Тема № 2. Современные подходы к дифференциальной диагностике и лечению ишемической болезни сердца. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда 2 страница

Сущность метода заключается в регулируемом увеличении числа сердечных сокращений (ЧСС) путем навязывания искусственного ритма электрической стимуляцией предсердий, что значительно повышает работу сердца и потребность миокарда в кислороде, что в условиях лимитированного коронарного кровотока у больных ИБС может приводить к развитию приступа стенокардии и/или появлению на поверхностной ЭКГ ишемических изменений. Пробу проводят под постоянным контролем ЭКГ, уровня АД и состояния пациента. ЭКГ регистрируют в конце каждой минуты исследования. Оценку результатов исследования проводят по тем же принципам, что и при проведении теста с дозированной физической нагрузкой.

Сцинтиграфия миокарда. В клинической практике наиболее широко применяют перфузионную сцинтиграфию с ²⁰¹Тl (таллием) и сцинтиграфию с ^99mТс (технецием).

Перфузионная сцинтиграфия с ²⁰¹Тl (таллием) используется для выявления локальных нарушений коронарного кровотока у больных ИБС с атипичным болевым синдромом и неинформативной или малоинформативной ЭКГ при проведении функциональных нагрузочных тестов (отрицательная или сомнительная проба, наличие блокады ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда и т.п.). Метод основан на способности интактного миокарда активно накапливать ²⁰¹Тl. При нарушении коронарного кровотока у больных ИБС на сцинтиграммах выявляются “холодные очаги” снижения или отсутствия радиоактивности.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) – высокоинформативный неинвазивный метод исследования метаболизма сердечной мышцы, поглощения кислорода и коронарной перфузии. Метод основан на регистрации лучевой активности сердца после введения специальных радиоактивных меток, которые включаются в те или иные обменные процессы (гликолиз, окислительное фосфорилирование глюкозы, β-окисление жирных кислот и т.д.), имитируя “поведение” основных метаболических субстратов (глюкозы, жирных кислот и т.п.). ПЭТ оказалась незамененимым методом в диагностике жизнеспособности миокарда.

Эхокардиографическое исследование с использованием трех основных режимов эхокардиографии (одномерного (М-режима), двухмерного (В-режима) и допплеровского) позволяет диагностировать у больных ИБС:

· нарушения локальной сократимости ЛЖ, обусловленные снижением перфузии отдельных сегментов ЛЖ, в том числе во время нагрузочных тестов (стресс-эхокардиография);

· жизнеспособность ишемизированного миокарда (диагностика “гибернирующего” и “оглушенного” миокарда);

· постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз и аневризму ЛЖ (острую и хроническую);

· наличие систолической и диастолической дисфункции ЛЖ;

· дисфункцию клапанного аппарата;

· изменение некоторых морфометрических параметров (толщины стенок желудочков и размеров камер сердца);

· нарушение характера кровотока в крупных КА (некоторые современные методики ЭхоКГ) и др.

Причинами локальных нарушений сократимости миокарда ЛЖ у больных ИБС являются:

- острый инфаркт миокарда (ИМ);

- постинфарктный кардиосклероз;

- преходящая болевая и безболевая ишемия миокарда, в том числе ишемия, индуцированная функциональными нагрузочными тестами;

- постоянно действующая ишемия миокарда, еще сохранившего свою жизнеспособность (“гибернирующий миокард”).

Стресс-эхокардиография. Возможности ультразвукового метода исследования существенно расширяются при использовании метода стресс-эхокардиографии — регистрации нарушений локальной сократимости миокарда с помощью двухмерной эхокардиографии во время нагрузки.

Чаще используют динамическую физическую нагрузку (тредмил или велоэргометрия в сидячем или лежачем положении), пробы с дипиридамолом, добутамином или чреспищеводную электростимуляцию сердца (ЧПЭС). Способы проведения нагрузочных тестов и критерии прекращения пробы не отличаются от таковых, используемых при классической электрокардиографии. Двухмерные эхокардиограммы регистрируют в горизонтальном положении пациента до начала исследования и сразу после окончания нагрузки (в течение 60–90 с).

Коронароангиография – это метод рентгенологического исследования коронарных артерий сердца (КА) с помощью селективного заполнения венечных сосудов контрастным веществом. Являясь “золотым стандартом” в диагностике ИБС, КАГ позволяет определить характер, локализацию и степень атеросклеротического сужения КА, протяженность патологического процесса, состояние коллатерального кровообращения, а также выявить некоторые врожденные пороки развития венечных сосудов, например, аномальное отхождение КА или коронарный артериовенозный свищ. Кроме того, при выполнении КАГ, как правило, производят левую вентрикулографию, что дает возможность оценить сократительную способность ЛЖ. Полученные при КАГ данные очень важны при выборе метода хирургической коррекции обструктивных поражений КА.

При анализе коронарограмм оценивают несколько признаков, достаточно полно характеризующих изменения коронарного русла при ИБС.

1. Анатомический тип кровоснабжения сердца: правый, левый, сбалансированный (равномерный).

2. Локализация поражений: а) ствол ЛКА; б) ПМЖВ ЛКА; в) ОВ ЛКА; г) передняя диагональная ветвь ЛКА; д) ПКА; е) краевая ветвь ПКА и другие ветви КА.

3. Распространенность поражения: а) локализованная форма (в проксимальной, средней или дистальной трети КА); б) диффузное поражение.

4. Степень сужения просвета:

К числу признаков нарушения коронарного кровообращения, выявляемых у больных ИБС при КАГ и имеющих особенно неблагоприятное прогностическое значение, относятся:

§ Поражение ствола ЛКА.

§ Трехсосудистое поражение КА (ПМЖВ, ОВ и ПКА).

§ Сужение просвета венечных артерий на 70% и больше (особенно окклюзия КА).

§ Слабое развитие коллатерального кровообращения.

Дифференциально-диагностические признаки вариантной стенокардии

Лечение больных со стабильной стенокардией напряжения

Цели:

1. Устранение или уменьшение симптомов заболевания, в первую очередь, приступов стенокардии.

2. Повышение толерантности к физической нагрузке.

3. Улучшение прогноза заболевания и предупреждение возникновения нестабильной стенокардии, ИМ и внезапной смерти.

Для достижения этих целей применяется комплекс лечебно-профилактических мероприятий, включающий немедикаментозное, медикаментозное и, при необходимости, хирургическое лечение и предусматривающий активное воздействие на основные звенья патогенеза ИБС:

· антитромбоцитарная терапия (профилактика агрегации тромбоцитов и пристеночного тромбообразования);

· антиангинальные (антиишемические) ЛС (нитраты и молсидомин, b-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и др.);

· применение цитопротекторов;

· лечение и профилактика прогрессирования дисфункции ЛЖ;

· медикаментозная и немедикаментозная коррекция основных ФР ИБС (ГЛП, АГ, курения, ожирения, нарушений углеводного обмена и др., оптимальная физическая активность);

· при необходимости — лечение и профилактика нарушений ритма и проводимости;

· радикальное хирургическое устранение обструкции КА (реваскуляризация миокарда).

Антитромбоцитарная терапия

В настоящее время наиболее широкое распространение в клинической практике получили следующие антитромбоцитарные препараты:

· аспирин (ацетилсалициловая кислота);

· тиклопидин (тиклид);

· клопридогел;

· курантил (дипиридамол).

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин является “золотым стандартом” длительной антитромбоцитарной терапии и показан практически всем больным ИБС (при отсутствии противопоказаний). Его назначают в сравнительно малых дозах (от 75 до 325 мг в сутки) в течение длительного срока (пожизненно).

Механизм антиагрегантного действия аспирина обусловлен ингибированием фермента циклооксигеназы малыми дозами аспирина, что сопровождается уменьшением образования тромбоксана А₂ и, следовательно, уменьшением агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторного действия тромбоксана. Риск возникновения побочных эффектов при приеме аспирина можно уменьшить, если использовать минимальные дозы препарата или его новые лекарственные формы (напpимер, аспирин-кардио).

Назначение аспирина противопоказано в следующих случаях:

· при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

· при геморрагическом диатезе;

· в возрасте до 12 лет;

· при беременности (последний триместр);

· при повышенной чувствительности к салицилатам.

Тиклопидин (тиклид) является производным тиенопиридина, блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, подавляя их адгезию. Тиклопидин используют, в основном, в кардиохирургической практике в виде коротких (до 1–2 месяцев) курсов антитромбоцитарной терапии (500 мг в сутки в 2 приема) после операции аортокоронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной баллонной ангиоплатстики. Терапевтический эффект наступает через 3–5 дней после начала лечения и сохраняется в течение10 дней после отмены препарата.

Клопидогрель (плавикс) также является производным тиенопиридина и по механизму действия мало отличается от тиклопидина. Его эффективность выше, а риск возникновения нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагий и диспептических расстройств меньше, чем у тиклопидина. Препарат принимают в дозе 75 мг в сутки (однократно).

При непереносимости аспирина или наличии побочных эффектов от его приема препаратами выбора являются клопидогрель и курантил.

Гиполипидемическая терапия

Гиполипидемическая терапия (медикаментозная и немедикаментозная) должна являться обязательной составной частью комбинированного лечения больных со стабильной стенокардией напряжения. Известно, что уменьшение летальности от осложнений ИБС и частоты развития ИМ происходит пропорционально снижению уровня ХС и ХС ЛНП. Успешная коррекция нарушений липидного обмена, вместе с воздействиями на другие ФР ИБС, существенно улучшает результаты назначаемой антиангинальной терапии и заметно улучшает качество жизни больных ИБС.

Антиангинальные средства

Антиангинальные (антиишемические) ЛС обладают свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать другие проявления преходящей ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Действие всех антиангинальных ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением.

В клинической практике обычно используют 3 группы антиангинальных ЛС:

1. Нитраты и молсидомин.

2. β-адреноблокаторы.

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).

Нитраты – источники экзогенного оксида азота – являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии. Основной механизм антиангинального действия нитратов заключается в дозозависимой венодилатации, ведущей к снижению венозного возврата крови, уменьшению давления наполнения и величины преднагрузки на ЛЖ. В результате уменьшается ударный объем, работа сердца и потребность миокарда в кислороде. При более высоких концентрациях нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол, снижение ОПСС и величины постнагрузки. Это происходит преимущественно за счет уменьшения КДО и КДД ЛЖ, что сопровождается уменьшением диастолического напряжения стенки желудочка, увеличением градиента давления и, соответственно, величины коронарного кровотока. Нитраты обладают умеренно выраженным антитромбоцитарным действием.

Для лечения больных ИБС в настоящее время широко используются три группы нитратов:

· нитроглицерин;

· изосорбида динитрат;

· изосорбида 5-мононитрат.

Известно большое количество препаратов, относящихся к этим группам, а также их лекарственных форм, отличающихся способом применения, эффективностью и продолжительностью антиангинального действия.

Нитраты и их лекарственные формыусловно подразделяют в зависимости от продолжительности действия:

1. Нитраты короткого действия (длительность эффекта до 1 ч).

2. Нитраты умеренно пролонгированного действия (длительность эффекта от 1 ч до 6 ч).

3. Нитраты значительно пролонгированного действия (длительность эффекта от 6 ч до 24 ч).

Препараты нитроглицерина — это, в основном, короткодействующие средства, используемые для купирования приступов стенокардии, хотя буккальные формы нитроглицерина (полимерные биорастворимые пластинки, которые накладывают на верхнюю десну), мазевые формы и пластыри с нитроглицерином, отличающиеся большей продолжительностью действия (3–5 ч и больше), могут применяться с целью профилактики стенокардии.

Препараты изосорбида динитрата (ИДН) являются одними из самых распространенных в нашей стране антиангинальных ЛС (нитросорбид, изо мак, изодинит, изокет, кардикет и многие другие). Продолжительность действия этих ЛС колеблется от 3–4 ч (разовая доза 10 мг) до 4–6 ч (ретардные таблетки 40 мг). В последние годы иногда используются две ретардные формы изосорбида динитрата, которые содержат 60 мг и 120 мг активного вещества. Продолжительность их антиангинального эффекта достигает 12–15 ч.

Препараты изосорбида-5-мононитрата (имдур, оликард, эфокс-лонг, моночинкве, моно мак-депо и др.) отличаются существенными преимуществами в лечении тяжелых больных со стенокардией напряжения III–IV ФК. В отличие от других нитратов, препараты изосорбида 5-мононитрата (ИМН) не подвергаются разрушению в печени и, следовательно, отличаются высокой биоусвояемостью (около 90%) и продолжительным действием. Продолжительность антиангинального действия обычных таблеток изосорбида-5-мононитрата (10 мг, 20 мг и 40 мг) примерно на 1,5–2 ч больше, чем у аналогичных препаратов изосорбида динитрата, а у ретардных форм (таблетки по 50–100 мг) достигает 10–12 ч и даже 24 ч.

Принципы применение нитратов

Ø Для купирования приступа стенокардии наиболее эффективны сублингвальный прием таблеток нитроглицерина, оральное применение дозируемых аэрозолей нитроглицерина и изосорбида динитрата, а также использование буккальных форм нитроглицерина.

Ø Для профилактики болевых приступов у большинства больных со стенокардией I ФК и у части пациентов со стенокардией II ФК показан спорадический прием короткодействующих нитратов незадолго до предполагаемой физической нагрузки.

Ø У части больных со стенокардией напряжения II ФК возникает необходимость прерывистого асимметричного режима приема нитратов умеренно пролонгированного действия, назначаемых, в основном, в периоды наибольшей физической активности пациентов.

Ø При стенокардии III ФК необходим прерывистый прием нитратов умеренно и значительно пролонгированного действия, которые должны приниматься, соответственно, 3–4 раза и 1–2 раза в сутки.

Ø У больных IV ФК целесообразен постоянный режим дозирования нитратов умеренно пролонгированного действия (4–6 раз в день) или значительно пролонгированного действия (2–3 раза в сутки), что позволяет поддерживать антиангинальный эффект в течение всех суток.

β-адреноблокаторы (БАБ)

β-адреноблокаторы в адекватно подобранных дозах являются высокоэффективными антиангинальными (антиишемическими) ЛС. Механизм положительного действия БАБ у больных ИБС связан, прежде всего, с их отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом, в результате которого снижается потребность миокарда в кислороде и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки. Кроме того, имеет значение увеличение продолжительности диастолы, что также способствует некоторому увеличению коронарного кровотока. Поскольку β-адреноблокаторы препятствуют взаимодействию катехоламинов с соответствующими рецепторами клеток, длительное применение β-адреноблокаторов способствует ограничению отрицательных эффектов гиперактивации САС и РААС. В первую очередь, речь идет о снижении (нормализации) АД (у больных с сопутствующей АГ), обратном развитии гипертрофии миокарда ЛЖ, уменьшении скорости прогрессирования фибропластических процессов в сердечной мышце. Наконец, весьма полезен у многих больных ИБС антиаритмический эффект β-адреноблокаторов, в частности “подавление” суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, а также увеличение порога фибрилляции желудочков.

β-адреноблокаторы, особенно при длительном приеме могут:

· спровоцировать бронхоспазм (преимущественно неселективные β-адреноблокаторы);

· усилить синусовую брадикардию или вызвать блокады сердца;

· усугублять гиперлипопротеинемии (ГЛП), увеличивая содержание общего ХС и ХС ЛНП;

· усугублять сердечную недостаточность (за счет угнетения сократительной способности миокарда);

· маскировать симптомы гипогликемии у больных с сопутствующим сахарным диабетом;

· спровоцировать спазм КА или усугубить симптомы облитерирующего заболевания периферических артерий.

Принципы выбора препарата

Ø У больных хронической ИБС предпочтительно применение кардиоселективных β₁-адреноблокаторов, обладающих липофильными свойствами, но не имеющих ВСА. У больных со склонностью к синусовой брадикардии возможно применение β-адреноблокаторов с ВСА.

Ø Не следует назначать неселективные β-адреноблокаторы больным с сопутствующими обструктивными заболеваниями легких.

Ø Неселективные β-адреноблокаторы у некоторых больных ИБС и периферическим атеросклерозом могут вызвать спазм КА или ухудшение периферического кровообращения за счет реакций, опосредованных α₁-адренорецепторами.

Ø У больных ИБС с сопутствующей ХСН, тяжелой АГ или периферическим атеросклерозом целесообразно применять β-адреноблокаторы с дополнительными вазодилатирующими свойствами (карведилол, лабетолол и др.).

Резкое прекращение приема β-адреноблокаторов после их длительного применения всегда сопровождается тахикардией, головными болями, возбуждением, тремором. В более редких случаях отмена препарата может привести к обострению стенокардии, нарушениям сердечного ритма, развитию ИМ и даже к внезапной смерти. Чтобы не допустить развития синдрома отмены, рекомендуется постепенное, в течение нескольких дней, снижение дозы этих ЛС.

Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)

БМКК (антагонисты кальция) — большая группа ЛС, общим свойством которых является способность тормозить медленный ток кальция в клетку через медленные кальциевые каналы, в конечном счете уменьшая концентрацию внутриклеточного Са²⁺. БМКК воздействуют таким образом на гладкомышечные клетки сосудов, кардиомиоциты и клетки проводящей системы сердца.

Наиболее важными свойствами, которые определяют терапевтический эффект антагонистов кальция, являются:

1. Отрицательное инотропное действие.

2. Отрицательное хронотропное действие (угнетение автоматизма СА-узла).

3. Системная вазодилатация, которая приводит к снижению ОПСС и величины постнагрузки.

4. Дилатация КА и/или предотвращение коронароспазма.

В зависимости от химической структуры антагонисты кальция делят на 3 большие группы, каждая из которых отличается преимущественным воздействием на те или иные клеточные структуры.

Таблица 1

Основные свойства различных групп БМКК

Свойства	Группа верапамила	Группа дилтиазема	Группа нифедипина
Автоматизм СА-узла	γ	γ	­ Δ
АВ-проводимость	γγγ	γγ или γ	ΔΔΔ
Системная вазодилатация	ΔΔ	­ Δ	–
Коронарная вазодилатация	ΔΔ	ΔΔ	­­­ ΔΔΔ
Сократимость миокарда	γγ	γ	–

Примечание: γ— уменьшение свойств; Δ— увеличение свойств; “–” — отсутствие эффекта

Основными показаниями для использования БМКК для длительного лечения больных хронической ИБС являются:

· сочетание стенокардии напряжения с синусовой брадикардией, СССУ, АВ-блокадой I степени, умеренными проявлениями сердечной недостаточности (дигидропиридины пролонгированного действия);

· сочетание стенокардии напряжения и АГ, особенно на фоне гиперактивации САС и склонности к синусовой тахикардии (верапамил);

· стенокардия напряжения у лиц пожилого и старческого возраста (в зависимости от клинической ситуации — верапамил, дилтиазем или дигидропиридины пролонгированного действия);

· вазоспастическая стенокардия Принцметала;

· сочетание стенокардии напряжения и обструктивных заболеваний легких;

· сочетание стенокардии напряжения и облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей;

· сочетание стенокардии напряжения с метаболическими нарушениями (ГЛП или сахарный диабет).

Цитопротекторы

В последние годы вновь возрос интерес к так называемой метаболической терапии ИБС, направленной на оптимизацию обменных процессов в кардиомиоцитах. Триметазидин (предуктал) — единственный из препаратов метаболического действия, который рекомендован Европейским обществом кардиологов для лечения стенокардии. Его противоишемический и антиангинальный эффекты подтверждены в рандомизированных контролируемых исследованиях. Препарат может использоваться в течение длительного времени (курсовое лечение 1–3 месяца) в дозе 20 мг 3 раза в день. Лучшие результаты получают при комбинированном назначении тримезидина и одного из “гемодинамических” антиангинальных средств.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы АПФ (рамиприл, каптоприл, эналаприл) показаны больным, перенесшим ИМ и имеющим признаки снижения насосной функции сердца, т.к. достоверно уменьшают число повторных ИМ и эпизодов нестабильной стенокардии, частоту развития сердечной недостаточности и общую летальность больных.

Комбинированное лечение антиангинальными средствами

При неэффективности или недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинированное лечение двумя или тремя антиангинальными препаратами. Нередко это позволяет снизить дозы каждого из назначаемых препаратов и уменьшить тем самым риск возникновения побочных эффектов. Оптимальными комбинациями антиангинальных ЛС считают следующие их сочетания:

- β-адреноблокатор + нитраты;

- β₁-адреноблокатор + БМКК пролонгированного действия из группы нифедипина;

- Верапамил + нитраты (особенно в случае возникновения суправентрикулярных нарушений сердечного ритма).

При рефрактерности больных к монотерапии и комбинированному лечению двумя антиангинальными препаратами возможна попытка назначения трех ЛС, обладающих соответствующим действием. При неэффективности лекарственной терапии ИБС следует рассмотреть вопрос о целесообразности хирургической реваскуляризации миокарда.

Хирургические методы реваскуляризации миокарда

Хирургическая реваскуляризация улучшает выживаемость больных с тяжелым течением и/или серьезным прогнозом заболевания. Частым показанием к проведению КАГ и хирургическому вмешательству у больных со стабильной стенокардией напряжения является неэффективность медикаментозной терапии и сохранение выраженных симптомов заболевания, резко ограничивающих физическую активность пациентов.

Наиболее общими показаниями к проведению реваскуляризации являются ангиографические и клинические признаки, указывающие на высокий риск развития ИМ и внезапной сердечной смерти:

· трехсосудистое поражение КА;

· 2–3-х сосудистое поражение КА в сочетании с дисфункцией ЛЖ;

· поражение ствола ЛКА;

· ФВ ЛЖ меньше 30% (независимо от количества пораженных КА).

В клинике чаще используют два метода: чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТ КА )

Операция заключается в механическом расширении стенозированного участка КА путем раздувания специального баллончика, введенного в венечную артерию. Во время всей операции осуществляют ангиографический контроль. В настоящее время смертность при проведении процедуры ангиопластики не превышает 0,2–0,6%, острый инфаркт миокарда развивается в 1–2% случаев. Только у 3% больных возникает необходимость в экстренной операции аортокоронарного шунтирования.

Первичный эффект (достижение желательной дилатации КА) отмечается в 85–90% случаев, однако в течение ближайших 6–12 месяцев после проведения ангиопластики у 30–40% больных развиваются рестенозы, чапще у больных оперированных в период “обострения” ИБС. Для того чтобы уменьшить количество рестенозов в последние годы все чаще осуществляют так называемое стентирование — имплантацию в КА, подвергшуюся дилатации, специальных проволочных каркасов – стентов.

Аортокоронарное шунтирование

Операция аортокоронарного шунтирования (АКШ) заключается в наложении обходных анастомозов между аортой и пораженной КА дистальнее места ее сужения. Для создания анастомоза обычно используют трансплантат подкожной вены бедра или левой внутренней грудной артерии.

Положительный эффект операции АКШ наблюдается в 80–90% случаев, причем более чем у половины оперированных больных на время полностью исчезают клинические проявления болезни.

При использовании венозных трансплантатов в течение 5 лет окклюзия анастомозов развивается в 20% случаев; через 10 лет их количество достигает 41%. Применение артериальных трансплантатов обеспечивает сохранение проходимости анастомозов в течение 10 лет у 90% оперированных больных.

При одно-двухсосудистом стенозе проксимальных участков КА (за исключением поражения ствола ЛКА) и удовлетворительной функции ЛЖ целесообразно проведение ЧТКА. При многососудистом стенозировании КА или поражении ствола ЛКА, сочетающихся со снижением ФВ ЛЖ и/или наличием сахарного диабета, более показана операция АКШ.

Прогноз у больных стабильной стенокардией напряжения в целом относительно благоприятный. Основными факторами, ухудшающими прогноз стабильной стенокардии, являются:

§ распространенность коронарного атеросклероза: при однососудистом поражении ежегодная смертность составляет 2–3%, при двухсосудистом — 4–5%, а при трехсосудистом поражении коронарного русла — 7–10%;

§ выраженный (более 70% просвета) стеноз ствола ЛКА (смертность в течение года достигает 30–40%);

§ низкая толерантность к физической нагрузке: ежегодная смертность составляет 6–10%, тогда как при высокой толерантности она не превышает 1%;

§ снижение систолической функции ЛЖ;

§ возраст больных;

§ наличие сопутствующей АГ и/или сахарного диабета.

Спонтанная (вариантная, вазоспастическая, типа Принцметала) стенокардия

– это особая форма стенокардии покоя, которая возникает внезапно, без действия видимых провоцирующих факторов, и характеризующаяся спазмом КА, тяжелым болевым ангинозным приступом и в большинстве случаев значительным преходящим подъемом сегмента RS–Т на ЭКГ.

В основе вариантной стенокардии лежит выраженный спазм КА вследствие нарушения функции эндотелия коронарных сосудов, глубокая, часто трансмуральная, ишемия миокарда, снижение локальной сократимости ЛЖ, электрической нестабильности миокарда, проявляющейся нарушением ритма и проводимости. Морфологические изменения венечных сосудов при этом варьируют от более или менее выраженного фиксированного стеноза проксимальной КА атеросклеротической бляшкой до полного отсутствия атеросклеротического сужения КА по данным КАГ.

Интенсивные болевые приступы возникают в покое, чаще ночью во время сна, или в ранние утренние часы (от 4 до 6 ч утра), без провоцирующих факторов. Боли, как правило, локализуются за грудиной и иррадиируют в левую руку, плечо и лопатку, продолжительность боли от 5–10 мин до 20–30 мин. Нередко на фоне болевого приступа возникает брадикардия, одышка слабость, потливость, головокружение, что указывает на снижение сократимости ЛЖ и выраженные вегетативные расстройства. Тахикардия может появиться на высоте приступа или в конце его, но лишь как следствие рефлекторной активации САС в ответ на боль, пробуждение или прием нитроглицерина.

Можно выделить, по меньшей мере, два клинических варианта течения ИБС у больных со стенокардией Принцметала. У половины больных ночные приступы спонтанной стенокардии (спазм) сочетаются с типичной стенокардией напряжения, обусловленной фиксированным стенозом КА и повышением потребности миокарда в кислороде. В этих случаях в дневные часы возникают приступы типичной стенокардии напряжения.

Другими частыми проявлениями вариантной стенокардии являются нарушения ритма и проводимости: внутрижелудочковые и АВ блокады (с развитием синкопальных состояний), частая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия или даже фибрилляция желудочков.

Дата добавления: 2015-05-09