Anamnesis morbi

Недомогание, слабость, необычная утомляемость, понижение работоспособности, похудание и др.

Нарушение первичных и вторичных половых признаков

Нарушение роста и телосложения.

Изменения кожи

Нарушение волосяного покрова

Боли

Количество мочи за сутки.

Цвет мочи

Ø нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т.д.

2.6. ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Ø локализация: в конечностях, мышцах, суставах, в позвоночнике;

Ø характер болей: острые, тупые, периодические, постоянные, в какое преимущественно время суток, связь с переменой погоды, летучесть болей, утренняя скованность, связь с движением, что помогает;

Ø припухлость суставов (каких именно), изменение цвета кожи над суставами, повышение температуры в области суставов;

Ø уплотнение, болезненность мышц (каких именно), изменение цвета кожи, температуры над соответствующими мышцами;

Ø затруднение при движении в суставах (каких), в позвоночнике.

2.7. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Ø избыточное развитие, появление его в несвойственных данному полу местах, избыточное выпадение волос.

Ø чрезмерная потливость или сухость, огрубение ее, появление багровых кожных полос.

Ø дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин, оценка полового влечения.

Нарушение веса: ожирение, истощение.

2.8. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Настроение и смена его. Повышенная раздражительность, особенности поведения.

Память на настоящие и прошлые события. Внимание.

Сон: глубина, продолжительность, характер сновидений. Бессонница, ее характер, что помогает.

Головная боль: интенсивность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы, что снижает головную боль.

Головокружение: характер, условия появления, сопутствующие явления.

Нарушение органов чувств: зрения, слуха, обоняния, осязания и др.

Другие жалобы со стороны нервной системы: слабость в конечностях, дрожание, судороги, нарушение кожной чувствительности (гипестезия, гиперестезия, парестезии).

2.9. ОБЩИЕ ЖАЛОБЫ

Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток. Длительность лихорадочного периода. Что снимает температуру.

Ознобы, их выраженность, частота, продолжительность.

Поты, их интенсивность и время появления (ночные поты).

Глава III
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от момента первых его проявлений до времени курации).

При расспросе о развитии заболевания следует вести его по следующему плану:

Ø когда, где, при каких обстоятельствах началось заболевание;

Ø как оно начиналось: остро, постепенно, первые его симптомы;

Ø что предшествовало: психические травмы, недостаточный сон, плохое питание, перенапряжение, переохлаждение и т.д.;

Ø как протекало, когда впервые обратился к врачу;

Ø какое проводилось обследование;

Ø какое проводилось лечение и его эффективность;

Ø трудоспособность за период настоящего заболевания.

Характер заболевания представляется в первую очередь через подробное изложение жалоб и их динамику от начала заболевания до времени курации. Если на момент курации жалоб нет, то должно быть указано, когда они исчезли. При наличии жалоб в графе «Жалобы» все они должны иметь свое начало и развитие. Сначала излагается история основного заболевания, затем конкурирующего, затем сопутствующего и фонового. Историю заболевания рассказывает больной, а врач записывает ее после беседы. Регистрировать нужно только полезную информацию, раскрывающую характер заболевания, врачебную тактику, эффективность лечения. Для хронических заболеваний необходимо особо выделить последнее обострение.

Например: ухудшение состояния наступило две недели назад, когда после физической нагрузки (работал на даче) появились интенсивные боли за грудиной, одышка, холодный пот. Необходимо установить и выделить мотивы госпитализации больного: обострение болезни, уточнение диагноза, неэффективность предшествующего лечения.

При подозрении на инфекционное заболевание собирается эпидемиологический анамнез по следующей схеме:

Ø был ли контакт с инфекционным больным (в семье, в школе, в учреждении, в дороге, среди родственников, соседей, знакомых, сослуживцев и т.д.);

Ø соприкасался ли, хотя бы кратковременно, с больными, особенно с лихорадящими;

Ø соприкасался ли с больными животными или трупами павших животных;

Ø подвергался ли укусам насекомых: вшей, клещей, комаров и др.;

Ø наличие в жилище паразитов, грызунов;

Ø возможность инфицирования в связи с профессией, характером трудовой деятельности, водопользованием, питанием, пользование одеждой, обувью и пр.;

Ø был ли последний месяц в отъезде, где и как долго;

Ø приезжал ли кто-либо в семью больного в течение последнего месяца и откуда;

Ø соблюдались ли правила личной гигиены,

Ø каким профилактическим прививкам подвергался, когда и сколько раз.

Глава IV
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ (ANAMNESIS VITAE)

Расспрос о жизни больного проводится по следующему плану:

Ø место рождения, выяснение условий, в которых рос

Ø и развивался больной;

Ø образование;

Ø семейное положение;

Ø жилищно-бытовые условия, характер питания;

Ø трудовой анамнез: характер труда, профессиональные

Ø вредности;

Ø вредные привычки: курение, прием алкоголя, наркотиков и др.;

Ø перенесенные заболевания: только перечисляются без подробностей ранее перенесенные заболевания, начиная с детского возраста, если возможно с указанием их даты; заболевания, которые указывались в anamnesis morbi, здесь не упоминаются;

Ø отдельно выделяется, перенес или нет вирусный гепатит, туберкулез, опухоли;

Ø гинекологический анамнез для женщин: менструальный цикл (начало, характер, нарушения цикла, менопауза), количество беременностей, их разрешение (роды, выкидыши, аборты);

Ø гинекологические заболевания, последний осмотр гинеколога и его результат;

Ø у мужчин интересуемся освобождением от службы в армии по состоянию здоровья;

Ø наследственность;

Ø аллергологический анамнез;

Ø переносимость принимаемых когда- либо лекарств;

Ø гемотрансфузии, донорство;

Ø профилактические прививки;

Ø контакт с инфекционным больным, пребывание за границей последние 3 месяца.

Глава V
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

(STATUS PRAESENS)

5.1. ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО

Ø температура тела;

Ø общее состояние;

Ø сознание;

Ø положение;

Ø состояние органов чувств;

Ø телосложение, рост и вес, питание, распределение подкожного жирового слоя;

Ø лицо и шея, щитовидная железа;

Ø кожа, подкожная клетчатка, видимые слизистые;

Ø волосы и ногти;

Ø склеры;

Ø лимфатические узлы;

Ø костно-мышечная система;

Ø зев, миндалины;

Ø молочные (грудные) железы.

СОСТОЯНИЕ больного расценивается как удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агонирующее (состояние клинической смерти). Общее состояние оценивается по:

- состоянию сознания;

- положению больного;

- внешнему виду больного (габитус);

- состоянию кожных покровов (окраска, отечность).

СОЗНАНИЕ может быть ясным или в различной степени нарушенным. Следует различать следующие степени нарушения сознания: угнетение сознания (ступор, сопор, кома) и возбуждение (эйфория, бред, галлюцинации).

ПОЛОЖЕНИЕ больного может быть: активное, пассивное, вынужденное. Вынужденное положение следует конкретизировать. Больной принимает это положение для облегчения своего состояния, уменьшения болезненных ощущений, одышки.

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ: зрение, слух, обоняние, осязание оценивается по данным опроса (со слов больного).

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ: оценивается на основании роста, веса, степени развития мускулатуры; конституция определяется согласно принятой классификации по М.В. Черноруцкому: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое. Для определения типа телосложения необходимо учитывать взаимоотношение между ростом и весом; степень развития подкожной жировой клетчатки и мышц; взаимоотношение между продольными и поперечными частями тела; между грудным и брюшным отделом туловища; форму и длину шеи, выступание кадыка, форму грудной клетки (взаимоот­ношение между переднезадним и боковым размерами, надчревный угол, выстояние лопаток); взаимоотношение между туловищем и конечностями. Питание больного определяется по степени выраженности подкожного жирового слоя. Для этого надо взять пальцами кожную складку на уровне пупка или в боковых отделах грудной клетки. Питание расценивается как удовлетворительное, если толщина складки от 1 до 3 см; пониженное, если толщина меньше 1 см и повышенное (чрезмерное), если более 3 см. Необходимо обратить внимание на равномерность развития подкожного жирового слоя. Общее ожирение, кахексия.

ГОЛОВА. Осмотр головы позволяет выявить изменения ее размеров и формы врожденного и приобретенного характера. Увеличение размеров черепа отмечается при водянке мозга (гидроцефалии). Уменьшение размеров черепа (микроцефалия) наблюдается у лиц с врожденным умственным недоразвитием. Квадратная, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми голова может свидетельствовать о врожденном сифилисе, рахите. Движения головы пульсирующего характера наблюдаются при недостаточности аортального клапана сердца (симптом Мюссе). Череп – оцениваются размер и форма черепа. Лицо - обратить внимание на выражение лица, мимику, симметрию, непроизвольные движения, отек, наличие патологических образований. Одутловатое лицо – при почечной патологии, при частых приступах кашля, при сдавлении сосудов средостения. Характерные типы лица для некоторых заболеваний. Например: «митральное лицо», лунообразное лицо, «лицо Гиппократа» (facies Hyppocratica) — характерно при тяжелых заболеваниях органов брюшной полости, таких, как перитонит, перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и т. д. Отличительные черты: запавшие глаза, заостренный нос, мертвенно-бледная, с синюшным оттенком и покрытая каплями холодного пота кожа лица и т.д.

ГЛАЗА. Положение глазных яблок – симметричное, отклонение их кнутри или кнаружи (одного или обоих глазных яблок). Обратить внимание на - положение век относительно глазных яблок: нет ли расширения или сужения глазных щелей (симметричное, асимметричное),

- отек век и изменение окраски век (покраснение),

- нарушение смыкания век.

Конъюнктивы и склеры. Попросите больного посмотреть вверх и, оттянув при этом нижние веки большими пальцами книзу, осмотрите склеры и конъюнктивы век, сосудистый рисунок, наличие узлов. Склеры оцениваются как чистые, субиктеричные и иктеричные (желтушные), инъецированные, когда хорошо видны кровеносные сосуды.

Зрачки. Обратите внимание на:

- размеры и форму зрачков, их симметричность;

- расширены ли зрачки (если их диаметр превышает 5 мм- при коме, отравлении атропином) или они сужены (диаметр меньше 3 мм- при уремии, опухолях мозга);

- реакцию зрачков на свет.

НОС. Увеличен при акромегалии, провалившийся – при гуммозной форме сифилиса.

ПОЛОСТЬ РТА. Осматривается при хорошем освещении с помощью шпателя. Оцениваются цвет губ, слизистой полости рта, щек, подъязычной области, десен (в норме розовый); высыпания, налет в области зева и миндалин, выступание миндалин за небные дужки, наличие гнойных пробок в них. Состояние зубов (количество, цвет, форма, расположение), необходимость лечения.

Язык – симметричность, цвет, влажность, чистота, состояние вкусовых сосочков. Пальпация – наличие уплотнений. Увеличен при микседеме и акромегалии; «лакированный» язык – при раке желудка, пеллагре и спру; Гунтеровский глоссит – при В12-фолиеводефицитной анемии.

ШЕЯ. При осмотре шеи обратите внимание на симметричность, ее размер, наличие опухолевидных образований и рубцов, пульсацию сосудов (1- резко выраженная пульсация сонных артерий «пляска каротид» при недостаточности клапана аорты; 2- пульсация и набухание шейных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана), местную выраженную отечность шеи - «воротник Стокса». Область расположения щитовидной железы осмотрите при боковом освещении: для этого слегка наклоните голову больного назад и осмотрите область, располагающуюся под перстневидным хрящом.

Пальпация щитовидной железы – слегка наклонить голову больного назад, поместить большие пальцы обеих рук на яремную вырезку и попросить больного проглотить слюну (выпить глоток воды), смещая пальцы за движением щитовидной железы (вверх и вниз). Перешеек удается пропальпировать часто, но не всегда; боковые доли железы располагаются по обеим сторонам перешейка и имеют более плотную консистенцию. В процессе исследования отодвигаем передние ножки грудинно-ключично-сосцевидных мышц, определяем болезненность при пальпации.

Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы:

• 0 степень — железа не видна и не пальпируется.

• I степень — железа не видна, но перешеек прощупывается и виден при глотании.

• II степень — во время глотания видна и хорошо прощупывается щитовидная железа, но форма шеи не изменена.

• Ш степень — железа заметна на глаз при осмотре, изменяет контур шеи, придавая ей вид “толстой шеи”.

• IV степень — явно выраженный зоб, нарушающий конфигурацию шеи.

• V степень — зоб огромных размеров, со сдавлением соседних органов.

Дата добавления: 2015-05-09