Діагностика. Тиреотоксикоз - патологічний стан організму, пов’язаний з підвищеною гормоноутворюючою функцією щитоподібної залози та її гіперплазією (дифузним збільшенням)

Поради студенту.

Тиреотоксикоз - патологічний стан організму, пов’язаний з підвищеною гормоноутворюючою функцією щитоподібної залози та її гіперплазією (дифузним збільшенням). Синонімами цього захворювання є дифузний токсичний зоб (ДТЗ), Базедова хвороба, хвороба Грейвса, Флояні, Паррі.

Дифузний токсичний зоб - це полісистемне захворювання імунного генезу, яке перебігає з гіпертиреозом, дифузним збільшенням щитоподібної залози і (в частині випадків) інфільтративною офтальмопатією та дерматопатією.

Гіпертиреоз - це синдром, зумовлений посиленням продукції тиреоїдних гормонів та їх периферичної дії. Він може бути проявом не лише дифузного токсичного зоба, а й так званої функціональної автономії щитоподібної залози (токсичної аденоми, багатовузлового токсичного зоба), певних форм тиреоїдитів та пухлин, передозування препаратів тиреоїдних гормонів або йоду та ще деяких рідкісних причин.

Сьогодні дифузний токсичний зоб розглядають як генетично детерміноване автоімунне захворювання. На підтвердження цього говорять такі факти:

1) нерідко спостерігаються сімейні випадки хвороби;

2) у родичів хворих часто виявляються антитіла до антигенів щитоподібної залози;

3) хвороба Грейвса-Базедова нерідко поєднується з іншими автоімунними захворюваннями - як ендокринними (автоімунний тиреоїдит, інсуліно-залежний цукровий діабет, хвороба Аддісона), так і неендокринними (перніціозна анемія, вітіліго, міастенія, неспецифічний виразковий коліт та ін.);

4) встановлені певні генетичні маркери в системі HLA - В3 (відносний ризик 1,4-3,5%) і, особливо, DR3 (3-6%);

5) морфологічні дослідження щитоподібної залози дають змогу, принаймні в частині випадків, виявити характерні ознаки автоімунного ураження.

Ряд чинників можуть відігравати при дифузному токсичному зобі роль пускових. У цьому контексті дискутується значення вірусних і бактеріальних інфекцій. Давно відома клініцистам роль стресу нині отримала певні підтвердження, оскільки при цьому стимулюється функція системи гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза і, правдоподібно, знижується активність Т-лімфоцитів-супресорів. Є дані про зв’язок між збільшеним аліментарним поступленням йоду в організм і підвищеною частотою автоімунних тиреопатій. На значення статевих гормонів вказує значне переважання серед пацієнтів жінок, а також можлива ініціююча роль вагітності.

Клініка. Майже всі клінічні прояви дифузного токсичного зоба (за винятком офтальмопатії) зумовлені впливом надмірної кількості тиреоїдних гормонів на різні органи і системи організму.

Центральна нервова система дуже чутлива до надміру тиреоїдних гормонів, тому перші симптоми часто пов’язані з порушенням функції кори головного мозку та підкоркових структур. Це - підвищена нервова збудливість, дратливість, порушення сну, неспокій, тривога, нездатність до концентрації уваги. Змінюється поведінка, хворі не можуть всидіти спокійно, спішать, але не доводять до кінця почате, в розмові постійно “перескакують” з однієї думки на іншу. Виражені коливання настрою, плаксивість. У той же час їм не властиві агресивність, злоба. Однак у частини пацієнтів при тривалому перебігу хвороби формується більш важка картина, названа тиреотоксичною енцефалопатією: вона об’єднує неврологічні симптоми, стійкі неврозоподібні та психопатоподібні порушення. Іноді розвивається тиреотоксичний психоз. Серед вегетативних симптомів швидко приєднується тремор пальців витягнутих рук, повік, нерідко - всього тіла (симптом “телеграфного стовпа”), надмірна пітливість, підвищується теплопродукція і тепловіддача. Хворі скаржаться на постійне відчуття жару, краще переносять холод, ніж тепло.

Шкіра тепла, м’яка, еластична, пацієнти виглядять молодше від своїх років. Характерним симптомом слід вважати прогресивне похудіння при збереженому або підвищеному апетиті, що відрізняє дифузний токсичний зоб від численних захворювань, які супроводжуються похудінням.

Дуже характерні зміни з боку серцево-судинної системи, які зумовлені не лише прямим впливом надміру тиреоїдних гормонів, а й (значною мірою) підвищеною чутливістю до катехоламінів.

Рідше спостерігаються зміни шлунково-кишкового тракту: стастичні болі в животі, тенденція до проносів, токсичне ураження печінки (гепатоз, а в поодиноких випадках - цироз), холестаз. Секреторна функція шлунка при легкій формі тиреотоксикозу підвищується, а при важкій та тривалому перебігу знижується.

Може розвинутися тиреотоксична міопатія, для якої характерна слабість м’язів проксимальних відділів кінцівок. Глибокі сухожилкові рефлекси підвищені. Під впливом надміру тиреоїдних гормонів спостерігаються зміни кісткової тканини, що проявляється остеопорозом. Порушення з боку статевої системи характеризуються у жінок розладами менструального циклу, у чоловіків - зниженням потенції та розвитком в окремих хворих гінекомастії (внаслідок порушення обміну статевих гормонів у печінці). Порівняно часто виникають відносна недостатність кори надниркових залоз (через прискорення метаболізму кортизолу) та порушення толерантності до глюкози (внаслідок контрінсулярного ефекту тиреоїдних гормонів).

Більш ніж у половини хворих спостерігаються зміни з боку органа зору, які часто йменуються офтальмопатією. Варто однак зауважити, що під цим терміном не завжди розуміють одне і те ж. Найчастіше мова йде про очні симптоми тиреотоксикозу, розвиток яких прямо залежить від концентрації тиреоїдних гормонів. Це симптоми Дальрімпля (ретракція верхньої повіки, полоска склери між краєм повіки та райдужкою), Грефе (відставання верхньої повіки при опусканні погляду), Штельвага (рідке мигання), Мебіуса (слабкість конвергенції). Усунення клінічних та лабораторних ознак гіпертиреозу супроводжується регресом цієї групи очних симптомів.

Однак у 5% хворих на дифузний токсичний зоб виникає зовсім інша, набагато грізніша картина, яку власне й слід називати офтальмопатією. Зараз її розглядають як самостійне автоімунне захворювання, при якому автоагресія через клітинні та гуморальні механізми спрямована проти антигенів очних м’язів та ретробульбарної клітковини. Захворювання найчастіше асоціюється з дифузним токсичним зобом, однак може поєднуватися з іншими хворобами щитоподібної залози (автоімунний тиреоїдит), або виникати самостійно. Більше того, автоімунна офтальмопатія може виникати або задовго до появи клінічної картини дифузного токсичного зоба, або одночасно з ним, або щойно після радикального лікування зоба. Характерно, що численні дослідження не підтвердили паралелізму між рівнями тиреоїдних гормонів та перебігом автоімунної офтальмопатії.

Клдінічно, крім екзофтальму, який не є симетричним, хворі скаржаться на болі в очних яблуках, відчуття піску в очах, сльозотечу, пізніше - диплопію. Постійно проявляються ін’єкції судин склери, набряк повік. При крайньому ступені протрузії очних яблук останні виступають з орбіт, повіки та кон’юнктива набряклі, запальні; розвивається кератит внаслідок постійного висихання рогівки та її виразкування, можуть наступити стискання здорового нерва з втратою зору та тромбоз вен сітківки.

Ще одним проявом дифузного токсичного зоба може бути претибіальна мікседема, яка зустрічається рідше, ніж офтальмопатія. Як правило, уражується шкіра передньої поверхні гомілки, вона стає набряклою, потовщеною, з виступаючими волосяними фолікулами, червоного кольору, і нагадує шкіру апельсина.

Зоб - традиційно важлива ознака захворювання. Звичайно щитоподібна залоза збільшена дифузно (симетрично або дещо асисметрично), помірно ущільнена (м’яко-еластична або туго-еластична), не болюча, з гладкою (іноді дольчатою) поверхнею. Внаслідок посиленого кровопостачання над залозою нерідко вислуховується систолічний шум. Слід підкреслити, що величина зобу не корелює з важкістю тиреотоксикозу. Більше того, іноді хвороба Грейвса-Базедова протікає без збільшення щитоподібної залози.

Класифікація. По класифікації, запропонованій Ш.Мілку (St.Milcu), виділяють наступні чотири стадії тиреотоксикозу:

Перша стадія (невротична), при якій на передній план виступають невротичні розлади при відсутності інших симптомів тиреотоксикозу.

Друга стадія (нейрогуморальна) характеризується появою основних симптомів тиреотоксикозу.

Третя стадія (вісцеропатична) проявляється тим, що в патологічний процес втягуються внутрішні органи з розвитком органічних змін в них.

Четверта стадія (кахектична) характеризується розвитком значних дистрофічних змін в системах і органах.

За характером перебігу розрізняють три форми (ступені важкості) захворювання:

1. Легку форму тиреотоксикозу - втрата маси тіла не перевищує 10%, немає ознак недостатності кровообігу, тахікардія не перевищує 100 уд. за хвилину, загальний обмін до +30%.

2. Середній ступінь важкості - втрата маси тіла до 20%, збільшення пульсового тиску, виражена тахікардія більше 100 уд. за хвилину, міопатичний синдром, загальний обмін від +30% до +60%.

3. Важкий ступінь - втрата маси тіла більше 20%, тахікардія більше 120 уд. за хвилину, миготлива аритмія, недостатність кровообігу, гепатопатія, офтальмопатія, загальний обмін +60% і більше.

Тиреотоксичний криз являє собою дуже небезпечне для життя ускладнення, яке виникає у 0,02-0,05% хворих, розвивається звичайно під впливом провокуючих факторів. Ними найчастіше є хірургічне втручання на щитоподібній залозі або інших органах, рідше - груба пальпація залози, психотравма, інтеркурентні інфекції, вагітність і особливо пологи, терапія радіоактивним йодом. В патогенезі мають значення масивне звільнення тиреоїдних гормонів у кровообіг, посилення надниркової недостатності, активація калікреїн-кінінової системи та інші чинники. Тиреотоксичний криз супроводжується різким порушенням функції ЦНС, серцево-судинної системи, шлунково-кишкового тракту, гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи, а також печінки й нирок. Клінічно виражені психічний неспокій та психомоторне збудження включно до гострого психозу, дезорієнтація (іноді коматозний стан), фебрильна температура, задишка, тахікардія (150 і вище). Шкіра гаряча, гіперемована, волога від профузного поту, спостерігаються болі в животі, нудота, діарея, іноді жовтяниця. Близько половини летальних наслідків при тиреотоксичному кризі пов’язані з гострою серцево-судинною недостатністю.

1. Підтвердження гіпертиреозу. Клінічне обстеження кожного пацієнта повинно доповнюватись лабораторним. Навіть якщо діагноз не викликає сумнівів, отримання вихідних функціональних даних до початку лікування є корисним з метою подальшого контролю за перебігом захворювання.

Алгоритм функціональної діагностики гіпертиреозу не є складним. Для маніфестного гіпертиреозу характерне підвищення рівнів Т₄ і Т₃ на фоні зниження TSH, однак в 10% випадків підвищується лише Т₃ (так званий Т₃-гіпертиреоз). Для субклінічного гіпертиреозу характерне зниження рівня TSH при нормальних концентраціях Т₄ і Т₃. Використання ТРГ-тесту рекомендується лише в сумнівних випадках, тобто при пограничних значеннях TSH.

Додаткову інформацію про функцію щитоподібної залози можна отримати за допомогою радіойодиндикації (визначення поглинання радіоактивного йоду). При гіпертиреозі звичайно спостерігається підвищене та прискорене накопичення ізотопу, яке не пригнічується високими дозами препаратів тиреоїдних гормонів (негативний тест супресії). Однак результати цього дослідження не завжди корелюють з рівнями гормонів у сироватці крові.

2. Встановлення причини гіпертиреозу. Клінічно розмежування різних патологічних процесів, що лежать в основі гіпертиреозу, можливе, але не завжди надійне. Дифузні зміни щитоподібної залози частіше вказують на дифузний токсичний зоб, а пальпаторне визначення вузла, особливо у старшому віці, схиляє до думки про інші форми токсичного зоба. Існують і більш надійні ознаки: ендокринна офтальмопатія та претибіальна мікседема, як правило, поєднуються з хворобою Грейвса-Базедова і не зустрічаються при тиреоїдній автономії.

Сонографія щитоподібної залози необхідна в кожному випадку. Типові для дифузного токсичного зоба зміни полягають у дифузному збільшенні залози переважно за рахунок її товщини (передньо-задніх розмірів) та рівномірному зниженні ехогенності паренхіми. В процесі перебігу захворювання ехоструктура може змінюватись. Так, після тривалого лікування тиреостатиками, рівно ж як при поєднанні даного захворювання з автоімунним тиреоїдитом, ехоструктура стає неоднорідною. Якщо ж сонографія чітко виявляє вогнищеві зміни, то більш ймовірним діагнозом є тиреоїдна автономія (токсична аденома чи багатовузловий токсичний зоб).

Сцинтиграфія при хворобі Грейвса-Базедова демонструє дифузно збільшену щитоподібну залозу, підвищене накопичення радіофармпрепарату та рівномірний його розподіл; однак при типовій сонографічній картині цим дослідженням можна знехтувати. Натомість у випадках сонографічно зафіксованих вогнищевих змін саме сцинтиграфія має вирішальне значення в диференційній діагностиці, оскільки дає змогу визначити функціональну активність окремих ділянок залози і, таким чином, розпізнати вогнища тиреоїдної автономії як причину гіпертиреозу.

Визначення автоантитіл до щитоподібної залози вважається обов’язковим. Вирішальну роль відіграє виявлення антитіл до TSH-рецептора, які дуже специфічно вказують на хворобу Грейвса-Базедова.

3. Диференціальна діагностика з іншими захворюваннями. Найбільш часто легкі форми дифузного токсичного зобу диференціюють з вегето-судинною дистонією та численними пограничними психічними розладами, особливо із супутнім еутиреоїдним (ендемічним) зобом.

Симптоми, які свідчать на користь гіпертиреозу:

· теплі, гарячі, часто вологі кисті;

· інтолерантність до тепла;

· пітливість, спрага;

· тривала тахікардія (навіть під час сну), аритмія (миготіння передсердь);

· швидка втрата ваги при доброму апетиті;

· понад 50 мм підвищена амплітуда кров’яного тиску;

· шум над щитоподібною залозою;

· підвищена дратливість, дрібний тремор пальців;

· тенденція до проносу.

Симптоми, які свідчать проти гіпертиреозу:

· нормальна частота пульсу; брадикардія;

· респіраторна аритмія;

· вологі та холодні кисті, акроціаноз;

· змерзлякуватість, добра толерантність до тепла;

· гіпотензія, зокрема ортостатична.

При відсутності виразного збільшення щитоподібної залози, очних симптомів та переважанні серцево-судинних розладів, особливо у пацієнтів молодого віку, доводиться здійснювати диференціальну діагностику з міокардитами (передусім ревмокардитом). Для останніх, на відміну від дифузного токсичного зоба, характерні:

· частий зв’язок з перенесеним тонзилітом;

· ослаблений верхівковий поштовх;

· ослаблений перший тон на верхівці;

· знижена скоротлива функція міокарда;

· відсутність екстракардіальних симптомів гіпертиреозу;

· позитивні проби на активність запального процесу.

Значні труднощі виникають у випадку поєднання тиреотоксикозу з ревматичною вадою серця. Надійна діагностика можлива лише після усунення гіпертиреозу і нормалізації частоти серцевих скорочень, коли при аускультації з’являється характерна мелодія звучання тієї чи іншої вади. Взагалі, поява миготливої аритмії в осіб молодого віку, які захворіли на дифузний токсичний зоб, повинна завжди насторожувати і бути підставою для спеціалізованого кардіологічного обстеження.

В обох наведених ситуаціях вирішальну роль повинна відігравати функціональна діагностика шляхом визначення гормонів у крові.

Значно рідше, головним чином при важкій формі дифузного токсичного зоба, виникає необхідність диференціальної діагностики з гіпофізарною кахексією, туберкульозом, органічними ураженнями печінки, деякими злоякісними новоутвореннями, важкою міастенією. З цією метою проводять спеціальні, відповідні для кожного виду патології, обстеження.

Лікування. Метою лікування дифузного токсичного зоба є нормалізація підвищеної продукції тиреоїдних гормонів та послаблення їх клінічних ефектів.

Існують три основні лікувальні підходи: медикаментозний, хірургічний та променевий (радіойодтерапія). Кожен з них має свої покази та протипокази. Вибір методу залежить від важкості хвороби, розмірів щитоподібної залози, віку пацієнта, супутніх захворювань. Водночас актуальним є правило: лікування кожного хворого починається з комплексної медикаментозної терапії, яка в одних випадках виступає як самостійний метод, а в інших - як підготовчий етап до радикального (хірургічного чи променевого) лікування.

Медикаментозна терапія як самостійний метод лікування може бути застосована при:

· невеликому зобі (І-ІІ ст. ВООЗ);

· тиреотоксикозі легкого або середьоважкого ступеня;

· функціональних рецидивах після струмектомії;

· вагітності.

Основу медикаментозної терапії складають тиреостатики, або антитиреоїдні препарати - похідні імідазолу: тіамазол (мерказоліл, метимазол, метизол) і карбімазол (нео-мерказол). Вони блокують синтез тиреоїдних гормонів переважно на етапі монойодтирозин-дийодтирозин, гальмують йодування тирозинових залишків тиреоглобуліну, а також проявляють певну імуномодулюючу дію, покращуючи функцію Т-лімфоцитів-супресорів і знижуючи титри антитиреоїдних антитіл. Початкові середньодобові дози складають: при легкій формі дифузного токсичного зоба - 15-20 мг, середньоважкій - 30 мг, важкій - 40-60 мг. Після досягнення еутиреозу, звичайно через 3-6 тижнів, дозу дуже повільно зменшують до підтримуючої - 5-10 мг/д. За умови збереження еутиреоїдного стану така терапія продовжується до 1-1,5 року, після чого припиняється. Якщо на якомусь етапі симптоматика відновляється, то доза підвищується до попередньої ефективної.

Використання йоду з тиреостатичною метою застосовують короткочасно і разом з тіамазолом в лікуванні тиреостатичного кризу або в рамках передопераційної підготовки, оскільки він зменшує до певної міри кровопостачання залози.

Глюкокортикоїди при дифузному токсичному зобі застосовують за наступними показами:

· дуже важкий перебіг із значним збільшеннім щитоподібної залози та екзофтальмом;

· виражена лейкопенія на фоні лікування тіамазолом, яка не коригується стимуляторами лейкопоезу;

· тиреотоксичний криз; ендокринна офтальмопатія;

· відсутність ефекту від лікування тиреостатиками.

У більшості цих випадків вживають преднізолон у дозі 15-30 мг/д.

Бета-адреноблокатори широко використовуються в комплексній терапії дифузного токсичного зоба з метою більш ефективного зменшення симптомів тиреотоксикозу, насамперед серцево-судинних Найчастіше застосовують пропранолол (анаприлін, обзидан) в дозах 60-160 мг/д, рідше - інші препарати цієї групи. Бета-блокатори гальмують периферичну конверсію Т₄ до Т₃, вони, як правило, дають швидкий клінічний ефект, через що є незамінними при гострих станах, зумовлених гіпертиреозом (криз, аритмія), а також для передопераційної підготовки. В будь-якому разі вони не повинні використовуватися самостійно, а мають доповнювати дію тиреостатиків. Слід пам’ятати про небезпеку раптової відміни бета-блокаторів, особливо у хворих із супутньою ІХС.

У комплексному лікуванні хвороби Грейвса-Базедова із симптоматичною метою або за відповідними показами також застосовують:

1) седативні препарати рослинного походження;

2) транквілізатори, рідко - нейролептики;

3) полівітаміни;

4) серцеві глікозиди;

5) антигіпертензивні засоби;

6) анаболічні нестероїдні та стероїдні препарати;

7) гепатопротектори.

Головними недоліками медикаментозної терапії як самостійного методу лікування є відсутність у багатьох випадках позитивної динаміки розмірів щитоподібної залози та висока частота рецидивів гіпертиреозу (близько 50%).

Хірургічне лікування здійснюється за наступними показами:

· зоб великих розмірів (ІІІ ст. ВООЗ), особливо з компресією трахеї, стравоходу чи судин; ретростернальне розташування;

· важка форма дифузного токсичного зоба;

· вузол, особливо “холодний”, на фоні дифузно збільшеної щитоподібної залози;

· вагітність (при великому зобі або недостатньому ефекті низьких доз тиреостатиків);

· інтолерантність до тиреостатиків або відсутність стійкого ефекту від повноцінної медикаментозної терапії;

· “соціальні” покази (неможливість систематичного контролю за пацієнтом, планування вагітності та ін.).

Неодмінною умовою успішного оперативного лікування є максимально повна компенсація тиреотоксикозу (оптимально- стан еутиреозу). Для цього викоистовують тиреостатики в поєднання з бетаблокаторами, крім того, протягом 7-10 днів, що передують операції, дають препарати йоду. Глюкокортикоїди показані хворим з важким тиреотоксикозом, при недостатньо повній його компенсації або доказаній недостатності надниркових залоз. Після оперативного втручання, як правило, припиняють прийом препаратів йоду і тиреостатиків, натомість введення бета-блокаторів і глюкокортикоїдів (якщо останні були застосовані перед операцією) обов’язково продовжують у ранньому післяопераційному періоді.

Класичний об’єм втручання - двобічна субтотальна резекція щитоподібної залози із залишенням 8-12 г тканини.

Радіойодтерапія застосовується за наступними показами:

· підвищений ризик оперативного втручання (ускладнення основного захворювання або супутня патологія);

· рецидив дифузного токсичного зоба після операції;

· відмова хворого від оперативного лікування.

Крім того, з метою максимальної ефективності та безпеки необхідне дотримання таких умов:

· невеликий зоб;

· вік пацієнтів понад 40 років;

· медикаментозна компенсація тиреотоксикозу.

Поведення радіойодтерапії абсолютно протипоказане під час вагітності.

Розрахунок дози радіоактивного йоду базується на визначенні величини зоба (маси щитоподібної залози), накопичувальної здатності, розподілу активності та інших факторів, які не завжди піддаються точному обліку. Рекомендовані вогнищеві дози коливаються в межах 60-150 Гр. В разі необхідності терапія може бути повторена через кілька місяців. Оскільки ефект радіойодтерапії наступає щойно через 6-12 тижнів, протягом цього часу повинна тривати тиреостатична терапія.

Найважливішим ускладненням даного способу лікування є гіпотиреоз, частота якого коливається від 10 до 60%.

5. Контрольні питання:

1. Визначення поняття дифузний токсичний зоб.

2. Анатомія щитоподібної залози.

3. Класифікація дифузного токсичного зобу за ступенем важкості і за ступенем збільшення залози.

4. Етіологія дифузного токсичного зобу.

5. Патогенез тиреотоксикозу.

6. Клінічна картина тиреотоксикозу.

7. Диференційний діагноз дифузного токсичного зобу, токсичної аденоми та автоімунного тиреоїдиту з підвищеною функцією.

8. Методи обстеження хворих з дифузним токсичним зобом та їх інтерпретація.

9. Покази і протипокази до оперативного лікування.

10.Ендокринна офтальмопатія та методи визначення очних симптомів.

11.Інтерпретація змін з боку серцево-судинної системи, органів дихання, травлення, нервової системи.

12.Методика лікування тиреостатичного кризу.

13.Передопераційна підготовка хворих з тиреотоксикозом.

14.Методи оперативних втручань та профілактика інтраопераційних ускладнень.

15.Ведення післяопераційного періоду.

16.Реабілітація хворих після операції.

6. Література

6.1. Основна:

1. Шідловський В.О., Захараш М.П., Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О.Шідловського, М.П.Захараша. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 544 с.

2. Хирургические болезни /Под ред. М.И.Кузина.- М.: Медицина, 1995. - С.17-25.

3. Петровский Б.В. Хирургические болезни. - М.: Медицина, 1980. - С.99-104.

4. Потемкин В.В. Эндокринология. - М., 1986. - С. 94-136.

5. Навчально-екзаменаційна автоматизована комп’ютерна система з факультетської хірургії (навчальний посібник з тестовими завданнями та еталонами відповідей) /За ред. І.Ю.Полянського.- Чернівці, 1999. - 38 с.

6.2. Додаткова:

1. М.Юлес-И.Хелло. Диагностика и патофизиологические основы невроэндокринных заболеваний.- Будапешт: Изд. академии наук Венгрии, 1967. - С.502-515.

2. Брейдо І.С. Хірургічне лікування щитовидної залози. - Л., 1979. - С. 42-51, 115-131.

3. Страшимир Зографски. Эндокринная хирургия. - София: Медицина и физкультура, 1977. - С. 123-183.

4. Серпуховитин С.Ю., Бухман А.И. Непрямая лимфография щитовидной и околощитовидных желез. - Кишинев: Штиинца, 1991. - 96 с.

5. Черенько М.П. Захворювання і пошкодження шиї. - К., 1984. - С. 91-107.

6. Справочник по клинической эндокринологии /Под ред. Е.А.Холодовой/. - Минск: Беларусь, 1996. - С. 75-88.

Дата добавления: 2015-05-09