Как выбрать врача

Человеческой психикой занимаются специалисты стольких профессий, что обычному человеку трудно отличить их друг от друга. Но представители этих профессий – люди обидчивые, им не нравится, когда их путают. Особенно важно отличать друг от друга разные специальности, если вы намерены обратиться к кому‑нибудь за советом или лечением.

Термин психиатр первоначально означал врача, специализировавшегося на лечении психических болезней. В наши дни психиатром называют специалиста, который не только лечит неврозы, психозы и эмоциональные расстройства, но и пытается их предупреждать. Он старается помочь людям более здраво смотреть на вещи и давать им советы, основываясь на своем опыте работы с другими людьми, знании их чувств по отношению к самим себе, к миру и к людям, их окружающим. Психиатр должен иметь диплом доктора медицины.

Окончив медицинский вуз, будущий психиатр проходит обязательную последипломную практику в статусе интерна, в течение которой он может принимать роды, удалять миндалины и аппендиксы и производить вскрытия и т. д.

По окончании интернатуры он проходит специализированную подготовку в больнице точно так же, как его коллеги, желающие стать хирургами, кардиологами и т. д. После завершения этого подготовительного периода он может заняться частной практикой. Однако если он хочет иметь как психиатр общенациональное признание, его специализированная подготовка должна продолжаться не менее пяти лет после завершения интернатуры. После этого он сдает устный, письменный и практический экзамены и становится «дипломантом Американской коллегии психиатров и неврологов». Есть, правда, небольшое число высококвалифицированных психиатров, которые подобных экзаменов не сдавали, но если вы человек непосвященный, то единственная возможность быть уверенным, что вы попали к врачу, хорошо знающему свое дело (если только его не рекомендовал вам другой врач, которому вы полностью доверяете), – убедиться, что у него есть диплом Американской коллегии психиатров и неврологов. Нет законов, которые запрещали бы врачу именоваться психиатром, если он того захочет, но лучший способ убедить в своей квалификации медицинское сообщество – сдать соответствующие экзамены.

Невролог тоже должен быть дипломированным врачом. Если психиатр призван помогать людям здраво мыслить и сохранять эмоциональное равновесие, то невролог специализируется на заболеваниях головного мозга, спинного мозга и нервов. Многие психиатры являются одновременно и квалифицированными неврологами, и наоборот. Между этими двумя специальностями существует тесная связь, как о том свидетельствует само название коллегии, которая подтверждает квалификацию тех и других специалистов. Иногда врачей, практикующих в обеих областях, называют нейропсихиатрами.

Некоторые психиатры, впрочем, считают, что психика больше связана с деятельностью эндокринных желез, нежели мозга, во всяком случае, с точки зрения практической медицины, и потому выбирают в качестве второй специальности не неврологию, а эндокринологию.

Психоаналитик, как уже было сказано, – это психиатр, специализирующийся в особой форме терапии, известной как психоанализ. Чтобы стать психоаналитиком, психиатр после нескольких лет подготовки должен пройти дополнительную специализированную подготовку в одном из признанных «психоаналитических институтов», где он учится под началом группы опытных аналитиков. Чтобы получить профессиональное признание, каждый аналитик сначала должен сам подвергнуться психоанализу. Таким образом, прежде чем врач будет считаться готовым практиковать психоанализ, он должен проучиться еще шесть‑восемь лет после окончания обычной для всех врачей интернатуры.

Есть небольшая группа психоаналитиков, составляющая исключение из этого правила, и многие из них очень опытны и квалифицированны. Их называют «непрофессиональными аналитиками». У них нет врачебных дипломов. Они были допущены к учебе в «психоаналитических институтах» после тщательной проверки их умственных способностей, искренности, честности, образованности, эмоциональной устойчивости и понимания человеческой природы. Впрочем, в большинстве своем непрофессиональные аналитики принадлежат к прошлой эпохе, потому что с некоторых пор американские институты принимают для подготовки только дипломированных врачей. Разумеется, в этих институтах подготовку проходят также многие социальные работники, медсестры, психологи, учителя, юристы, священники и другие люди, которые по роду службы сталкиваются с людскими проблемами и поэтому хотят больше знать о человеческой природе. Однако даже после специального обучения этим непрофессионалам не разрешается заниматься практическим психоанализом.

В 1929 году Британская медицинская ассоциация провела исследование, касающееся употребления термина «психоаналитик», и ее официальное заключение было таким:

«Как в медицинской, так и в непрофессиональной среде наблюдается тенденция применять термин „психоанализ“ в очень вольном и широком смысле. Этот термин правомерно употреблять лишь в отношении метода, разработанного Фрейдом, и теорий, возникших из применения этого метода. Следовательно, психоаналитик – это лицо, применяющее технику Фрейда, и тот, кто этой техникой не пользуется, не должен называться психоаналитиком, какие бы другие методы он ни применял. В соответствии с этим определением и во избежание недоразумений термин „психоаналитик“ следует зарезервировать лишь за членами Международной психоаналитической ассоциации…»

Стоит также сказать, что ни одна из «отколовшихся» школ (то есть школ Юнга, Адлера, Ранка, Штекеля и др.), за исключением разве что группы Хорни, не требует от своих последователей столь продолжительной, тщательной и полной самопожертвования подготовки, какая требуется от тех, кто хочет влиться в ряды ортодоксальных психоаналитиков‑фрейдистов, да и возможностей для такой подготовки они не имеют.

В то время как психиатры и психоаналитики интересуются тем, как личность человека предопределяет его жизнь, психологи интересуются преимущественно отдельными аспектами человеческой личности, работая в различных специализированных ситуациях[45]. Психиатра можно уподобить человеку, который интересуется содержанием поэмы, а психолога – человеку, который изучает ее грамматический строй. Психометрист – это психолог, специализирующийся на измерении умственных способностей. Большинство психометристов занимаются тестированием интеллекта и способности сознавать и решать проблемы. Психолог‑физиолог интересуется связями между психикой и различными органами, обслуживающими ее, такими как мозг, органы слуха и зрения.

После окончания колледжа и получения степени бакалавра психолог выбирает для себя специализацию, в рамках которой он продолжает учебу до получения диплома магистра гуманитарных наук или доктора философии. За редким исключением, психологи не имеют степени доктора медицины. Большинство психологов, являющихся дипломированными врачами, относятся к сфере физиологической психологии, поскольку она тесно связана с неврологией и требует значительных медицинских знаний. В прошлом некоторые психологи допускались на учебу в психоаналитические институты и становились квалифицированными психоаналитиками, но теперь это невозможно, во всяком случае, они не могут стать аналитиками, признанными Американской психоаналитической ассоциацией. Некоторые психологи, не являющиеся врачами, практикуют клиническую психологию и психотерапию. Большинство признанных психологов являются членами Американской психологической ассоциации.

Всякий, кто нуждается в психотерапии или в психиатрической консультации, должен быть уверен, что обращается к квалифицированному специалисту. В некоторых штатах любой человек может повесить у себя на двери табличку «Психиатр» или «Психоаналитик», поскольку слова эти никаким копирайтом не защищены. Это таит в себе опасность для тех, кто нуждается в квалифицированной помощи, поскольку «лечение» у шарлатанов может только усугубить положение, да еще и опустошить их кошельки настолько, что лечение у настоящих профессионалов станет непозволительной роскошью. Есть несколько способов проверить истинную квалификацию человека, который именует себя психиатром или психоаналитиком.

В справочнике Американской медицинской ассоциации, который можно найти в большинстве публичных библиотек, содержатся имена всех врачей, имеющих лицензию для работы в США и Канаде, с указанием вуза, который они закончили, и специальности. Там также указано, является ли данный врач дипломантом соответствующей специализированной коллегии.

Официальный перечень членов Американской психиатрической ассоциации содержит имена всех врачей, которые принадлежат к этой организации, то есть почти всех американских врачей, прошедших специальную подготовку (имеющих и не имеющих диплом Американской коллегии психиатров и неврологов). Ассоциация публикует также биографический справочник, где описывается жизненный путь каждого члена ассоциации, чтобы читатель сам мог судить о его компетентности.

Справочник медиков‑специалистов содержит имена дипломантов всех американских специализированных коллегий, включая хирургов, акушеров, психиатров и т. д. Там перечислены все психиатры, успешно проэкзаменованные Американской коллегией психиатров и неврологов, указаны различные профессиональные общества, в которых они состоят. Имя психиатра в этом справочнике является гарантией его компетентности. Те же, кто в этот список не попадает, могут быть компетентными, но могут таковыми и не быть. Многие пожилые психиатры не сдавали экзаменов перед Коллегией, и потому в справочнике их имена не названы.

В Америке почти все квалифицированные психоаналитики являются членами Американской психоаналитической ассоциации. Исключение составляют психоаналитики Нью‑Йорка, которые создали для себя новые организации. Члены этих новых организаций могут быть вполне квалифицированными специалистами, прошедшими в прошлом полный курс подготовки, но они более не признаются в качестве ортодоксальных психоаналитиков, почему им и пришлось сформировать свои собственные группы. В большинстве крупных городов есть также группы психоаналитиков‑учеников, которые не являются членами общенациональной Ассоциации, но поддерживают связь с местными психоаналитическими институтами, признанными Ассоциацией. Членство в Американской психоаналитической ассоциации служит гарантией компетентности в этой области. Те же, кто не состоит в Ассоциации, заслуживают доверия, если связаны с местным Институтом. Если человек, называющий себя психоаналитиком, не принадлежит ни к местному Институту, ни к общенациональной Ассоциации, это означает, что он либо порвал с ортодоксальными аналитиками, либо не имеет надлежащей (с ортодоксальной точки зрения) психоаналитической подготовки.

Число квалифицированных психоаналитиков невелико (вероятно, менее 300 во всей Америке), и почти все они сосредоточены в крупных городах (Бостон, Чикаго, Детройт, Лос‑Анджелес, Нью‑Йорк, Филадельфия, Сан‑Франциско, Топика и Вашингтон). Поэтому человеку, желающему пройти сеансы психоанализа, придется ехать в ближайший крупный город, где есть психоаналитический институт или психоаналитическое общество.

Искать психиатра или психоаналитика, листая желтые страницы телефонной книги, – дело ненадежное. Многие высококвалифицированные специалисты нарочно не оставляют свои координаты на этих страницах, потому что не хотят оказаться в одном списке с неквалифицированными людьми, а зачастую просто мошенниками, которые рекламируют свои услуги под рубрикой «Психиатр» или «Психоаналитик». Если психиатр или психоаналитик заявляет о своем существовании аршинными неоновыми вывесками, это не настоящий специалист. Подлинные мастера психоанализа – люди высокой морали и подобной саморекламой не занимаются.

Следуя этим указаниям, каждый нуждающийся в квалифицированной помощи сможет найти компетентного специалиста. Если вам повезло с семейным врачом, который искренне заботится о вашем психическом здоровье, его советами пренебрегать не следует. Во многих городах есть также признанные психиатрические клиники, куда можно обратиться за психиатрической помощью и советом. В любой подобной клинике вам охотно назовут имена частных психиатров, если вы чувствуете, что нуждаетесь в более интенсивном лечении, чем то, которое может обеспечить клиника. При этом следует помнить о разнице между психиатрической и психоаналитической терапией, чтобы быть уверенным, что вам рекомендуют именно того врача, который вам нужен.

В больших городах, где работает много квалифицированных врачей, не так уж важно, к кому из них обратиться. И вообще, если вы хотите подвергнуться психоанализу, весьма неразумно переходить от врача к врачу, повинуясь первому капризу. Вы должны принять четкое решение и претворить его в жизнь. Если вы нашли квалифицированного аналитика и он вам чем‑то не нравится, пусть лучше ваше критическое отношение к нему станет проблемой анализа, чем оправданием для отсрочек или для отказа от принятого решения.

Примечания для философов

1. Что такое психоанализ?

Если кто‑то предпочитает определять науку таким образом, который исключает психоанализ из перечня научных дисциплин, это их право. Однако их прокрустовы попытки подвести «психологию», как они ее понимают, под какое‑то искусственное определение науки только мешает их усилиям, направленным на познание человеческой природы. Иногда создается впечатление, что если законы природы не согласуются с книжными, то, по их мнению, это ошибка природы, а не книг. Психоаналитики же готовы менять книги, включая и словари, если последние не согласуются с естественными законами.

Одна из лучших книг, раскрывающих вопросы, обсуждавшиеся в этом разделе:

Ives Hendrick, Facts and Theories of Psychoanalysis.

См. также: сборник «Psychoanalysis Today», edited by A. Sandor Lorand.

2 и 3. Процесс анализа

Тем, кто особенно заинтересовался предметами, которые обсуждались в этой главе, включая вопросы о том, что такое психоанализ и чем он не является, кто является настоящим психоаналитиком, а кто нет, настоятельно рекомендуется почитать следующую работу:

Lawrence S. Kubie, Practical Aspects of Psychoanalysis: A Handbook for Prospective Patients and Their Advisors.

4. Кому следует подвергнуться психоанализу?

Конечно, судьям и государственным чиновникам. Мы считаем себя умными людьми, но при этом допускаем, что наша судьба и судьбы всего мира отчасти зависят от прихотей Ид избираемых нами официальных лиц. Мы видим сплошь и рядом, как эмоции людей искажают их представления о реальности, но есть люди, чьи представления о реальности должны всегда оставаться четкими и верными, если мы хотим, чтобы в нашей жизни царили справедливость, мир и человечность. В существующих условиях судьба преступника, которому по тяжести его преступлений предусмотрен срок от десяти до двадцати лет, в значительной мере зависит от того, как складывались отношения судьи со своими родителями в детстве, и даже от того, что он съел накануне на ужин. Сколько преступник получит, десять или двадцать? Это должно зависеть не от состояния напряжений судейского Ид, но от того, что лучше для общества и для самого преступника. Еще в большей степени это применимо к тем, кто занимает высшие посты в эшелоне государственной власти. Судьба народа может колебаться в зависимости от распределения психической энергии в головах руководителей, а не от того, что лучше послужит общественному благу в долгосрочной перспективе. Важна не атомная бомба сама по себе, а то, что решат с ней делать несколько конкретных лиц, возглавляющих государство. Печально, что те, в чьих руках судьба всего человечества, даже не думают о том, чтобы подвергнуться психоанализу, прежде чем брать на себя такую огромную ответственность, а ведь это позволило бы вершителям судеб, по крайней мере, узнавать моменты, когда они находятся под воздействием вытесняемых напряжений.

5. Фрейд

См.: Harms Sachs, Freud, Master and Friend.

См. также: A. A. Brill, Freud's Contribution to Psychiatry.

6. Диссиденты

См.: Alfred Adler, Understanding Human Nature. Сжатое изложение теорий Юнга можно найти в работе

Jolan Jacobi, The Psychology of Jung.

В 1945 году в сентябрьском номере официального органа Американской психиатрической ассоциации «The American Journal of Psychiatry» была напечатана статья С. С. Фельдмана под заголовком «Доктор Юнг и национал‑социализм» (S. S. Feldman, «Dr. С. G. Jung and National Socialism»). В этой статье утверждалось, что Юнг активно сотрудничал с нацистами еще в 1934 году. Это подтверждается документальным отчетом о деятельности Юнга в период возвышения нацистов и выдержками из его сочинений той поры. Попытка отмести эти обвинения и защитить Юнга была сделана в журнале «The Psychiatric Quarterly», где в апреле 1946 года была напечатана статья Эрнеста Хармса «Карл Густав Юнг – защитник Фрейда и евреев» (Ernest Harms, «Carl Gustav Jung – Defender of Freud and the Jews»). Вопрос не в том, одобряют ли последователи Юнга его частную жизнь, но в том, не повлияли ли его личные предрассудки на объективность его психологических наблюдений.

Самое полное и удобочитаемое изложение взглядов Хорни можно найти в сборнике «Are You Considering Psychoanalysis?», редактором которого выступила она сама.

Трудно удержаться от искушения возразить на некоторые утверждения, содержащиеся в этой книге. Например, там сказано, что, согласно фрейдистским концепциям, стремление к росту является «свидетельством какой‑то болезни». Это неверно. Среди ортодоксальных последователей Фрейда стремление пациента к росту считается важным указанием его перспективности. По некоторым причинам идеи Хорни находят особенно живой отклик в определенных политических кругах, считающих выводы ортодоксальных фрейдистов совершенно неприемлемыми. Но политическая привлекательность, какое бы значение она ни имела, не является сколько‑нибудь надежным критерием научной правоты или терапевтической эффективности этих идей. С точки зрения популярности в обществе ортодоксальные фрейдовские теории, строящиеся на понимании семьи как базовой ячейки общества, должны иметь наибольшую привлекательность в глазах тех, кто смотрит на семью с тех же позиций, в то время как теории Хорни должны привлекать и привлекают большей частью тех, кто мыслит более широкими общественными категориями.

Отчет об экспериментах чикагской группы с укороченной формой «психоанализа» см. В работе

Franz Alexander et al., Psychoanalytic Therapy.

Сравнивая результаты модифицированных форм аналитической терапии с результатами ортодоксального психоанализа и решая, заслуживают ли такие методы право называться «психоанализом», можно поставить перед собой следующие вопросы:

1. Какие энергетические процессы и эмоциональные переживания имеют место во время психоанализа?

2. Каковы желательные результаты сеансов психоанализа?

3. От каких процессов и переживаний можно отказаться, не снизив при этом качество желаемого результата?

4. Как можно сократить продолжительность остающихся процессов и переживаний, не снижая планку желаемых результатов?

Если держать эти вопросы в уме, становится понятно, почему многие ортодоксальные, но отнюдь не зашоренные аналитики считают, что до сих пор нет модифицированных или сокращенных форм психоанализа, с помощью которых можно было бы достичь тех же результатов, какие достигаются путем традиционного фрейдовского анализа и которые имели бы полное право именоваться «психоанализом». Нет сомнений в том, что любая форма психотерапии в руках мудрого и опытного человека способна принести людям какую‑то пользу, но чтобы называть какую‑либо форму психотерапии «психоанализом», она должна отвечать определенным условиям: сам метод, переживания пациентов и достигнутые результаты должны быть достаточно близки к условиям, которые предполагает процесс психоанализа.

Читателю может быть любопытно, почему одни врачи становятся «фрейдистами», другие «юнгианцами», третьи – «хорнистами» и т. д. Каждый может и должен отвечать за себя, я лишь могу объяснить, почему я сам отдаю предпочтению фрейдовскому подходу.

Большинство людей согласятся с тем, что задача врача – назначать каждому конкретному пациенту такую форму лечения, которая в долгосрочной перспективе окажется наиболее благотворной. Например, с точки зрения долгосрочной перспективы пациенту с грыжей зачастую полезнее или безопаснее перенести операцию, чем носить бандаж, хотя бандаж приносит определенное облегчение, а операция на несколько дней свалит его с ног. Пациенты, страдающие грыжей, могут сидеть и неделями обсуждать, что они прочитали насчет сравнительных преимуществ бандажа и хирургического вмешательства, но решение приходится принимать хирургу, и именно в его руках будущее пациента. Если он человек добросовестный, то его умозаключение может подкрепляться только его собственным опытом и опытом других хирургов, мнение которых он уважает.

Точно так же и дилетанты от психоанализа могут обсуждать то, что они прочитали о Фрейде, Юнге, Хорни и т. д. Но врач, отвечающий за здоровье своих пациентов‑невротиков, должен принять для себя четкое решение, как он намерен лечить каждого конкретного пациента, чтобы принести ему максимум пользы. Психиатр принимает это решение точно так же_х как хирург, основываясь на своем опыте и опыте коллег, которых он высоко ценит. Ответственность практикующего психиатра весьма отличается от ответственности тех, кто занимается отвлеченными академическими спорами.

Мое предпочтение теории Фрейда основывается на чисто эмпирических соображениях. В период учебы, который длился десять лет, я старался сохранять максимально объективное отношение к разным формам психиатрии и оставаться свободным от теоретических предрассудков. Моя цель была найти наилучший метод лечения душевнобольных, а не оправдать или опровергнуть чьи‑то теории. Я пытался разработать свои теории, основываясь на собственных наблюдениях за больными и методами работы моих учителей, каждый из которых имел свой взгляд на вещи. Я не раз перечитывал работы Фрейда, Юнга, Адлера, Кана, Майера и других. Их труды каждый раз открывались мне по‑новому, освещаемые моим личным опытом. В плане психодинамики идеи Фрейда в общем и целом наилучшим образом согласовывались с результатами клинических наблюдений. Теории Юнга, Адлера и Хорни по своей сути не отвечали моему личному опыту клинической работы, хотя некоторые из высказываемых ими идей подтвердились. Сточки зрения лечения неврозов ортодоксальный фрейдовский подход казался более многообещающим, чем остальные, обеспечивая пациенту максимум отдачи. Психиатру совсем необязательно «становиться фрейдистом» или «примыкать» к фрейдовской школе. Он лишь должен решить для себя, что его собственные наблюдения точнее согласуются с наблюдениями Фрейда и его ортодоксальных последователей, чем с чьими‑то еще.

7. Групповая терапия

Как уже было сказано, большая часть материала этого раздела основывается на личном опыте автора. Среди американцев главным разработчиком психодрамы был Дж. Л. Морено (J. L. Moreno). Двумя выдающимися пионерами групповой терапии в Америке являются Трайгент Берроу и Поль Шильдер. Ими написана книга, где подробно разобраны различные аспекты групповой терапии, включая лекции, аналитические методы, а также методы музыкальной, танцевальной и кинематографической терапии. Методы и опыт этих авторов отличаются от моих.

8. Рекс Бигфут

Этот раздел представляет собой вымышленную композицию ситуаций, схожих с теми, что наблюдались в начальных стадиях лечения нескольких мужчин, страдавших общей алопецией.

9. Выбор врача

См.: Lee R. Steiner, Where Do People Take Their Troubles?

Заинтересованным в получении психоаналитической терапии стоит почитать уже упоминавшуюся книгу Lawrence S. Kubie, Practical Aspects of Psychoanalysis.

В этой же книге можно найти обсуждение вопроса о правильном определении «психоанализа» согласно исследованию Британской медицинской ассоциации, соответствующий отчет которой опубликован в номере «British Medical Journal» от 29 июня 1929 г.

Приложения

Дата добавления: 2015-05-08