Согласие на обработку персональных данных

ИНФОРМАЦИОННЫЙ ОТЧЕТ

Об

(наименование проекта)

Дата проведения ______________________________________________________________________

Место проведения ____________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, учреждения, с указанием адреса)

1. Копия плана, программы мероприятия (мероприятий) (Приложение №1)

2. Проведены работы:

N	Перечень работ (услуг)	Период (даты)	Подтверждающие документы	Комментарии

3. Цель и задачи проекта: _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. На кого направлен проект (целевая группа, конечные получатели услуг):

_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Показатели эффективности проекта:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Количество человек, принимающих участие в организации и проведении проекта:

6.1. Общее количество _________________________________________________________________

6.2. В том числе в возрасте 14-18 лет _____________________________________________________

6.3. В том числе в возрасте 19-30 лет _____________________________________________________

7. Количество человек, принявших участие в проведенном проекте (мероприятиях):

7.1. Общее количество _________________________________________________________________

7.2. В том числе в возрасте 14-18 лет _____________________________________________________

7.3. В том числе в возрасте 19-30 лет _____________________________________________________

8. Перечислите муниципальные образования, участвующие в проекте (мероприятиях):

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Перечислите социальных партнеров, участвующих в реализации проекта (мероприятий):

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Социальный эффект, достигнутый в результате проведения проекта (мероприятий):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Дополнительное привлечение средств:

№ п/п	Бюджет муниципальных образований (с указанием наименования муниципального образования)	Областной бюджет (с указанием ведомства)	Федеральный бюджет	Внебюджетные источники (НКО, бизнес, прочие)

12. Приложить электронные версии материалов (макеты печатной и сувенирной продукции, фотографии, презентации, фильмы и пр.) (Приложение № 2).

13. Приложить 3 экз. печатной и сувенирной продукции, выпущенной в ходе исполнения услуг по соглашению (Приложение № 3). В случае выпуска и распространения печатной и/или сувенирной продукции необходимо приложить таблицу с указанием кому, в каком количестве, за какой период времени были предоставлены данные материалы (Приложение № 4).

14. Приложить копии материалов по освещению мероприятия (мероприятий), вышедших в СМИ (пресс-релизы, копии статей, публикаций в печатных и электронных СМИ) (Приложение № 5).

№ п/п	Наименование СМИ	Номер, дата, страница	Название материала

Сдал __________________________________________ (должность руководителя проекта) ______________________________________________________ (подпись, расшифровка Ф.И.О.)

Дата принятия отчета:

Приложение № 5

	634029, г. Томск, ул. Герцена, 8 Департамент по молодежной политике, физической культуре и спорту Томской области

Я, ___________________________________________________________________________,

паспорт: серия __________ номер ___________, кем и когда выдан ___________________________ ____________________________________________________________________________________,

дата месяц и год рождения _____________________________________________________________, проживающий по адресу: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________, согласен(а) на обработку моих персональных данных (Ф.И.О., дата рождения, контактная информация, информация об образовании, о трудовой деятельности, паспортный данные, ИНН, данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) ОГАУ «Центр спортивной подготовки сборных команд Томской области», в том числе предоставление указанных персональных данных иным органам государственной власти Томской области для решения задач по организация и проведению Областного конкурса на лучшие молодежные социальные проекты Томской области в 2014 году.

Я согласен(а), что мои персональные данные (Ф.И.О., дата рождения, контактная информация, информация об образовании, о трудовой деятельности, паспортный данные, ИНН, данные страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) могут быть размещены в общедоступных источниках информации, в том числе на официальных информационных серверах Администрации Томской области и ОГАУ «Центр спортивной подготовки сборных команд Томской области».

При этом под обработкой указанных персональных данных я понимаю все действия (операции) с персональными данными, осуществление которых регулируется Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

В частности, я согласен(а), что мои персональные данные могут быть размещены на официальном сайте Департамента по молодежной политике, физической культуре и спорту Томской области, Администрации Томской области.

Сроком, в течение которого действует настоящее согласие на обработку персональных данных, является 1 (один) год. Посредством письменного заявления я могу отозвать данное согласие на обработку моих персональных данных.

_____________ _________________________________ ____________

Дата Ф.И.О. Подпись

Дата добавления: 2015-05-07