Гипоосмолярные нарушения

Нарушение осмолярности (гипо- и гиперосмолярные состояния)

Общая концентрация осмотически активных веществ в жидких средах тела колеблется от 280 до 295 мосм/л. К таким веществам относятся натрий, составляющий \/2 всей осмолярности внеклеточной жидкости, хлор (¹X^ осмолярности ВнеКЖ), глюкоза, мочевина и др. Снижение или повышение осмолярности в одном водном секторе сопровождается перемещением жидкости и выравниванием осмолярности во всех водных секторах. Поэтому стойкая гипоосмолярность или гиперосмолярность плазмы свидетельствует о гипоосмолярнос-ти и гиперосмолярности во всех водных секторах, включая клетки. Нарушения осмолярности приводят либо к отеку клеток, либо к их дегидратации и в конечном итоге к гибели клеток. Гипо- и гиперосмолярные состояния могут возникать в результате различных заболеваний, но нередко связаны с грубыми ошибками при проведении инфузи-онной терапии. Нарушения осмолярности требуют быстрой диагностики и соответствующей терапии [Roberts W., 1981].

Уменьшение уровня натрия в плазме ниже 130 ммоль/л означает уменьшение количества соли относительно количества воды во всех водных секторах — внутрисосудис-том, интерстициальном и клеточном. Основным патофизиологическим механизмом гипонатриемии является отек клеток вследствие перехода жидкости из внеклеточного во внутриклеточное пространство. Основными признаками гипоосмоляр-ной гипонатриемии являются нарушения функции ЦНС, связанные с отеком клеток головного мозга

Этиология. Гипоосмолярная гипонатриемия возникает при истинном дефиците натрия и, в меньшей степени, воды при потерях жидкости, содержащей большое количество электролитов (например, из желудочно-кишечного тракта), потерях солей (полиурия, осмотический диурез, болезнь Аддисона, сильное потоотделение), возмещении изотонических потерь растворами, не содержащими электролиты. Эта форма нарушений наблюдается при отеках сердечного происхождения, циррозе печени, острой почечной недостаточности, гиперпродукции АДГ, при длительных изнуряющих заболеваниях, приводящих к уменьшению массы тела.

Особенно глубокие нарушения возникают при введении больших количеств бессолевых растворов (глюкозы или фруктозы) на фоне дефицита натрия и хлора.

Клиническая картина. В результате снижения осмолярнос-ти внеклеточной жидкости вода переходит в клетки. Развиваются клинические симптомы отравления организма водой, рвота, частый водянистый стул, полиурия с низкой плотностью мочи, затем анурия. В результате наводнения клеток рано появляются симптомы, связанные с поражением ЦНС: апатия, вялость,

нарушения сознания, судороги и кома. В поздней стадии возникают отеки. Кровообращение существенно не нарушается, поскольку объем жидкости в сосудистом секторе значительно не изменяется.

Гипоосмоляльный синдром характеризуется уменьшением осмоляль-ности плазмы ниже 280 моем на 1 кг воды. Гипоосмолярность обусловлена в основном снижением концентрации натрия в плазме крови. Критическим уровнем натрия в плазме следует считать 120 ммоль/л.

Определяющие признаки гипоосмоляльного синдрома:

• снижение осмолярности плазмы ниже нормы;

• неспецифические неврологические симптомы: вялость, адинамия, рвота, возбуждение, дели-рий, тремор мышц, менингеаль-ные знаки, судороги, нарушения сознания вплоть до комы.

Клиническая картина связана с проявлениями общей водной интоксикации. При значительном снижении осмоляльности (250— 230 моем на 1 кг воды) может быстро наступить летальный исход. Наибольшую опасность представляет быстро развивающийся гипоос-моляльный синдром.

Диагностика основана на следующих признаках:

• снижение концентрации натрия в плазме крови ниже 130 ммоль/л;

• снижение осмоляльности плазмы ниже 280 моем/кг;

• неспецифические неврологические проявления.

Лечебные мероприятия:

• немедленное прекращение введения безэлектролитных растворов;

• назначение инфузионных электролитных растворов, содержащих натрий и хлор. Изотонический раствор натрия хлорида и раствор Рингера назначают при умеренной гипонатриемии, не ниже

120 ммоль/л. Концентрированные растворы натрия хлорида (3 %, иногда 5 %) вводят при глубокой гипонатриемии. Во всех случаях темп внутривенных инфузий должен быть очень медленным! Средний темп инфузий составляет 2—4 мл/кг массы тела в 1 ч. Общий объем инфузий должен быть определен на основании динамического исследования концентрации натрия в плазме. При увеличении уровня натрия до 130 ммоль/л корригирующую терапию прекращают; • одновременно назначают салуре-тики (лазикс) в дозе 20 мг и выше до получения нормального диуреза. Диуретики противопоказаны при некорригированной гипово-лемии.

Дата добавления: 2015-05-09