Часть III. Автобиография Грантли дик-рида 1 страница

Чтобы оценить влияние эмоций на какую-либо функцию, надо ясно понять, чтоэмоции являются причиной физиологической активности, а не наоборот.Совершенство человеческого организма как работающего механизма вне критики.Если все же отмечаются какие-либо отклонения, то первое, что предполагается,- это злоупотребление, которому этот организм подвергается. Физиологические изменения направлены на более эффективное выполнениеорганизмом физиологических и психологических функций, возложенных на неговременем и обстоятельствами. Возможности человека безграничны. Это утверждение подразумевает увеличениепроизводительности организма в критических состояниях, возникающих подвлиянием эмоциональных стрессов. Некоторые физиологи говорят, что секрецияадреналина зависит от эмоционального воздействия. При одних обстоятельствахкровяные тельца выбрасываются в кровеносное русло для предотвращениякритической ситуации; при других содержание сахара в крови внезапноповышается, и за счет этого увеличивается энергетическая емкость кровеноснойсистемы. Определенные психоэмоциональные состояния приводят к усилениюсвертывания крови. Критические моменты жизни - это время подключения скрытыхрезервов организма: они внезапно вовлекаются в схватку, выступая как мощноеподкрепление. Давайте рассмотрим процесс родов. Во время них происходят биохимические имеханические изменения, многие из которых теоретически еще не доказаны.Матка, изгоняя плод, начинает ритмично сокращаться; пояснично-крестцоваявегетативная система, при нормальном течении обстоятельств, продолжаетвыполнять свои функции по опорожнению внутренних органов - способствуетсокращению продольных мышц матки. Если говорить более точно, то местныераздражители, исходящие из самой матки, продуцируют ритмические сокращения, апояснично-крестцовый отдел вегетативной системы усиливает их. В то же времяпояснично-крестцовый отдел вегетативной системы является антагонистомсимпатических раздражителей, которые, в свою очередь, являются двигателямициркулярных мышц и замедлителями продольных. Шейка матки, состоящая, восновном, из циркулярных волокон, при нормальном течении родов находится всостоянии полного расслабления. Именно это состояние дает возможностьбыстрого сглаживания шейки. Это наводит на размышления, а были ли предыдущие учения о растяжении шейкиправильными? Многие акушеры считали, что открытие шейки происходит подвоздействием всех имеющихся сил. Несомненно, хорошо сформированный плодныйпузырь оказывает большое давление на тазовое дно. Однако вспомните: многиеакушеры, пытающиеся сделать поворот плода на ножку, свободно вводили вполость матки практически всю руку без сопротивления, но никому из них небыло подвластно расширить структуру больше. Я полагаю, что основным фактором,расширяющим шейку, является тормозящее влияние пояснично-крестцового отделавегетативной системы на циркулярные мышцы и отсутствие подавляющихраздражителей, которые спровоцировали бы сокращение этих мышц. Следовательно, нормальное протекание родов происходит при условииантагонистического воздействия нервов, иннервирующих циркулярные и продольныемышечные волокна. Это применимо ко всему родовому каналу на всем егопротяжении, включая и промежность. От степени расслабленности циркулярныхмышц зависит, насколько гармонично составные части механизма родов выполняютсвою работу. Давайте расценивать роды как процесс, изначально выполняемыйпояснично-крестцовыми вегетативными раздражителями совместно с раздражителямисамой матки, вызывающими ее ритмичные сокращения, но в антагонизме ссимпатической нервной системой. Однако при определенных обстоятельствахвысшие центры в продолговатом мозге и коре головного мозга также влияют натечение родов. Но необходимости в их участии нет. Даже если они иконтролируют пояснично-крестцовую вегетативную систему и симпатическуюиннервацию, это не играет роли в завершении родов. То же самое относится ккортикоталамическим вмешательствам. Лишение с помощью анестезии кортикальноговлияния любой части зрительного бугра, никак не сказывается на основномпринципе неврологического контроля за родами. Все вышесказанное в общих чертах описывает мышечную активность на протяжениивсего родового канала в зависимости от иннервации. Мы видим, что в процессеродов не возникает сильного давления, которое могло бы вызвать периферическуюболь. Если в строении женского таза нет патологических изменений, то давлениене возрастает до таких величин, чтобы стать причиной повреждения окружающихтканей. Принципы взаимодействия продольных и циркулярных мышц применимы также ктазовому дну. Тазовое дно чрезвычайно эластично: при отсутствии спазма мышца,поднимающая задний проход, находится в состоянии релаксации и не оказываетсопротивления опускающемуся плоду. Если не прикладываются сверхординарныеусилия, кожа промежности в большинстве случаев растягивается без разрывов.Следует, однако, заметить, что и при естественных родах случаются разрывыпромежности, но ответственность за них, скорее, можно возложить на акушера, ане на женщину. Таким образом, мы видим: там, где царит гармония вовзаимодействиях нормально иннервируемых мышц родового канала, не может бытьразрывов тканей, так как чрезмерное давление на окружающие ткани отсутствует. Когда ребенок рождается естественно, мать не только осознает это, онавоспринимает первый крик ребенка как награду за свой тяжкий труд. Эта мощнаяэмоция - выражение материнской любви - пронизывает все тело, мать получаетраздражение через зрение, через слух. Радость свершения усиливаетсимпатическую активность. По моим наблюдениям, первый крик ребенкавоздействует на мускулатуру матки так же мгновенно и мощно, как и питунтрин(лекарственное вещество, сокращающее матку). Нередко я призывал медсестер иассистентов, помогающих мне в родах, обратить внимание на этот феномен. Яредко наблюдал послеродовые кровотечения у матерей, отчетливо слышащих первыйкрик своего ребенка. Я не помню случая, чтобы при этом плацента нормально неотделилась бы. Зато очень часто я наблюдал, как плацента рождается без боли икровотечения буквально в течение 20 минут, в минимальное время для третьегопериода родов. Большая кровопотеря при изгнании последа является патологическим явлением.Однако определенное количество плацентарной крови не только естественно, но ифизиологически необходимо: плацента отделяется от поверхности матки, и вплацентарной ткани может сохраняться определенное количество крови. Сосудымежду плацентой и маткой разделяются и закрываются. Важность сильных положительных эмоций для успешного завершения родовневозможно преувеличить. И я не сомневаюсь в истинности этого высказывания.Осознание матерью завершения второго периода способствует выплескиваниюэмоций, которые предопределены природой, и которые активно воздействуют назавершение третьего периода родов. Теперь давайте рассмотрим, как будет протекать процесс родов, когда всознании женщины закрадывается страх. Страх влияет на вегетативную нервнуюсистему, которая, в свою очередь, воздействует на пояснично-крестцовоенервное сплетение. Механизм страха, или эмоциональный стресс. Настороженное ожидание опасностипорождает страх. Другими словами, мы воспринимаем импульсы, предупреждающиеоб опасности, которая ассоциируется в нашем мозге с болью и повреждением.Страх или стресс порождает действие. Он вызывает ответную двигательнуюреакцию. Чтобы движение осуществилось, симпатическая нервная системаактивизируется импульсами, тормозящими все висцеральные (относящиеся квнутренним органам) функции, так как в концентрации огромного физическогонапряжения для защиты организма внутренние органы не играют роли. В это жевремя увеличивается секреция адреналина. Короче, страх или стресс, выражаемыесимпатической системой, тормозят вегетативную иннервацию тазовых органов. Икак результат - нервно-мышечная гармония родов при наличии страха или стрессаразрушается до такой же степени, как и при ощущении боли. Во всех случаях, сопровождающихся болью или повреждением, возникаетнеобходимость в ответной защитной двигательной реакции. Когда присутствуетстрах, отступление или бегство служит единственным спасением. Однако в родахбегство невозможно. Получение повреждения без возможности ответить защитнойдвигательной реакцией быстро истощает нервную систему. Но было доказано:острый психоз без надежды на спасение истощает цитоплазму клеток Пуркиньемозжечка еще быстрее. Таким образом, острая или стойкая боль, обусловленнаяповреждением, страхом или стрессом, разрушает нервные клетки мозга, что иобъясняет возникновение болевых раздражителей. Значит, одна из первых задачхорошего врача - не допустить страдания пациентки. Воздействие боли на организм человека наблюдал во всех вариантах еепроявления каждый врач. Но особенно наглядно это проявляется на примереженщины в родах. Мы должны знать, что иннервация мышц, участвующих в этомакте, может попасть под влияние эмоциональных стрессов. Экспериментальныедоказательства этого можно обнаружить в исследованиях, касающихся внутреннихорганов. Необходимая защитная эмоция - страх - вызывает мощнейшее и эффективнейшееусиление всех двигательных реакций. Его влияние распространяется на весьрецепторный механизм. Незамедлительно проявляется врожденное чувствосамозащиты - преувеличенное или искаженное событиями или фантазиями.Преувеличенное воображение, в свою очередь, побуждает кору головного мозгабросить все силы организма на подготовку к защите или нападению. Такимобразом, соматические или физиологические изменения могут оказатьсянепосредственным результатом психологических состояний. Сэр Генри Хэд, одиниз великих невропатологов, говорил: "Печально известно, что психическоесостояние пациента оказывает глубокое действие на боль, возникающую в тазовыхорганах". Другими словами, ощущения в матке зависят и от психическогосостояния женщины. Внешние импульсы достигают нашего сознания через определенные ощущения. Мыможем видеть опасность или слышать тревожные звуки. Но, кроме всего прочего,мы обладаем еще и воображением. В цивилизованной жизни большинству тех, ктострадает от страха и тревожных состояний, опасность реально не угрожает. Нопридумывая и развивая идею ее возможности в своем сознании, мы находимся всостоянии настороженности к опасности - опасности мнимой, нереальной. Но то,что опасность мнимая, к сожалению, совершенно не защищает от физиологическихпроявлений данного эмоционального состояния. С началом родов возникает опасность, что волнение может уничтожитьприподнятое настроение, в котором первоначально находилась женщина. Волнениеактивизирует симпатическую нервную систему, которая своим мощным влияниемподавляет все прочие раздражители и, в свою очередь, активизирует организмдля защиты или нападения - создает состояние напряженной готовности,увеличивающее мышечную силу. Симпатические влияния раздражают циркулярныеволокна матки, которые тормозят открытие шейки и оказывают сопротивлениевыталкивающим усилиям продольных волокон матки. Чем сильнее боль, тем скореезащитный аппарат вовлекается в игру, чтобы ее преодолеть. С того момента, как волнение начинает нарушать гармонию маточных сокращений,две мощные мышцы начинают противостоять друг другу. Это быстро приводятмускулатуру матки в огромное напряжение. Напряжение выше среднего уровня,раздражая определенные нервы, достигает высших мозговых центров ивоспринимается как боль. Сверхнапряжение создает серьезные осложнения вродах, вызывая нарушение кровоснабжения ребенка через плаценту, что частовыпускается из виду. Под воздействием симпатической системы организм реагирует на страх неразрозненными действиями, а всецело и мгновенно, чтобы защитить себя отопасности. Первая принципиальная задача защиты состоит в том, чтобы всемышцы, в ней участвующие, были достаточно обеспечены энергией. В это же самоевремя все органы тела, не участвующие в защите, получают гораздо меньшекрови. Матка - это один из органов, совершенно бесполезных в защите. Поэтомупри появлении страха кровеносные сосуды и мышцы, получив соответствующиеимпульсы из симпатической системы, ограничивают количество крови, поступающейк матке. Если это явление кратковременное, то состояние плода не страдает,так как для его жизнеобеспечения необходимо гораздо меньшее насыщение кровикислородом, чем для взрослого. Но если такое положение сохраняется надолго,то из-за отсутствия кислорода могут повредиться органы плода, особенноголовной мозг, реально грозит даже внутриутробная смерть плода. Страх и эмоциональный стресс активно стимулируют циркулярные мышцы родовогоканала. Так как циркулярные волокна сокращаются, их тонус увеличивается, в товремя как эластичность уменьшается. Как следствие, расслабление циркулярныхволокон становится неполным. Они начинают противодействовать продольным, что,несомненно, препятствует успешному продвижению плода по родовому каналу. Итак, мы обнаруживаем, что там, где правят отрицательные эмоции, первымнеестественным явлением в родах становится сопротивление шейки, которая, какизвестно, содержит большое количество циркулярных волокон. Стоит напомнить,что существует еще местная иннервация матки, которая дает возможностьпродольным мышцам продолжать сокращаться, даже если вегетативная иннервациябудет полностью выключена преобладающим раздражением симпатической системы. В статье Е.Г.Шабанах, А.Тоз и Г.В.Маудхан "Роль вегетативной нервнойсистемы", опубликованной в Американском журнале "Акушерство и гинекология" (э7, август 1964 г.) докладывается о впечатляющих результатах экспериментов,проведенных в Мегиллском университете (перепечатано с разрешения): "Впечатления, вызывающие тревогу или страх, возбуждающие болевуючувствительность, пробуждающие первичную защитную реакцию, являются причинойстресса, который вызывает активизацию симпатической системы. Самопроизвольныеболевые ощущения, вызываемые тазовыми повреждениями или исходящие изпараметрия, как, например, в случае диспареунии, могут замкнуть этот порочныйкруг. Чувствительные импульсы проходят через две рефлекторные дуги,спинальную и кортикальную, так как обе системы - и симпатическая, ипарасимпатическая - содержат чувствительные волокна, они стимулируютсяодинаково. Баланс сохраняется до тех пор, пока на кортикальном уровне невоспринимается боль. Если это случается, то симпатическая система начинаетпроявлять гиперактивность и воздействовать на матку, в частности, черезсекрецию адреналина. Результатом этого является повышение содержаниякатехоламинов в тканях и крови, которые ослабляют мышечную активность матки ивызывают спазм сосудов. Проведенные нами эксперименты, так же как всепредыдущие, посвященные этой теме, доказывают, что многое (если не все) изтого, что до сих пор не понято в акушерской практике, может быть этилогическисвязано с патологическими нейрогуморальными причинными факторами, в финальнойкартине отраженными в "вегетативном дисбалансе - симпатическойгиперактивности". Матка продолжает сокращаться точно так же, несмотря на активизациюсимпатической системы. Однако создаются условия, когда циркулярные волокнаначинают действовать против выталкивающих мышц: т.е. две противоположныегруппы мышц действуют одна против другой. В результате возникает чрезвычайноенапряжение, и вскоре безболезненная естественная функция превращается в оченьболезненную - возникает патологическое состояние. Таким образом, давление будет производиться не только опускающимся внизплодом, но и той частью цервикального канала, где шейка соприкасается снижним сегментом матки. Давление, распространяющееся вниз в полость таза,воздействующее на заднюю поверхность копчика и даже на верхнюю поверхностьлобковой кости, не прекратится до полного расширения шейки. Это болезненно и патологично, потому что это противоестественно нормальнойфизиологической деятельности. Страх или мрачное предчувствие предопределяютреальную боль - внутреннюю органическую, или наружную периферическую. Шейкарасширяется весьма мучительно - факт боли укореняется в сознании женщины.Начинается расширение выходного отверстия - и повторяется та же история.Тазовое дно повреждено, поднимающая мышца повреждена, так как она не былаподтянута спереди перед опусканием плода. Сфинктер влагалища смотрится, какдве мышечные связки, напряженные и неэластичные. Эти гиперчувствительность инапряжение распространяются и к сфинктеру заднего прохода. Если присутствуетстрах, то во втором периоде родов он может стать причиной спастическихсокращений сфинктеров заднего прохода и влагалища. Вместо расслабления иэластичности преобладает напряжение, испытывается боль. Защитный спазм ещебольше увеличивает напряжение, и рано или поздно мощные мышцы выталкиваниямогут повредить сопротивляющиеся ткани или плод. Чтобы не допустить такой ситуации, нужно предотвратить появление страха истресса. Во время родов необходимо наличие физиологического расслабления иправильного дыхания. Предродовое обучение предотвратит, насколько этовозможно, вредные эффекты страха и стресса, которые являются причиной боли,напряжения, которые лишают кислорода ткани здорового организма женщины. Механизм расширения. При рассмотрении воздействия сил, определяющих положениеголовки плода в течение первого периода родов с точки зрения чистой механики,со всей очевидностью демонстрируется важная роль, которую играет мышечноенапряжение шейки во время маточных сокращений, направленных на изгнаниеплода. В обычном случае не стоит брать во внимание сопротивление, оказываемоемягкими костями головки плода на кости таза. Также, очень маловероятно, чтокости структуры таза во время первого периода, когда происходит расширениетазового канала, оказывает какое-то чрезмерное давление на головку плода.Однако подчеркну, что это не относится к случаям, в которых имеютсяпатологические изменения плода или костной структуры таза. Давайте сравним головку с мячом, проходящим через растяжимое кольцо - шейкуматки. Более точно, шейку матки можно представить, как серию расширяющихсяколец. Если напряжение шейки матки увеличивается, значит, пропорционально ейдолжна увеличиваться и выталкивающая сила. Такое противостояние сжатия ивыталкивающих сокращений продолжаются до тех пор, пока не достигается полноерасширение шейки, или пока не происходит разрыв мышечного кольца. Разрыв чащевсего случается, когда напряжение увеличивается чрезмерно, становитсяпатологическим. Если роды протекают при таких обстоятельствах, то растяжение мышц превосходитвсе пределы, предусмотренные природой. Нетрудно догадаться, почемусовременная женщина так часто страдает от разрывов, смещений, кровоподтеков ивнутренних повреждений. Неудивительно, что такое напряжение сопровождаетсяреальной болью. По моему мнению, субинволюция матки не часто обуславливается чрезмернымнапряжением мышц выталкивания в их усилии преодолеть сопротивление мышцшейки. Мне кажется, большую роль здесь играет тонкая мускулатура нижнегоматочного сегмента. Если шейка повреждается под воздействием опускающейся головки плода, то приэтом не избежать и разрывов сосудов, так как кровоснабжение шейки в это времяколоссально возрастает. Много серьезных послеродовых кровотечений возникаетиз-за трещин в боковых стенках шейки матки. Наблюдались случаи, когда головка плода начинает опускаться при заднем видезатылочного предлежания в нормальный таз, но по какой-то непонятной причинепроисходят осложнения. Может быть показано, что поворот головки происходит быстрее, когда шейкаматки противостоит быстрому полному расслаблению, раскрываясь непосредственнотолько перед головкой плода. Представляя собой утолщенную, почти полностьюзакрывающую выход из родового канала стенку, шейка способствует сгибаниюголовки и одновременному ее повороту. При отсутствии каких-либо измененийскелета положение ребенка легко изменяется. Отсюда понятно, что не полностьюраскрытая шейка играет важную роль в изменении положения плода. Состояниеполного расслабления шейки должно произойти перед поворотом плода. Но какчасто при достижении передне-затылочного положения плод почти падает в таз. На выходе из родового канала напряжение увеличивается, что может привести кразрыву промежности. Это происходит также в тот момент, когда часть плода ужеродится, нередко именно тогда сфинктер влагалища рвется частично илиполностью по заднему краю. Можно наложить несколько швов и устранить это нарушение, но довольно редкопорванный сфинктер снова приобретет свою прежнюю мощную сократительнуюспособность. Я понимаю, для случайного наблюдателя эти подробности имеют мало значения, ноакушер должен быть прежде всего гуманистом. Женщины рожали и рожают, страдаюти будут страдать в родах. Матери, жены и дочери. Однако я думаю, многиефизиологи не согласятся, что это наследственная черта. Я не ставлю своей целью объяснить происхождение всех осложнений родов,скорее, пытаюсь подчеркнуть, что немалую роль при этом играют и эмоции. Природах часто возникают моменты, которые делают их болезненными и осложненными,и которые на самом деле никогда не должны возникать. Один из наиболее важных результатов указанных выше принципов естественныхродов - это почти полное уничтожение упомянутых осложнений. Путем уничтожениянегативных эмоций, замены их умиротворенностью расслабленной и увереннойженщины, можно достичь абсолютной физиологической целостности ее организма.

* * *

Эта глава о нервно-мышечной гармонии родов была составлена из материалов,написанных Грантли Дик-Ридом в 1933 г. Мы попросили прокомментировать этуглаву доктора Бэрри Чэмпбелла, профессора физиологии, возглавляющегоКалифорнийский медицинский колледж. Был получен следующий ответ: "С большим интересом я прочитал главу из книги Грантли Дик-Рида оестественных родах. Я наслаждался, исследуя ее. Глава замечательная. Так как написана она была до открытия важной ролиэстрогена и прогестерона и даже до понимания роли ацетилхолина, норэпинефринаи эпинефина, не упоминая уже об окситоцине и простагландинах, нельзя непоразиться гениальным заключениям о важности значения сбалансированнойиннервации матки. По сравнению с другими медицинскими областями количество научных публикацийпо акушерству удивительно мало. Лишь в последнее десятилетие в печати началапоявляться отдельная литература, рассматривающая нейроэндокринологию ссовременной точки зрения. Лучше всего это представлено у Шабанах. Глава из книги Грантли Дик-Рида производит большое впечатление и имеет успехв течение пятидесяти лет, так как дает много новых, неожиданных, основанныхна фактах знаний. Причина успеха, на мой взгляд, в том, что точка зренияавтора базируется не только на проницательности, но и на обоснованныхнаблюдениях. Впечатляюще, насколько часто правильность выводов доктора Ридаподтверждается современным научным прогрессом."

Глава 11. Облегчение боли в родах

Когда мы говорим о нормальных, естественных неосложненных родах, мыподразумеваем, что ребенок имеет нормальную массу тела, находится вправильной позиции - такой, чтобы, проходя через родовые пути не создаватьчрезмерного напряжения и не повредить окружающие ткани. В большинстве родоввсе проходит успешно: мышцы хорошо сокращаются, ребенок нормальных размеров ив правильной позиции, но несмотря на это, боль все же испытывается. Почему жеэто происходит? Ведь организм не выполняет при этом никаких неестественныхфизиологических функций. Так почему же появляется боль даже при нормальномсостоянии здоровья женщины? Тщательное клиническое изучение естественных родов научило нас многому Мымногое узнали о причине и происхождении нервных импульсов, не являющимисяфизиологическими. Страх - это естественная защитная реакция, без которойнемногие из нас выжили бы. Когда посредством какой-либо ассоциации иливнушения появляется страх родов, то органы, принимающие участие в родах,начинают сопротивляться. Это разногласие нарушает гармонию мышечных функций,становится причиной напряжения, которое доносится нервными импульсами доголовного мозга и воспринимается как боль. В подобных случаях начинаетедействовать естественный закон защиты особи от грозящей опасности поврежденияорганизма. Следовательно, страх, напряжение и боль - это три зла, которыеотнюдь не являются чем-то нормальным, они вполне прогнозируемы при родах.Появлению их в цивилизованном обществе способствует невежество тех, ктопринимает роды. Страх боли посредством патологического напряжения порождает истинную боль.Это известно, как "болевой синдром, вызванный напряжением от страха".Возникнув однажды, он замыкает порочный круг. При истинной боли страхоправдан, а с увеличением страха увеличивается и сопротивление. Страхявляется основной причиной, способствующей возникновению боли в нормальныхродах. Страх влияет и на кровообращение в матке, так как постоянное напряжениематочной мускулатуры препятствует расслаблению между схватками. Кровяныесинусы матки не могут полностью расширяться, поэтому венозная кровь,насыщенная метаболитами или отработанными продуктами работы мышц, не способнавывести их полностью. Более того, под воздействием симпатической нервнойсистемы происходит сужение артерий, несущих сокращающимся мышцам кровь,насыщенную кислородом. Будучи студентом Кембриджа, я наблюдал как профессорыЛанглей и Андерсон раздражали симпатические центры, относящиеся к матке. Закороткое время орган становился бледным, твердым и бескровным. Но как толькораздражение прекращалось, матка быстро наполнялась кровью, становиласьэластичной, ярко-розовой. Не единожды и в своей собственной практике я виделтак называемую белую, или ишемическую, матку. Из-за опасности истощения плодавозникает острая необходимость кесарева сечения, так как самостоятельныесокращения матки в этом случае неэффективны. Следует отметить, что у женщин вэтих случаях нет анатомических препятствий для прохождения ребенка, нетотслойки плаценты. Причиной является неуправляемый страх. Сопротивлениециркулярных мышц возрастает, наступает ишемия (местное малокровие) матки. Вусловиях чрезвычайно высокого внутриматочного давления и снижения обеспечениякислородом ребенок не способен выжить, и роды принимают затяжной характер.Матка остается бескровной и после анестезии - видимо, страх остается всознании пациентки. Сэр Томас Левис описал результаты исследования влияния пониженной циркуляциикрови на мышечную боль. Он полагал, что нарушение циркуляции крови являетсяпричиной боли, потому что кровообращение становится недостаточно интенсивнымдля выведения метаболитов. Эти вещества имеют кристаллическую форму и прибольшой концентрации раздражают внутренние стенки кровяных синусов имельчайшие кровеносные сосуды внутри мышц. Это ведет к ограничению циркуляциикрови и, как следствие, к ишемии, что и способствует возникновению боли вмышечных тканях. Нередко я обследовал испуганных женщин с напряженной маткой,у которых роды затягивались Даже осторожное прощупывание матки через брюшнуюстенку вызывает при этом острую боль. Роды могут стать затяжными из-за боли,независимо от размера плода. Однако не наоборот: они не могут статьболезненными из-за того, что долго длятся. Не подлежит сомнению, что большинство современных женщин, как бы отважны онини были, испытывают страх перед родами, даже те, кто заявляет, что "ничуточки не волнуются". Если их тревога не снимается, то происходитраздражение симпатической нервной системы и замыкается уже известный нампорочный круг "страх - напряжение - боль". Циркулярные мышечные волокна маткисоздают сопротивление растяжению в нижнем маточном сегменте и на выходеродового канала, что, в свою очередь мгновенно повышает давление в полостиматки. Это чрезвычайное напряжение воспринимается определенными нервнымиокончаниями и интерпретируется как боль. Одна из моих пациенток, двадцатидвухлетняя спортивного сложения девушка,представляла собой довольно типичный образец британской молодежи. Но когда унее начались роды, я увидел бледную, встревоженную юную женщину, чья отвагаподверглась серьезному испытанию. Мать девушки выражала недовольство, видямою бодрую уверенность. Видимо, она полагала, что время было не для улыбок.Так как она отказывалась оставить дочь одну, я решил покинуть их дом ипоручил медсестре позвонить мне попозже. Известий не было в течение пятичасов, я позвонил сам и узнал, что прогресс идет очень медленно. Прошло ещедевять часов, и опять не было никаких известий, тогда я решил вернуться в ихдом. Очевидных признаков конца первого периода не было, зато симптомы страха былиналицо. Обезумевшая мать бросилась мне навстречу из комнаты, требуя ответить,как мог допустить я такие страдания. Я указал ей на выход, дав понять, чтопока она находится в комнате, я не в состоянии что-либо сделать. К счастью,моя просьба возымела действие, и мать удалилась. Я провел обследование -шейка была вялой, неплотной. Я смог достаточно расширить ее пальцами, чтобынащупать уши и нос выходящей головки. Значит, был задний вид затылочногопредлежания (лицом вверх). После моего обследования, кстати, не внесшегоникакого дискомфорта, начались схватки. Пациентка при первых же схваткахначала испытывать сильнейшую боль. Медсестра застыла около талии девушки,девушка же, в страхе перед болью, ухватилась за угол подушки. Открытие шейкибыло незначительным, что, безусловно, не предвещало успеха. Я послал за анестезистом. Под местной анестезией шейки я смог ввести вполость матки всю руку практически без усилий и изменил положение ребенка -перевернул его лицом вниз. Не прошло и сорока пяти минут, как младенецродился (масса его была три килограмма двести граммов). Я оказал всю необходимую для третьего периода помощь. Мать услышала первыйкрик ребенка, и с этого момента все пошло хорошо. Три года спустя я услышал,что она родила второго ребенка. В этот раз она родила прекрасного сына всеголишь за три с половиной часа, масса его была три с половиной килограмма. Небыло никаких хлопот. Она явно не страдала от боли, и анестетики не принимала. В наши дай очень часто причиной всех тревог является временной стресс. Матьзнает, что "если отошли воды, и ты не рожаешь сама в течение двадцати четырехчасов, роды придется вызывать" или "если роды затягиваются, то их надоускорить" (с помощью питоцина и прочих средств) а также "похоже, придетсяделать кесарево сечение, если не наметится прогресс в расширении шейки". Всеэти нормы времени, в которые нужно уложиться, порождают эмоциональный стресс,разрушают нервно-мышечную гармонию и ведут к боли. Даже начавшиеся вовремясхватки могут быть причиной стресса, так как появляются новые ориентиры: акак долго они длятся, каковы промежутки между ними, насколько они сильны -все это почему-то имеет значение. Лучше бы они выбросили свои часы! Роды -это не механический процесс, который можно измерить минутами или часами. Чтонужно матери - так это спокойствие, чтобы она могла расслабиться, полностьюполагаясь на свой организм, чтобы она была уверенной в успешном завершенииродов. Большое значение имеет предшествующее обучение, как вести себя в родах. Нетничего более важного для матери ребенка, чем, начиная с ранних сроковбеременности, настойчиво подготавливать материнское сознание к родам. Такимобразом внушается уверенность, а если будущая мать еще обучится и правильномурасслаблению мышц, в сумме это приведет к замене тревожного состояния наотличное самочувствие. Как оказалось, дородовая подготовка сознания тесно связана с физиологическимсостоянием беременной женщины. Охваченное страхом сознание вызываютфизиологические недомогания: боль в спине или головную боль, расстройствопищеварения или запор, безразличие или мышечную апатию, депрессию илиусталость. Но мной эти симптомы могут быть устранены вместе с тревогамипросто переменой мышления матери. Поначалу сосредоточенная на самой себе,ощутив шевеление еще не родившегося ребенка, она начинает думать только онем. Ее психологическое состояние меняется, тревогам и напряжению, которымиона была охвачена, уже места не находится. Депрессия и разочарование усиливают восприятие боли. Если роды затяжные,первый период кажется бесконечным, если нельзя сказать, что схватки хорошие,то депрессия и разочарование охватывают женщину. Роженице кажется, что ей невырваться из заколдованного круга событий, что ее самообладание бесполезно.Все это сводит на нет силу духа. Но нет облегчения в слезах, нет комфорта вбезнадежности. Каждому акушеру должно быть стыдно, если отвага роженицыподавляется депрессией и разочарованием. Потеря самоконтроля открывает широкое поле деятельности для многихнежелательных раздражителей. Легкий дискомфорт может превратиться вневыносимое страдание, может проявиться вся хитрость и жестокость животнойнатуры - "только бы освободиться от мук". В течение всей беременности женщинадолжна быть окружена заботой. Все влияния, способные усиливать воздействияболевых раздражителей, должны устраняться как можно быстрее. Не забывайте оцелебности сна - времени для благотворного воздействия высших центровконтроля. Сосредоточение мыслей на новых ощущениях, на их причинах и следствиях,воздействуют на раздражители, но при нормальных условиях они не достигаютсознания. Вы хотите знать, как сделать так, чтобы при сокращениях матки вамстало хуже? Начинайте тревожиться еще до того, как начинается первая схватка.Положите руку на матку и почувствуйте, как она начинает сокращаться. Затемпроизнесите: "Сейчас мне будет больно". Постарайтесь определить, в какоймомент боль будет самой сильной. Схватите врача за руку, сожмите зубы,сконцентрируйтесь на боли. Закройте глаза и страдайте! Вы знаете, еслиженщина последует таким советам, она действительно начинает испытывать боль!Некоторые исследователи пытались измерить интенсивность боли во время схватокименно вот такой глупой процедурой - умышленно причиняя боль, они пытались ееизмерить. Это наводит нас на мысль о силе внушения. Беременную нужно защищать отвредных ошибочных внушений. Но в то же время полезное внушение способствуетвнесению истины в подсознание. Присутствующие при родах должны постояннопомнить об этом. Внушение срабатывает всегда, преднамеренное оно или нет. Врач, пренебрегающийсилой и пользой психоэмоционального воздействия, обычно не замечает, чтосвоими действиями, размышлениями вслух, или неуместным сочувствием онневольно производит мощное негативное внушение. Такой врач, обследуябеременную, может предположить возможность отклонений или заболеваний;предлагая лекарства или анестетики, он может уверять в их необходимости, неподумав о том, что именно таким образом пациентке внушается, чтовозникновение боли очень даже вероятно. Весь драматизм в том, что женщина,никогда не сталкивающаяся с подобным в жизни, начинает испытыватьблагоговейный страх перед родами. Когда в роддом поступает не подготовленная к родам женщина, на нее можетпагубно повлиять даже окружающая атмосфера. Резиновые перчатки, замеченныеиспуганным, всевидящим взглядом, тихие шаги - все это возбуждает в женскомуме множество сомнений и страхов. Пылкое воображение будущей материпереполняется догадками. Ее доставляют в родовую комнату, где взору предстаютсверкающая чистотой обстановка, разложенные инструменты, маски, халаты ипрочее. Все это наводит на мысль, что предстоит непростое дело. Тревога не исчезает,а скорее усиливается, воспринимаемые ощущения искажаются. Конечно, я неспорю, все эти сомнения легко снимаются анестетиками. Но почему все такуверены, что только анестетики могут помочь в данном случае? Почемуотрицается польза правдивых внушений во благо рожающей женщины? Внушений,способствующих отказу от анестетиков? Суть естественных родов в том, что женщина испытывает дискомфорт, непревышающий тот, который она способна вынести. Если во время дородовогопериода женщина проходит обучение, она приготавливается к тому, чтопроизойдет с ней в родах, она начинает воспринимать роды как нормальнуюфизиологическую функцию. Необходимо также подчеркнуть необходимость слаженной работы всей команды,присутствующей при родах. Врачи не должны вместо дружеского приветствиядавать указания такого типа: "Вы не для того сюда пришли, чтобы учить нас,что делать". Ведь часто в роддом поступают женщины, которые действительнознают, что нужно делать, чтобы роды протекали успешно, знают, какиеопределенные процедуры для этого необходимы. Я не хочу сказать, что такой вотприем в роддом типичен, но иногда случается. Все, кто заботится о беременных, кто принимает участие в их обучении, должныследовать принципам естественных родов, начиная с ранних сроков беременности.Врачу же необходимо проявить гуманность и не вмешиваться в нормальные роды -не делать того, о чем так строго предупреждал нас Аристотель около двухтысячелетий назад: придется расплачиваться, если мы вмешаемся в естественныезаконы природы. Конечно, в любом случае нельзя допустить, чтобы женщина страдала. Больнаносит шрамы, она разрушает жизнь женщины, ее замужество, материнствобольше, чем принято считать. Да, неизбежен шрам после кесарева сечения, но япредпочту увидеть этот шов, но не неизлечимое повреждение мозговой тканипосле болевого шока. Слаженность в работе необходима, без нее не будет хорошего результата. Мнекажется, сейчас дела пошли неплохо: современные жены с желанием обучаются вдородовых классах, мужья также проявляют интерес к ним. Весь персонал женских консультаций заботится о беременной женщине, которая, всвою очередь, желает знать, что они от нее хотят и что же ее ожидает. В нашевремя во многих родильных домах организованы классы дородовой подготовки. Этаслужба не только обеспечивает информацией, но и налаживает контакт междуожидающей ребенка супружеской парой и теми, кто позже будет помогать им вовремя родов. В некоторых классах при роддомах стало традицией описывать женщинам различныеметоды ввода в наркоз и аналгезию, при этом демонстрируется различнаяаппаратура и объясняется ее предназначение. Я обнаружил, что такие инструкциипорождают только страх и ничем не помогают в родах. Если женщина узнает, длячего предназначены лекарства и аппаратура, она начинает думать, что все этопотребуется для облегчения боли. А значит, думает женщина, подразумевается,что ей придется страдать. Не возникает никаких трудностей, когда встает вопрос о проведении анестезии вродах. Хватает нескольких слов объяснения нуждающейся в облегчении болиженщине, и она быстро все понимает. Уместно заметить, что 95% женщин,адекватно подготовленных к родам, не имеют желания прибегать к такому методуоблегчения боли, а посему в принципе не нуждаются в подобных объяснениях.Непростительно допустить, чтобы страх во время беременности победил веру всчастливый исход. Я никогда не учил женщин, как использовать во время родов ингалятор длявдыхания анестетика. Также я никогда не объяснял женщинам, как использоватьиглы и шприцы. Но, смею заметить, когда женщина требовала инъекцию, я никогдане привязывал ей руки и ноги! Эти уклонения от ортодоксальных, считающихся правильными, дородовых иакушерских процедур не мешали мне, однако, в устранении всевозможныхнарушений в нормальных родах. Аналгезия всегда должна иметься в распоряжении,так как боль не естественное сопровождение родов, а повреждающий фактор.Таким образом, первый принцип акушера - избегать и преодолевать любойдискомфорт роженицы, чувствующей большее напряжение, чем она может вынести, иделать это как можно быстрее и наиболее безопасным методом. Краеугольномкамнем дородового обучения является преподавание способов предотвращения болив родах, но никак не обещанием безопасности боли, не объяснением методов ееоблегчения. Преимущества обучения и заключается в том, что подобныедемонстрации болеутоляющей аппаратуры становятся ненужными. Анестетики и аналгетики. В родах отмечаются два типа боли, каждый из которыхтребует определенных методов лечения. Первый тип встречается относительноредко, возникает при патологическом механизме родов и требует корректирующеговмешательства. Это истинная боль. Второй тип - довольно заурядный, возникаетиз-за страха, при котором почти всю ответственность за дискомфорт нормальныхродов несет уже упоминаемая цепочка "страх-напряжение-боль". Это порочныйкруг, ибо усиление одной составной части синдрома ведет к усилению всех трех. Ни одна женщина не должна страдать от боли в родах, каждый метод, открытыйнаукой, должен использоваться для предотвращения страданий. Если больистинная, то аналгетики и анестетики должны применяться немедленно, но приотсутствии жесточайшего дискомфорта их применение противопоказано. Огромноепреступление - оставлять страдающую женщину одну без помощи, но не меньшеепреступление - притуплять сознание женщины, которая больше всего на светехочет осознанно воспринять вознаграждение своих усилий. Однако каждая из этихдвух непростительных ошибок постоянно совершается. Аппарат для анестезии должен всегда находиться под рукой во время родов.Женщины, хорошо подготовленные для родов, редко требуют анестезию и частенькоотказываются от нее. Женщины без преимущества подготовки к родам могутощущать боль, причиной которой являются сами. В этом случае необходимоиспользовать анестезию и аналгезию. Однако надо признать, что 95% необученныхженщин могли бы родить совершенно нормально, без медицинского вмешательства,если бы они были подготовлены как следует. Когда отмечается какое-либо патологическое изменение или диагностируетсяосложнение, лекарства и анестетики должны применяться по предписанию врача икак можно быстрее. Анестезия оказывает величайшую пользу человечеству, и еслиженщина страдает от боли в патологических родах, никогда не следуетотказываться от анестезии. Анестетики или аналгетики назначают в вполне определенных случаях, и боль -это наиболее частое показание к их применению, независимо от того, возниклали она вторично после страха или она первичная, физиологическая. Вестественных родах матери не испытывают страх, и поэтому дискомфортминимален. Подготовленные женщины очень редко требуют облегчения боли. Когда все же требуется глубокая анестезия, то привлек кается умелый и опытныйанестезист. Используемый препарат часто выбирается по согласованию с акушероми анестезистом. Один из методов снятия боли заключается лишениичувствительности определенного нерва путем блокирования его инъекциейанестетика. Выполненная опытными руками, эта методика обезболивания успешна иимеет определенные преимущества, но у нее есть и отрицательные моменты, чтоделает маловероятным ее постоянное применение в нормальном акушерстве. Методтребует пристального внимания специально подготовленного умелого персонала,не только в момент выполнения, но и после рождения ребенка. Кроме всегопрочего, при применении анестезии подвергается риску психика женщины. Хотяона находится в сознании, но чувствительность теряет и плохо понимает, что сней происходит. При первом крике ребенка в таких случаях материнская любовьпроявляется ярко, отсутствует чувство гордости за себя. Мать может бытьподавлена, испытывая досаду, что не принимала активного участия в родах. Аналгетики не снимают явно выраженную физическую боль. Они используютсяиногда для облегчения боли, возникающей под влиянием страха и напряжения внормальных родах. Аналгетики вызывают чувство онемения и освобождают отнапряжения, вызывающего боль. Такое кратковременное воздействие аналгезиивозвращает женщине уверенность. Однако слишком большая доза или неоднократноеупотребление подобного препарата подвергает риску и мать, и ребенка. Один мой давний коллега утверждал, что облегчение боли лекарством - этомощное средство подчинения страха. И оно намного проще, чем обучение пометодике Рида. Хотя бы только по этим соображениям, говорил он, егопредпочтут деловые мужчины и женщины. Я испытал оба метода. И считаю, что лекарственный более сомнительный, требуетбольших затрат и менее удовлетворительный. Женщины, находящиеся под моимнаблюдением, не сомневаются в выборе. Неправильное употребление анестезии и аналгезии. Мне снова хочетсяпредостеречь от непростительной привычки обязательного обезболивания женщин,от применения транквилизаторов и аналгетиков независимо от желания илитребования будущих матерей. К сожалению, в Британии, Соединенных Штатах имногих других цивилизованных странах практикуется это медицинскоевмешательство без каких-либо клинических показаний, как обычное назначение. Иногда, знакомясь с работами как известнейших специалистов, так и тех, ктодалек от высоких званий, мы теряемся в запутанности слов. Я вспоминаю одноговыдающегося акушера, который высказал вот такое мнение: "Акушерствопредставляет собой широкое поле практики и наблюдения длястудентов-анестезиологов". Нередко в моем воображении возникает картина, как нас окружает толпа людей вбелых халатах и роговых очках, страстно желающих открыть средство защиты всехженщин от врага, который, на самом-то деле, в 95% случаев просто несуществует. И не важно, если открытый метод защиты будет рискован для женщиныи ребенка, ведь он все равно принесет славу! Не имеет значения, потеряет лиженщина сознание или чувствительность - большее внимание врача привлекает неона, а назначенное средство. Кстати, чем длиннее его название, тем болеевероятно, что слава будет достигнута. Простые вдыхания аналгетика остались впрошлом. В наше время лекарства вводят подкожно, в желудок, внутривенно,внутримышечно, в прямую кишку, в спинномозговой канал, в перидуральноепространство - всюду, куда только можно. В середине 1980-х годов на стенахклассов дородового обучения можно было увидеть один плакат с изображениемребенка в утробе в одной лишь позиции, второй - с одним-единственнымрекомендуемым положением матери при родах, третий - с изображением таза ипуповины, и четвертый - с изображением двенадцати точек, в которые можновводить аналгетик! Каждый шприц был отмаркирован и указано, для какоголекарства и места он предназначен: для транквилизаторов, для барбитуратов,для седативных инъекций, для скополамина, для каудального, для пудендального,для парацервикального применения и так далее. Одна игла была оставлена чистойдля каких-нибудь иных нужд. Длинный список этих препаратов огорчает, так же как огорчает и расширениеполя оперативного вмешательства. Пентотал и тиотамил отбрасывают в сторонунашего старого друга паралдегида, но даже не они являются победителями, слегкостью выигрывает натрий профиметил карбинилалил барбитурат скополамина.Да, Роберт А. Хингсон сделал великое открытие, указав на пользу введенияанестетика в спинномозговой канал. Во многих патологических случаях изаболеваниях его метод спасал жизнь. Но, к сожалению, энтузиасты этого методаисказили тысячи нормальных родов опасной и неоправданной процедурой. Почтивсе дети начали извлекаться наложением акушерских щипцов, большинству роженицвыполнялась эпизиотомия (рассечение промежности), и женщины не ощущалирадости самопроизвольных родов. Это болезненные роды - без ощущений, безрадости. У женщин не появляется чувства гордости за себя. Потомок произведенна свет по волшебству, парализовавшему родовой канал. Развитие спинальной анестезии привело к распространению кесарева сечения.Девять месяцев ожидания матерью исполнения ее величайшего естественногопредназначения заканчиваются вмешательством извне! Есть ли какие-либопреимущества, компенсирующие столь громадные потери? Профессор НиколсонИстмэн, один из авторитетнейших акушеров, полагал, что спинальная анестезияболее виновна в материнских смертях, чем какие-либо другие виды анестезии.Как долго будет продолжаться этот абсурд? Что еще изобретут вместо лекарств ианестетиков? Почему сохраняется стремление упорно продолжать поиски эликсира"от всех болезней"? Так уж необходимо оно большинству женщин? Я считаю предосудительным, когда внедряются в процесс родов безо всяких на топричин. Это показывает только прискорбное отсутствие учета клиническихнаблюдений или же высокомерное и напыщенное отношение к беременной женщине,которой говорят: "Мы производим этого ребенка для тебя. Что мы делаем - нетвое дело. Нас не интересуют твои желания." Я часто получаю сообщения об антигуманном отношении во время родов кобразованной интеллигентной женщине. Я не обещал и не обещаю "безболезненныхродов". Да, некоторые женщины рожают без боли, но все равно даже они ощущаютчувство дискомфорта, особенно если роды первые, возникает боль в спине илидругие тянущие боли. Но из тех матерей, кто понимает, как преодолеть этинеприятные ощущения, раздражающие столь несущественно, только три или четыреиз ста желают или нуждаются в частичном или тотальном лишениичувствительности. Пусть станет ясно, что я не критикую оправданное применение анестезии. Но япривлекаю внимание к неправильному употреблению методик, аппаратуры, приборови лекарств. Да, любой дискомфорт может быть преодолен использованиеманестезии и транквилизаторов. Но ведь его можно избежать, просто успокоивженщину, посоветовав ей переменить положение на более удобное, ведущее кфизиологическому расслаблению. И это не теория, это опыт тысячи акушероввсего мира. Позвольте мне подвести итог. 1. В совершенных родах анестезия не требуется, потому что нет боли. 2. Боль не придется устранять, если она предотвращена. 3. Если женщина не способна расслабиться, когда господствуют вызывающие больэмоции, должны быть применены аналгетики. Облегчение боли во время родов -это величайший дар, который наша профессия сделала человечеству. 4. Неправильное назначение лекарств или аналгетиков является прямой илиопосредованной причиной большой количества осложнений в родах. Оно становитсяпричиной не только материнских и детских заболеваний, но и подрыва здоровья,возникновения домашних неурядиц в жизни многих женщин. Анестезия - это только маскирующее прикрытие боли, травмы, повреждения. Онаоправдана, когда используете правильно. Но если анестезия используется пошаблону при нормально протекающих родах, если она используется для внесенияизменений в намерения природы - это заблуждение моральное, этическое ифизиологическое. Как важно для матери и для ребенка, если боль не возникнет и повреждение непроизойдет. Безопаснейший и наиболее эффективный путь уменьшить дискомфорт - это датьвозможность женщине, предварительно приготовив ее, родить своего ребенкаестественно.

Глава 12. Четыре столпа успешных родов

Дата добавления: 2015-05-08