Желчегонные препараты

Нормализация желчеобразующей функции печени проводится по двум направлениям: первое ‑ нормализация собственно желчеобразования и второе ‑ нормализация желчеоттока.

Для усиления желчеобразования применяют препараты, которые стимулируют желчеобразование гепатоцитом прямо, обычно "раздражая" его при выведении молекулы лекарственного вещества. Так действуют многие растительные желчегонные (бессмертник, пижма), препараты желчных кислот (хологон, холензим), некоторые синтетические препараты (циквалон, никодин), синтетический фрагмент кишечного гормона холецистокинина. Второй подход ‑ рефлекторная стимуляция секреции желчи при раздражении чувствительных рецепторов слизистой двенадцатиперстной кишки в области сфинктера Одди. Так действуют высокие концентрации осмотически активных, не всасывающихся в кишечнике солей (сульфат магния), масла, отчасти также препараты желчных кислот.

Для усиления желчеоттока обычно применяют два подхода. Первый ‑ снятие влияния парасимпатической нервной системы на тонус желчных протоков и сфинктера Одди, обычно ‑ путем блокады М-холинорецепторов парасимпатических ганглиев. Второй подход ‑ применение препаратов, прямо действующих расслабляюще на гладкие мышцы желчевыводящих путей (спазмолитиков). Многим желчегонным присущи оба желчегонных механизма ‑ они усиливают и образование и отток желчи.

Поскольку следствием нарушения желчеобразовательной функции печени является стеаторея, для ее ликвидации применяется заместительная терапия препаратами, содержащими обычно комплекс эмульгаторов и ферментов (нигедаза, панзинорм). В необходимых случаях требуется заместительная терапия жирорастворимыми витаминами (А, Д, Е, К) и комплексными препаратами витаминов и микроэлементов (эссенциале), всасывание которых или образование кишечной микрофлорой страдает при стеаторее.

Геморрагический и анемический синдромы при печеночной недостаточности. Фармакологическая коррекция.

Геморрагический синдром при ПН обусловлен следующими факторами:

Дефицит К-витаминзависимых факторов свертывания (обтурационная желтуха до развития тяжелого поражения паренхимы печени ® дефицит или отсутствие желчи ® нарушение всасывания жиров ® нарушение всасывания жирорастворимых витаминов).

Нарушение синтеза К-витаминзависимых и К-витаминнезависимых факторов свертывания, например VII, X, IX, II, V и XI (поражения паренхимы печени: инфекционные, токсические, паразитарные, аутоиммунные, цирроз и рак).

Приобретенная «гепатогенная» дисфибриногенемия.

Дефицит ингибиторов фибринолиза.

Появление патологических белков в микроциркуляции, нарушающих процесс свертывания крови.

ДВС-синдром вследствие некроза гепатоцитов (высвобождение тканевого тромбопластина), злокачественной опухоли печени (активация свертывания протеазами опухолевых клеток).

Тромбоцитопения (метаболические нарушения и токсическое влияния на костномозговое кроветворение, потребление тромбоцитов при развитии ДВС-синдрома).

Тромбоцитопатия с нарушением адгезии и агекгации тромбоцитов (метаболические нарушения, секвестрация тромбоцитов в портальной системе).

Наличие варикозно расширенных пищеводных и геморроидальных вен (с поврежденной, «истонченной» вследствие метаболических нарушений стенкой и высоким гидростатическим давлением) при портальной гипертензии.

Анемический синдром при ПН обусловлен следующими факторами:

Геморрагический синдром.

Снижение синтеза трансферрина (переносчика железа) в гепатоцитах ® железодефицитная анемия вследствие нарушения эритропоэза.

Отсутствие депо цианкобаламина в гепатоцитах ® В₁₂-дефицитная анемия.

При хронической печеночной недостаточности нарушается эритропоэз (нет депо цианкобаламина и переносчика железа трансферрина), поэтому в зависимости от ситуации бывает необходимо компенсировать этот дефицит повышенным введением витамина В₁₂ и препаратов железа.

Коррекция геморрагического синдрома проводится витамином К, плазмоаменителями.

Патогенез печеночной комы.

Печеночная кома (от греч. «koma» - глубокий сон) развивается как финальный этап нарастающей по тяжести тотальной печеночной недостаточности. В комах погибают 80% больных.

Выделяют два варианта механизма развития печеночной комы: шунтовой и печеночно-клеточный.

Шунтовая кома обусловлена поступлением в кровоток и интоксикацией ЦНС продуктами гниения белков из кишечника (индола, скатола, фенола, путресцина, кадаверина и др. ® печеночный запах), которые в норме обезвреживаются в печени и выделяются почками. Возникает при портальной гипертензии (например, при циррозе печени) ® высокое гидростатическое давление в портальной системе ® сброс крови по шунтам в нижнюю полую вену в общий кровоток.

Пища, богатая белком, повышает вероятность развития комы из-за всасывания токсичных продуктов распада белков, попадающих в общий кровоток. Среди них аммиак, карбаминово-кислый аммоний, путресцин, кадаверин, метионин и др.

Гепато-целлюлярная (печеночно-клеточная) кома возникает при массивном некрозе паренхимы печени, когда существенно снижаются ее гомеостатическая и барьерная функции. В основе развития комы лежат несколько взаимосвязанных патогенетических механизмов.

Гипогликемия.

Тяжелый ацидоз: в крови нарушается щелочно-кислотное равновесие, нарушается соотношение молочной и пировиноградной кислот ® сдвиг рН в кислую сторону ® внутриклеточный ацидоз ® отек мозга и печени. Ацидоз также способствует входу калия и внутриклеточной гипокалиемии.

Интоксикация организма, обусловленная появлением и нарастанием в крови уровня веществ, оказывающих общетоксическое и, церебротоксическое действие.

в крови увеличивается уровень свободного аммиака, что обусловлено нарушением преобразования его в мочевину в орнитиновом цикле гепатоцитов ® избыток аммиака повреждает клетки органов и тканей, угнетает ферментные реакции в них и нарушат работу энзимов цикла трикарбоновых кислот (большая часть a-кетоглютаровой кислоты используется на связывание избытка аммиака с образованием глутаминовой кислоты ® дефицит a-кетоглютарата резко снижает интенсивность процессов окисления, сопряжения окисления и фосфорилирования ® дефцит АТФ.

поврежденные гепатоциты подвергаются деструкции ® содержащиеся в них вещества попадают в кровь и оказывают патогенное действие на клетки органов и тканей, в том числе - нервной системы.

в крови нарастает содержание не захватываемого печенью свободного билирубина, токсически действующего на клеточные мембраны.

нарастает поступление в кровь высокотоксичных продуктов распада ароматических аминокислот (индола, скатола, фенола), а также гнилостного разложения белков (путресцина, кадаверина).

Нарушается системная гемодинамика (из-за общей интоксикации организма): ¯ сердечный выброс, ¯АД, ¯ОЦК.

Нарушения гемостаза (дефицит протромбина, фибриногена и других факторов, изменение ее реологических свойств) ® кровотечений, кровоизлияния, сладжирование крови в микрососудах органов и тканей.

Возникает прогрессирующая общая гипоксия смешанного характера.

Этиология основных заболеваний печени. Гепатиты и цирроз печени, опухоли печени, паразитарные заболевания, желчнокаменная болезнь.

Общая этиология заболеваний печени

Вирусы гепатитов А, В, С, Д, Е (пути передачи: фекально-оральный А, Е; парентеральный В, С, Д; половой В, Д).

Паразиты (эхинококкоз, альвеококкоз, описторхоз, лямблиоз).

Токсические факторы – гепатотропные яды (алкоголь, СCl_4, лекарства).

Метаболические факторы (нарушение обмена веществ и его регуляции: камни, холестаз).

Аутоиммунные поражения (системная красна волчанка).

Гипоксические и сосудистые поражения.

Травматические поражения.

Основные заболевания печени

1. Гепатиты

a) Острые гепатиты.

b) Хронические гепатиты (6 мес. и более) - нарастающая пролиферация мезенхимальных клеток, фиброз портальных полей, коллагеноз внутридольковой стромы, перипортальная и внутридольковая мононуклеарная инфильтрация, некроз и некробиоз гепатоцитов.

Виды хронических гепатитов: аутоиммунный, вирусный, лекарственный, билиарный, первичный склерозирующий холангиит.

2. Циррозы печени- дистрофия клеток вплоть до некроза, дезорганизация стромы долек соединительно-тканными тяжами, узловая регенерация с функционально неполноценными гепатоцитами, диффузное развитие соединительной ткани (фиброз), портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность

Крупноузловой (постнекротический).

Мелкоузловой (портальный).

Билиарный (холестатический):

внутрипеченочный – нарушение образования желчи на уровне гепатоцита;

внеипеченочный – органические нарушения секреции и оттока желчи.

§ Болезни накопления

Жировой гепатоз (жировая дистрофия печени), как правило алкогольная.

Гемохроматоз.

Гепатоцеребральная дистрофия.

Амилоидоз.

§ Опухоли печени

Гепатоцеллюлярные

доброкачественные (аденома, гиперплазия);

злокачественные (карцинома).

Холангиоцеллюлярные

доброкачественные (холангиома, цистаденома),

злокачественные (холангиоцеллюлярный рак).

Мезенхимальные

доброкачественные (гемангиома, лимфангиома);

злокачественные (ангиосаркома, лимфосаркома).

Несодержащие печеночных элементов (хоринэпителиома, меланома, терратома).

§ Кисты печени

истиные (с эпителиальным покровом) из аберрантных желчных ходов (эмбриональные);

ложные – травмы, воспаления;

ретенционные – в результате механическолго нарушения желчеотделения.

§ Абсцессы печени.

§ Желчнокаменная болезнь – мультифакториальное заболевание, обусловленное образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках, а также возможным нарушением проходимости протоков вследствие закупорки камнем.

Наибольший риск ЖКБ имеет тучная малоподвижная женщина, у которой было несколько родов и которой уже за 40; такую ситуацию принято отмечать коротко английской буквой 5F (female, fat, fair, fertile, forthy).

Клинические симптомы, а, следовательно, и возможность диагностирования желчнокаменной болезни возникают в случаях продвижения камней и сопутствующих им спазмов, обтурации желчных путей и т. д.

Нормальная желчь на 70% состоит из солей жирных кислот (в основном холевой и хенодиоксихолевой), на 22% - из фосфолипидов (лецитин), на 4% - из холестерола, на 3% - из белков и на 0,3% - из билирубина.

Различают 4 типа камней (конкрементов):

холестериновые камни, содержащие около 95% холестерина и немного билирубиновой извести;

пигментные конкременты, состоящие в основном из билирубиновой известа, холестерина в них менее 30%;

смешанные, холестерино-пигментно-известкоые камни,

известковые камни, содержащие до 50% карбоната кальция и немного других составных частей.

Патогенез камнеобразования:

Нарушение обмена составных частей желчи.

Ожирение, сахарный диабет, беременность, врожденная гиперхолестеринемия ® ­ концентрации холестерина ® выпадение холестерина в осадок.

Массивный гемолиз ® ­ концентрации билирубина.

Эстрогенные гормоны тормозят транспорт желчных кислот ® ¯ выделения желчных кислот и ­ литогенности желчи.

¯ содержания лецитина (повышает гидрофильность мицелл) в желчи ® расщепление белково-коллоидного комплекса желчи и выпадение холестерина.

Присоединение инфекции, внедрение секрета поджелудочной железы в желчные пути ® появляется фермент фосфолипаза А ® расщепление лецитина на жирные кислоты и лизолецитин ® лизолецитин растворяет холестерин меньше, чем лецитин ® осаждение холестерина облегчается.

Воздействие кишечных бактерий ® из хенодезоксихолевой кислоты образуется литохолевая кислота ® не способна к мицелеобразованию.

­ активности бактериальной b-глюкуронидазы ® отделение от билирубина глюкуроновой кислоты ® повышение количества свободного билирубина ® сравнительно легко выпадает в осадок.

Длительный застой желчи ® усиленное всасывание жидкости и водорастворимых эмульгирующих веществ ® концентрация солей в желчи повышается.

Застой желчи вызывают состояния, при которых желчные пути частично не проходимы, нарушена моторика желчных путей или в случаях повышения внутрибрюшного давления. Поэтому образованию застоя желчи способствуют беременность, сидячий образ жизни, гипотонические дискинезии желчных путей, расстройства психики и бедная жирами пища.

Воспаление.

Воспаление ® всасывание желчных кислот ® ¯ концентрации желчных кислот в желчи ® выпадение холестерина в осадок.

Воспаленная слизистая оболочка выделяет экссудат, содержащий большое количество белка и солей кальция ® белок может послужить ядром, вокруг которого осаждаются камни, а кальций, соединяясь с билирубином, способствует выпадению последнего в осадок.

Этиотропная терапия при патологии печени весьма разнообразна в зависимости от причин поражения органа. Она может быть достаточно эффективной при протозойном (противомалярийные средства), бактериальном (противомикробные средства), глистном (противоописторхозные средства) поражении. Вместе с тем главные причины печеночной патологии ‑ вирусные инфекции, аутоиммунные, токсические, некоторые глистные инвазии (эхинококкоз, альвеококкоз) поддаются фармакотерапии с большим трудом. Многие лекарственные препараты, кроме того, сами способны вызвать повреждение гепатоцитов (галоидсодержащие органические соединения, производные ароматических аминов), препараты, угнетающие белковый синтез (антибиотики, цитостатики), соединения тяжелых металлов, некоторые противотуберкулезные средства (гидразиды изоникотиновой кислоты) и другие.

Функциональная и лабораторная диагностика заболеваний печени.

Дата добавления: 2015-05-09