Пищеварение

Терморегуляция

Органы дыхания

Сердечно – сосудистая система

Опорно-двигательная система

Придатки кожи

Состояние кожи и слизистых

ВЫЯВЛЕНИЕ ПРОБЛЕМ

Наблюдения за пациентом с хирургической патологией

СЕСТРИНСКАЯ КАРТА

1. Биографическая информация:

1.1. Ф.И.О. ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

1.2. Место рождения ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.3. Возраст _______________________________

1.4. Место жительства __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

экологическая характеристика жилища, места проживания

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

1.5 Место работы _____________________________________________________________________

профессия _________________________________________________________________________

экологическая характеристика условий работы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

1.6. Телефоны (домашние, рабочие, близкие и их имена) ______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Причина обращения в лечебное учреждение

Жалобы, ощущения пациента на день поступления в стационар ( жалобы основные и дополнительные ) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Anamnesis morbi (причина начала и обострений заболеваний и тяжесть обострений, наличие операций, травм) ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Anamnesis vitae (наследственность онкозаболеваний, болезней почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринной, психических расстройств)__________________________ _______________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

гинекологический анамнез_____________________________________ ________ ________________

__________________________________________________________________________

5. Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных веществ, пищевых продуктов и т.д.)_ ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

6. Клинический диагноз (врачебный)________________________________________

__________________________________________________________________________

Рост _________ Вес ___________

Выражение лица ______________________________________________________________

Речь (четкая, нечеткая, сила голоса) _______________________________________________
__________________________________________________________________________

(невербальное выражение эмоций – мимика, телодвижения, взгляд) ________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

желание независимо выполнять следующие процедуры – умываться, одеваться, причесываться и способность их выполнять __________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Цвет (гиперимия, бледность, цианоз, желтушность) ___________________________________

Тургор (снижен, в норме) ______________________________________________________ Влажность (повышенная, пониженная, обычная) _____________________________________

Дефекты (сосудистые звездочки, ксантоматозные бляшки, сыпь)_ _ _______________________

__________________________________________________________________________

Волосы (сухие, жирные, ломкие, тусклые, блестящие, наличие перхоти) ________________________

_______________________________________________________________________________________

Ногти (форма: обычная, ложкообразная, в виде часовых стекл) _______________________________

Исчерченность___________________ломкость___________________________________

Способ движения_____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

способность независимо совершать движения, передвижения, использование кресла – каталки_____ __________________________________________________________________________

Движения в суставах:

активные (в полном объеме, ограниченны, болезненны, безболезненны)__________________________

_______________________________________________________________________________________

пассивные (в полном объеме, ограниченны, болезненны, безболезненны) ______________________

__________________________________________________________________________

Видимые изменения скелета_________________________________ _________________________

Сила рукопожатия________________________________ ________________________________

Наблюдение за пульсом и АД:

Исследование пульса на периферических артериях_________ ______________________________

Наличие видимой пульсации сосудов шеи____________________________________________________

Изменения пульса и АД _________________________________________________________

Предрасположенность к развитию декомпенсации ___________________________________________

Склонность к спонтанным кровотечениям _ ________________________________________________

__________________________________________________________________________

Форма грудной клетки (обычная, бочкообразная, рахитическая и т.д.)__________________________

Тип дыхания____________________________________________________________________________

Изменение температуры тела ____________________________________________________________

Реакция на изменение температуры окружающей среды _____________________________________

_______________________________________________________________________________________

Реакция пациента на повышения температуры тела _________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Привычка к еде и питью (извращение аппетита, отвращение к отдельным видам пищи) _______________________________________________________________________________________

Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_______________________________________

Диета _________________________________________________________________________________

Пристрастие к алкоголю _________________________________________________________________

Способность к жеванию, глотанию ________________________________________________________

Способность есть и пить ________________________________________________________________

Стул (оформлен, запоры, понос, примеси, цвет)______________________________________________

Дата добавления: 2015-05-09