Инструментальные исследования

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ДИАГНОСТИКА

ПРИ МНОГОВОДИИ

ПРИ МАЛОВОДИИ

ОСЛОЖНЕНИЯ

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При маловодии происходит отставание ВДМ и объёма живота от обычных для данного срока беременности показателей, при многоводии — опережение. При многоводии положение плода в матке неустойчиво.

Сращения, образующиеся при резко выраженном маловодии между кожей и амнионом, по мере роста плода приобретающие характер нитей и тяжей (амниотические тяжи). Иногда тяжи обвивают части плода и пуповину и вызывают обезображивание или ампутацию конечностей.

Неправильное предлежание плода, мёртворождение, ПОНРП, выпадение петель пуповины, дородовые и послеродовые кровотечения, увеличение частоты операции КС.

Диагностика маловодия основана на клиническом наблюдении за течением беременности. При отставании ВДМ и окружности живота от показателей, обычных для предполагаемого срока беременности, снижении двигательной активности плода можно предположить уменьшение объёма ОВ. В родах определяют «плоский» плодный пузырь.

Для многоводия характерно значительное опережение показателей ВДМ и окружности живота, характерных для определённого срока беременности. При пальпации матки определяют её напряжённость, флюктуацию и повышенную подвижность плода. В родах при влагалищном исследовании определяют напряжённый плодный пузырь независимо от схваток.

Общий осмотр при многоводии выявляет периферические отёки, варикозно расширенные вены.

При пальпации живота прощупать части плода можно с трудом, плохо прослушивается сердцебиение плода, возможна флюктуация. При остром многоводии отмечают гладкую и отёчную кожу живота, стрии, напряжение матки.

Проводят серологическое исследование крови на АТ, резус­фактор. Диагностика при помощи ПЦР выявляет возбудителей TORCH-комплекса. Возможно выявление скрытого СД. По показаниям выполняют амниоцентез с последующим карио­типированием.

УЗИ — довольно надёжный метод определения объёма АЖ. Долгое время традиционным способом определения объёма АЖ было измерение наибольшего вертикального «кармана» жидкости. Маловодие диагностировали в том случае, если наибольший «карман» измерений в двух перпендикулярных плоскостях был менее 1 см. Чамберлейн и соавт. сообщали о частоте маловодия, равной 0,85%, выявленной в результате 7500 ультразвуковых осмотров. При применении таких жёстких критериев постановки диагноза получилось, что маловодие влечёт за собой 40-кратное увеличение ПС (187,5/1000); 17-кратное увеличение летально-сти из-за ВПР, таких, как агенезия почек, поликистоз почек или полная обструкция мочеполовых путей (9,4%) и 8-кратный рост ЗРП (39%).

Многоводие диагностировали в случае, когда наибольший размер «кармана» в двух перпендикулярных плоскостях превышал 8 см. Некоторые исследователи подвергают сомнению точность определения объёма АЖ методом определения наибольшего размера «кармана».

Боттом и соавт. считают, что субъективная оценка объёма АЖ не менее точна, чем измерение «кармана». Исследователи отмечали отрицательную корреляцию количества АЖ с ЗРП и перенашиванием, и положительную корреляцию с крупным плодом. Ходдик и соавт. отмечают низкую чувствительность метода, основанного на измерении вертикального «кармана», для диагноза маловодия или ЗРП.

В поисках более практичного количественного метода определения объёма АЖ Фелан и соавт. разработали метод определения индекса АЖ. Полость матки мысленно делят на 4 квадранта двумя перпендикулярными линиями, проходящими через пупок беременной (рис. 29-3). Далее проводят измерение вертикального диаметра наибольшего пакета свободной АЖ в каждом квадранте. Индекс АЖ представляет собой сумму полученных измерений. Многоводием считают численные значения ³95 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ ³24 см. Маловодием называют численные значения £5 процентиля. Клиническое значение имеют случаи, когда индекс АЖ £2,5 процентилей. Согласно другому методу диагноз многоводия правомочен при размере максимального измеренного «кармана» ³8 см, а маловодие — при величине максимального «кармана» £2 см.

Рис. 29-3. Схематическое изображение квадрантов для вычисления индекса АЖ (По «Obstetrics: Normal and problem Pregnancies» — ed. by S.G. Gabbe, 1996).

Мур и Коул модифицировали метод, включая в подсчёт только пространства, свободные от петель пуповины и конечностей. Техника хорошо воспроизводима. Ошибка при повторных измерениях или разными исследователями составляет 1–2 см. При определении индекса АЖ до 20 нед беременности применяют метод двух квадрантов (разделение квадрантов по linea nigra). Применив свой метод, Фелан и др. обнаружили, что индекс АЖ в среднем составил 12,9±4,6 см. На сроке 36–42 нед (n=350) у пациенток с индексом АЖ меньше 5 см при доношенной беременности ставили диагноз маловодия, а при индексе АЖ ³20 см — многоводие. Ратерфорд и соавт. отмечали, что при индексе АЖ меньше 5 см растёт частота реактивного нестрессового теста, децелераций, окрашивания вод меконием, КС и низких баллов по Апгар. Другие исследователи при обнаружении «кармана» ³8 см обнаруживали ВПР в 36 случаях из 63. В эксперименте на овцах Мур и Брейс доказали корреляцию между индексом АЖ и фактическим количеством АЖ (точность составила 88%). Мур и Коул на основании проспективного наблюдения за течением 791 беременности разработали свои нормативы индекса АЖ (табл. 29-1). При доношенной беременности индекс АЖ в среднем составил 11,5 см (6,8 и 19,6 см — соответственно 5 и 95 процентилей). Мур утверждал, что их метод более точен, чем измерение максимального вертикального «кармана».

Таблица 29-1. Индекс амниотической жидкости, см

Гестационный срок, нед	Индекс АЖ, см
5%	50%	95%
	2,8	5,0	8,6
	3,6	5,8	9,6
	4,6	6,8	11,1
	5,5	8,0	12,9
	6,3	9,3	14,9
	7,0	10,7	16,9
	7,5	12,0	18,7
	7,6	13,0	19,9
	7,5	13,6	20,6
	7,1	13,6	20,4
	6,4	12,9	19,4
	5,6	11,8	17,9
	4,7	10,3	15,9
	3,7	8,6	13,9

Дата добавления: 2015-05-09