________________________________

______________________________________________________________

(полное наименование)

Юридический адрес __________________________________________

Телефон _______________________Факс _________________________

Банковские реквизиты ________________________________________

Вид деятельности страхователя ________________________________

банк/НКФУ

Свидетельство о регистрации___________________________________

Период осуществления деятельности страхователем ________ лет

Раздел 2.СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ РИСКА:

Кредитный договор ___________ от "____" ____________ ______ г.

Кредитополучатель ___________________________________________

____________________________________________________________

Юридический адрес (место проживания) _________________________

____________________________________________________________

Финансовое положение кредитополучателя _______________________

Наличие у кредитополучателя обязательств по погашению иных кредитов как у страхователя, так и в иных банках (небанковских кредитно-финансовых учреждениях) __________________________________________

__________________________________________________________________

Для кредитополучателя – юридического лица или индивидуального предпринимателя:

Адрес осуществления деятельности ___________________________________

Банковские реквизиты ______________________________________________

Руководитель кредитополучателя ____________________________________

Главный бухгалтер кредитополучателя ________________________________

Период осуществления деятельности кредитополучателем _______ лет

Сумма кредита ____________________________________________________

Срок кредита _____________________________________________________

Порядок выдачи кредита ___________________________________________

Порядок погашения кредита ________________________________________

Назначение кредита _______________________________________________

_________________________________________________________________

Кредит получается впервые _________________________________________

Выдача кредита кредитополучателю, расчетный счет которого открыт у страхователя ______________________________________________________

Отсутствие у кредитополучателя случаев просрочки по ранее выдававшимся ему кредитам сроком более 7 (семи) календарных дней___________________

Выдача кредита под сделки, осуществляемые кредитополучателем с его постоянными контрагентами по сделкам _____________________________

Обеспечение кредита ______________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения о договорах страхования по иным видам страхования, заключенных (заключаемых) кредитополучателем с Белгосстрахом:

№	Вид страхования	Период страхования, лет

Другие условия предоставления кредита ______________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Заключались ли ранее договоры страхования риска непогашения кредитов? Если да, то указать наименование страховщика ________________

__________________________________________________________________

Застрахован ли данный риск в настоящее время (наименование страховщика)? _____________________________________________________

Раздел 3. Условия договора страхования

Страховая сумма по основному долгу _________________________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Страховая сумма по процентам за пользование кредитом_________________

__________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

Процент страхования _______________________________________________

Установление страховой суммы в иностранной валюте при уплате страховой премии (выплате страхового возмещения) в белорусских рублях __________________________________________________________________

Срок действия договора страхования _________ с_________ по__________

Порядок уплаты страховой премии ___________________________________

(единовременно, в два срока, поквартально)

Срок ожидания_____________________________________________________

Принятие на страхование убытков страхователя вследствие невыполнения кредитополучателем обязательств, предусмотренных кредитным договором, по уплате процентов за пользование кредитом

□ да □ нет

Иные условия договора страхования __________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Полноту и достоверность изложенных в настоящем заявлении сведений подтверждаем.

С Правилами страхования ознакомлены. Правила получены.

К заявлению прилагаются следующие документы: __________________________________________________________________

Руководитель _______________ ____________________

М.П. подпись Ф.И.О.

Главный бухгалтер _______________ ____________________

подпись Ф.И.О.

«_____» ___________________ г.

Дата добавления: 2015-05-10