ООС объекты окружающей среды

II. ЭТИОЛОГИЯ

М. tuberculosis (палочка Коха) - вид микобактерий, вызывающий туберкулёз у человека в 92% случаев. Возбудитель был открыт в 1882 г. Робертом Кохом. М. bovis вызывает туберкулёз как у крупного рогатого скота, так и у человека. В Африке известны случаи туберкулёза у людей, вызванные М. africanum. М. avium и множество других микобактерий вызывают менее распространённые болезни человека - микобактериозы.

Микобактерий туберкулёза - тонкие, прямые или незначительно изогнутые неспорообразующие палочки длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, гомогенные или зернистые, со слегка закруглёнными концами. Их относят к облигатным аэробам, факультативным внутриклеточным паразитам, М. tuberculosis способны размножаться как в макрофагах, так и внеклеточно в тканях. Естественный резервуар этого возбудителя - человек. Из животных особенно чувствительны к нему морские свинки, с их помощью проводят биологическую пробу на туберкулёз (животному вводят подозрительный на туберкулёз материал). Основные носители антигенных свойств М. tuberculosis - белки, проявляющие специфичность в реакциях гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ). Размножаются медленно (одно деление за 12-20 ч), на плотных средах растут в виде светло-кремового морщинистого или суховатого чешуйчатого налёта. Под влиянием антибактериальных средств М. tuberculosis всё чаще приобретает лекарственную устойчивость. Патогенные для человека микобактерий и их свойства представлены в табл. 2-1.

Табл. 2-1. Патогенные для человека микобактерии и их свойства

Вид	Резервуар	Патогенность для человека	Основные поражения	Возможность передачи от человека человеку
М. tuberculosis	Человек	+++	Туберкулёз	Да
М. bovis	Животные	+++	Туберкулёз	Редко
М. kansasii	ООС	+	Туберкулёзоподобные	Очень редко
М. scrofulaceum	ООС	+	Лимфадениты	Нет
М. avium-intracellulare	ООС, птицы	+	Туберкулёзоподобные при СПИДе	Нет
М. fortuitum	ООС	+	Кожные абсцессы	Нет
М. таriпит	Вода, рыбы	±	Кожные гранулёмы	Нет
М. ulcerans	ООС	±	Кожные язвы	Нет
М. leprae	Человек	+++	Лепра	Да

Методы выявления. Микобактерий обнаруживают бактериоскопически, при помощи посева и биологическим методом (заражением чувствительных к туберкулёзу животных: морских свинок, китайских хомяков и кроликов). При окрашивании исследуемого материала флюоресцентным красителем аурамином-родамином микобактерий можно видеть при неиммерсионном 100-кратном увеличении. Более точен результат при окрашивании по Цилю-Нильсену карболфуксином и иммерсионной микроскопии при 1000-кратном увеличении. Приготовление окрашенного мазка для поиска М. tuberculosis входит в диагностический минимум любого лечебно-профилактического учреждения (должностная обязанность клинико-диагностической лаборатории) и рассмотрено в Беседе 4 (раздел III).

Основные пути проникновения М. tuberculosis - аэрогенный (основной), алиментарный, через повреждённую кожу или слизистые оболочки и через плаценту. Достигшие альвеол микобактерии поглощаются макрофагами, внутри которых происходит быстрое размножение возбудителя. При локальном первичном инфицировании (в отсутствии иммунитета) в течение первой недели 50% макрофагов содержит микобактерии туберкулёза, при повторном инфицировании (при наличии иммунитета) большинство бактерий быстро разрушается и микобактерию туберкулёза содержит только 3% макрофагов. Являясь факультативным внутриклеточным паразитом, М. tuberculosis находится преимущественно в фагосомах макрофагов. Это происходит ещё и потому, что микобактерия туберкулёза способна вырабатывать фермент, ингибирующий слияние фагосомы с лизосомами. Из макрофагов микобактерии выходят в лимфатические сосуды, дренирующие лёгкие, и образуют отдельные фокусы в ипсилатеральных лимфатических узлах корня лёгкого. Из них возбудители проникают в грудной проток и могут далее распространяться по кровотоку в различные органы. Фаза бактериемии бессимптомна. Однако через 2-6 нед. у инфицированного человека развивается гиперчувствительность к возбудителю туберкулёза, приводящая к гранулематозному воспалительному ответу в очагах расположения возбудителя.

Иммунитет при туберкулёзе бывает нестерильным, клеточным, опосредованным Т-лимфоцитами. В благоприятных условиях иммунитет формируется через 4-8 нед. после инфицирования или БЦЖ-вакцинации и отражает наличие клона обученных Т-лимфоцитов. Специфичная для туберкулёза морфологическая реакция (очаг продуктивного воспаления) - туберкулёзная гранулёма (бугорок, туберкул), в центре которой расположен участок творожистого некроза (казеоза), окружённого эпителиоидными и гигантскими (многоядерными) клетками Пирогова-Лангханса. Туберкулёзная грануляционная ткань содержит также значительное количество лимфоидных и плазматических клеток, а в периферических отделах находят фибробласты.

При возникновении заболевания вследствие первой встречи с М. tuberculosis формируется первичный туберкулёз (7-10% инфицированных), характеризующийся сначала лимфотропностью, несовершенством иммунного ответа, параспецифическими и обширными перифокальными реакциями, склонностью к генерализации процесса, а в последующем, при формировании иммунитета, возможностью самоизлечения. У лиц, никогда ранее не состоявших на учёте у фтизиатра, при очередном рентгенологическом исследовании может быть обнаружен очаг Гона - обызвествлённый лёгочный компонент первичного туберкулёзного комплекса, не имеющий эпидемиологического значения.

После первичного туберкулёза может возникнуть диссеминированный туберкулёз (гематогенное и лимфогенное распространение), тогда в лёгких обнаруживают очаги продуктивного воспаления. При повторной встрече с М tuberculosis (экзогенная реактивация старых очагов или экзогенная суперинфекция из другого источника) формируется вторичный туберкулёз, носящий органный характер (чаще - лёгкие) и проявляющийся образованием очага, инфильтрата или каверны без вовлечения в процесс лимфатических узлов.

Теперь мы знакомы с возбудителем туберкулёза, методами его идентификации, путями проникновения в организм и последствиями этого проникновения. Знание возбудителя заболевания определяет круг лечебных, диагностических и профилактических вопросов, лежащих в основе борьбы с туберкулёзом. Центральное учреждение, руководящее этой борьбой в России, - противотуберкулёзный диспансер.

III. САНИТАРНЫЕ МЕРЫ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ

Микобактерии погибают при солнечном свете, потому заражение туберкулёзом вне помещений в дневное время маловероятно. Прямые солнечные лучи убивают М. tuberculosis в течение 5 мин. Это постоянно используют в тропических странах, а в России - в летнее время для обеззараживания одеял и других предметов. В темноте возбудитель туберкулёза может сохраняться в течение нескольких лет. Растворяет мокроту и быстро убивает в ней микобактерии 1% р-р гипохлорита натрия, тогда как в 5% р-ре фенола этот возбудитель сохраняет жизнеспособность несколько часов. При 60 ⁰С микобактерии выживают в течение 20 мин, при 70 ⁰С - 5 мин. Бумажные носовые платки и салфетки, использованные бацилловыделителями, следует в короткие сроки сжигать.

Обработка мокроты. В стационарах мокроту больного и плевательницу для её сбора (баночку с завинчивающейся крышкой тёмного стекла) обрабатывают путём кипячения в 2% содовом растворе в течение 15 мин с момента закипания. При невозможности использовать кипячение применяют 5% р-р хлорамина или 1,5% р-р сульфохлорамина при экспозиции 6 ч. После этого плевательницу обрабатывают 2% р-ром бикарбоната натрия или тёплой водой. После дезинфекции мокроту сливают в канализацию.

Обработка посуды. Посуду больного туберкулёзом обрабатывают путём кипячения в 2% р-ре соды в течение 15 мин. Возможны химические методы: погружение в вертикальном положении на 4-6 ч в 5% р-р хлорамина, на 4 ч в 2% р-р хлорамина, на 1-2 ч в 0,5% р-р активированного хлорамина, 2% р-р хлордезина, 3% р-р дихлор-1, 1% р-р сульфохлорактина, 0,5% р-р хлорбетанафтола или 0,5% р-р активированной осветлённой хлорной извести.

Обработка белья. Постельное, нательное и столовое бельё собирают в специальный мешок и перед стиркой кипятят в 2% р-ре соды в течение 15 мин или замачивают в 5% р-ре хлорамина на 5 ч. При заключительной дезинфекции бельё обеззараживают в дезинфекционных камерах.

Врачу любой специальности полезно знать, что риск распространения туберкулёза зависит как от его формы, так и от условий жизни больного и его окружения. Место пребывания больного открытой формой туберкулёза (выделяющего М. tuberculosis) принято называть очагом туберкулёзной инфекции. Критерии эпидемиологической опасности очага туберкулёзной инфекции - массивность и постоянство бактериовыделения, жилищно-бытовые условия, общая и санитарная культура людей.

Такие очаги по степени опасности разделяют на три группы.

• Очаг I группы. Наиболее неблагоприятный: больной с хроническим деструктивным туберкулёзом, постоянно выделяющий М. tuberculosis, проживающий в коммунальной квартире или общежитии; в семье, где есть дети, подростки, беременные; жилищные условия плохие, больной и члены семьи не соблюдают правил гигиены.

• Очаг II группы.

- относительно неблагоприятный: больной со скудным бацилловыделением и стабильным процессом; все члены семьи больного взрослые, нет отягчающих факторов;

- больной - условный бактериовыделитель, но в его семье есть дети и имеются отягчающие факторы.

• Очаг III группы. Потенциально опасный: больной - условный бактериовыделитель, все члены семьи больного взрослые, больной и его окружающие выполняют все необходимые санитарно-гигиенические меры профилактики туберкулёза.

Среди всех форм лёгочного туберкулёза наиболее неблагоприятен в эпидемиологическом отношении фиброзно-кавернозный туберкулёз. Страдающие этим заболеванием длительное время выделяют микобактерии туберкулёза. Как правило, они имеют большой "стаж" лечения, поэтому их микрофлора полирезистентна к химиопрепаратам. Контакт с такими больными опасен возникновением новых случаев туберкулёза с первичной лекарственной устойчивостью, то есть у больного, ранее не получавшего лечения, эффективность антибактериальной терапии может изначально оказаться низкой.

Группы диспансерного учёта больных и классификация тубepкулеза

В 1887 г. в шотландском городе Эдинбурге был открыт первый противотуберкулёзный диспансер (от французского слова dispenser - избавлять, освобождать). Впервые это новое учреждение стало оказывать больным не только медицинскую, но и социальную помощь. "Эдинбургская система" получила впоследствии распространение в других европейских странах.

Противотуберкулёзный диспансер (ПТД) - основа отлаженной десятилетиями системы оказания помощи больным туберкулёзом в Российской Федерации. Это учреждение обеспечивает не только лечение, но также учёт и наблюдение за больными на амбулаторном этапе, анализ эпидемиологической ситуации, планирование противотуберкулёзных мероприятий, подготовку кадров. ПТД - республиканский, краевой, окружной, областной, городской, районный - специализированное учреждение здравоохранения, оказывающее противотуберкулёзную помощь на своей территории и служащее лечебно-профилактическим, организационно-методическим и научным центром по борьбе с туберкулёзом. В структуре ПТД могут быть выделены диспансерное отделение, стационар (диагностическое, терапевтическое, хирургическое и другие отделения), клинико-диагностическая и бактериологическая лаборатории, кабинеты:

рентгеновский, эндоскопический, функциональной диагностики, физиотерапевтический, аэрозольный, а также дневной стационар, положение о котором закреплено Приказом МЗ РФ № 50 от 25.03.93 "Об организации дневного туберкулёзного стационара", санаторий-профилакторий и лечебно-трудовые мастерские.

Самая приближенная к населению структура, оказывающая противотуберкулёзную помощь, - фельдшерско-акушерский пункт (ФАП), играющий особо важную роль в борьбе с туберкулёзом на селе. На один ФАП, как правило, приходится немного больных туберкулёзом, что позволяет проводить все необходимые противотуберкулёзные мероприятия. На ФАП хранят дубликат флюорографической картотеки, фельдшер участвует в подготовительных мероприятиях и проведении выездной флюорографии, ведёт санитарно-просветительную работу. Он обязан направлять в туберкулёзный кабинет центральной районной больницы лиц с подозрением на клинические проявления туберкулёза. На каждого больного туберкулёзом, проживающего на участке, заводят учётную форму, при динамическом наблюдении - дубликат контрольной карты диспансерного наблюдения. Фельдшер по назначению районного врача-фтизиатра проводит контролируемую амбулаторную химиотерапию больным туберкулёзом (препараты больной получает бесплатно в ПТД или туберкулёзном кабинете центральной районной больницы), что фиксируется в процедурном листе. Фельдшер посещает очаги туберкулёза в сроки, зависящие от типа очага (места жительства или постоянного пребывания бацилловыделителя). На ФАП возложены организация и контроль за проведением туберкулинодиагностики и последующей ревакцинации БЦЖ, проведение химиопрофилактики детям с виражом туберкулиновых проб и контактным из туберкулёзных очагов.

Для удобства больные разделены на группы диспансерного учёта, или контингента. Каждая группа имеет конкретный перечень обязательных мероприятий.

• Взрослых пациентов, подлежащих учёту в ПТД, распределяют на следующие группы.

0 (нулевая) группа - лица с туберкулёзом органов дыхания сомнительной активности. Рентгенологическое обследование проводят при зачислении в группу, а в дальнейшем 1 раз в 2 мес. Бактериоскопию и посев выполняют перед зачислением, затем 1 раз в 2-3 мес.

I группа - больные активным туберкулёзом органов дыхания.

I-A подгруппа - больные с впервые диагностированным процессом, обострением или рецидивом. Рентгенологическое обследование проводят перед зачислением в группу, 1 раз в 2 мес. до прекращения бактериовыделения, рассасывания инфильтрации и закрытия каверны, после этого 1 раз в 3-4 мес. до перевода во II группу. Бактериоскопия и посев - при зачислении, 1 раз в месяц при наличии бактериовыделения, а затем 1 раз в 2-3 мес.

1-Б подгруппа - хронический туберкулёзный процесс, продолжающийся более 2-х лет. Рентгенологическое обследование - при проведении лечебных мероприятий 1 раз в 2 мес., при ремиссии - 1 раз в 3-6 мес. Бактериоскопия и посев при проведении лечения - не реже 1 раза в 2-3 мес., при ремиссии - 1 раз в 6 мес.

II группа - больные с затихающим активным туберкулёзом органов дыхания; Рентгенологическое обследование - 1 раз в 3 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 3 мес.

III группа - лица с клинически излеченным туберкулёзом органов дыхания. Рентгенологическое обследование - 1 раз в 6 мес., бактериоскопия и посев - не реже 1 раза в 6 мес.

IV группа - лица, находящиеся в контакте с бактериовыделителями (в т.ч. работники противотуберкулёзных учреждений) или сельскохозяйственными животными, больными туберкулёзом. Флюорография - не реже 1 раза в 6 мес. Выявление при рентгенографии каких-либо изменений у лиц, бывших в контакте с бактериовыделителем, - показание для проведения компьютерной томографии (КГ) органов грудной клетки. Бактериоскопия и посев - при подозрении на туберкулёз лёгких.

V группа - больные с внелёгочным туберкулёзом и лица, излеченные от него. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят как в IV группе.

VII группа - лица с остаточными изменениями после излеченного (в т.ч. спонтанно) туберкулёза органов дыхания, с повышенным риском его реактивации. Рентгенологическое и бактериологическое обследования проводят перед зачислением в группу, а затем - не реже 1 раза в год.

• При диспансерном наблюдении детей и подростков существует ещё VI группа, в неё входят дети и подростки с повышенным риском заболевания туберкулёзом, отобранные для наблюдения по результатам туберкулинодиагностики. Также есть особенности наблюдения и в других группах.

Врачу общей практики важно знать, что больных активным лёгочным туберкулёзом наблюдают по I и II группам, а внелёгочным - по V-A и V-Б группам. Лица I группы диспансерного учёта с указанием в диагнозе БК (+) представляют эпидемиологическую опасность для окружающих.

Активный туберкулёз - процесс, при котором у больных бактериологически обнаруживают М. tuberculosis или гистологически выявляют типичные для туберкулёза изменения (гранулёмы), а также характерные для туберкулёза клинико-рентгенологические признаки.

Классификация туберкулёза в Российской Федерации выделяет следующие формы этого заболевания.

Туберкулёзная интоксикация у детей и подростков

Первичный туберкулёзный комплекс

Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов

Диссеминированный туберкулёз

Милиарный туберкулёз

Очаговый туберкулёз лёгких

Инфильтративный туберкулёз лёгких

Казеозная пневмония

Туберкулёма лёгких

Кавернозный туберкулёз лёгких

Фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

Цирротический туберкулёз лёгких

Туберкулёзный плеврит (в т.ч. эмпиема)

Туберкулёз бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

Туберкулёз органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями лёгких (кониотуберкулёз)

Туберкулёз мозговых оболочек и центральной нервной системы

Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулёз костей и суставов

Туберкулёз мочевых и половых органов

Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки

Туберкулёз периферических лимфатических узлов

Туберкулёз глаза

Туберкулёз прочих органов

Российская классификация предусматривает указание в диагнозе локализации и протяжённости процесса (в лёгких по долям и сегментам, а в других органах - по локализации поражения), фазы процесса (инфильтрации, распада, обсеменения либо рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления), а также наличия или отсутствия М. tuberculosis в материале - БК (+) или БК (-). Рекомендовано также отметить типичные для туберкулёза осложнения: кровохарканье и лёгочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, лёгочно-сердечную недостаточность (ЛСН), ателектаз, амилоидоз, свищи бронхиальные или торакальные и др.

По излечении туберкулёза принято описывать остаточные изменения, подразделяемые на малые и большие.

В России в настоящее время происходит переход на Международную классификацию болезней (МКБ) 10-го пересмотра. Раздел туберкулёза в МКБ-10 выглядит следующим образом.

ТУБЕРКУЛЁЗ (А15-А19) Внесённые изменения

Включены инфекции, вызванные М. tuberculosis и М. bovis

Исключены:

- врождённый туберкулёз (Р37.0);

- пневмокониоз, связанный с туберкулёзом (J65);

- последствия туберкулёза (В90.);

- силикотуберкулёз (J65).

МКБ-10

А15 Туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.0 Туберкулёз лёгких, подтверждённый бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры

А15.1 Туберкулёз лёгких, подтверждённый только ростом культуры

А15.2 Туберкулёз лёгких, подтверждённый гистологически

А15.3 Туберкулёз лёгких, подтверждённый неуточнёнными методами

А15.4 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, подтверждённый бактериологически и гистологически

Исключён, если уточнён как первичный (А15.7)

А15.5 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.6 Туберкулёзный плеврит, подтверждённый бактериологически и гистологически

Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически (А15.7)

А15.7 Первичный туберкулёз органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.8 Туберкулёз других органов дыхания, подтверждённый бактериологически и гистологически

А15.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации, подтверждённый бактериологически и гистологически

А16 Туберкулёз органов дыхания, не подтверждённый бактериологически или гистологически

А16.0 Туберкулёз лёгких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований

А16.1 Туберкулёз лёгких без проведения бактериологического и гистологического исследований

А16.2 Туберкулёз лёгких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.3 Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении Исключён туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, уточнённый как первичный (А16.7)

А16.4 Туберкулёз гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.5 Туберкулёзный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

Исключён туберкулёзный плеврит при первичном туберкулёзе органов дыхания (А16.7)

А16.7 Первичный туберкулёз органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.8 Туберкулёз других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А16.9 Туберкулёз органов дыхания неуточнённой локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении

А17+ Туберкулёз нервной системы

А17.0+ Туберкулёзный менингит (G01*)

А17.1+ Менингеальная туберкулёма (G07*)

А17.8+ Туберкулёз нервной системы других локализаций

А17.9+ Туберкулёз нервной системы неуточнённый (G99.8*)

А18 Туберкулёз других органов

А18.0+ Туберкулёз костей и суставов

А18.1+ Туберкулёз мочеполовых органов

А18.2 Туберкулёзная периферическая лимфаденопатия

Исключены:

туберкулёз лимфатических узлов:

брыжеечных и ретроперитонеальных (А 18.3);

внутригрудных (А15.4, А16.3);

туберкулёзная трахеобронхиальная аденопатия (А 15.4, А 16.3)

А18.3 Туберкулёз кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

А18.4 Туберкулёз кожи и подкожной клетчатки Исключены:

красная волчанка (L93.-)

системная красная волчанка (М32.-)

А18.5+ Туберкулёз глаза

Исключена волчанка века обыкновенная (А 18.4)

А18.6+ Туберкулёз уха

Исключён туберкулёзный мастоидит (А18.0+)

А18.7+ Туберкулёз надпочечников (Е35.1*)

А18.8+ Туберкулёз других уточнённых органов

А19 Милиарный туберкулёз

Включены:

туберкулёз генерализованный;

диссеминированный туберкулёзный полисерозит

А19.0 Острый милиарный туберкулёз одной уточнённой локализации

А19.1 Острый милиарный туберкулёз множественной локализации

А19.2 Острый милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

А19.8 Другие формы милиарного туберкулёза

А19.9 Милиарный туберкулёз неуточнённой локализации

Методы диагностики туберкулёза

Выявление новых случаев туберкулёза возможно различными способами, в последние годы доля каждого из них заметно меняется. Неоднозначна и точка зрения на то, как лучше выявлять туберкулёз. В Советском Союзе сложилась стройная система выявления туберкулёза, чётко функционировавшая несколько десятилетий. В 1995 г. на Ежегодной конференции Международного союза по борьбе с туберкулёзом (IUATLD) в Париже ответ делегатов из многих стран на вопрос о нашей фтизиатрической службе был единодушным: система отличная, но денег на такие мероприятия в их странах нет. Остановимся на большинстве известных способов диагностики туберкулёза.

Дата добавления: 2015-05-08