Трудноопределимые группы крови 2 страница

СИНДРОМ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ

Консервированная донорская кровь не подобна крови, циркулирующей у больного. Необходимость сохранения крови в жидком состоянии вне сосудистого русла требует добавления в нее растворов антикоагулянтов и консервантов. Несвертывание (антикоагуляция) достигается добавлением лимоннокислого натрия (цитрата) в таком количестве, которое достаточно для связывания ионизированного кальция. Жизнеспособность консервированных эритроцитов поддерживается снижением уровня рН и избыточным количеством глюкозы. В процессе хранения калий постоянно покидает эритроциты и, соответственно, его уровень в плазме повышается. Результатом метаболизма аминокислот плазмы является образование аммиака. В конечном счете, консервированная кровь отличается от нормальной наличием гиперкалиемии, различной степени гипергликемии, повышенной кислотностью, повышенным уровнем аммиака и фосфатов. Когда произошло тяжелое массивное кровотечение и необходимо достаточно быстрое и большое по объему переливание консервированной крови или эритроцитной массы, то в этих обстоятельствах различия между циркулирующей кровью и консервированной становятся клинически значимыми.

Некоторые из опасностей массивных переливаний зависят исключительно от количества перелитых компонентов крови (например, риск передачи вирусных инфекций и иммунных конфликтов возрастает при использовании большего числа доноров). Ряд таких осложнений, как цитратная и калиевая перегрузка, в большей степени зависят от скорости переливания. Другие проявления массивных трансфузий зависят и от объема, и от скорости переливания (например, гипотермия).

Массивное переливание одного объема циркулирующей крови (3,5-5,0 л для взрослых) в течение 24 часов может сопровождаться метаболическими нарушениями, сравнительно легко поддающимися терапии. Однако тот же объем, введенный в течение 4-5 часов, может вызвать значительные, трудно корригирующиеся, метаболические нарушения. Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных трансфузий.

ЦИТРАТНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

После переливания реципиенту уровень цитрата резко снижается в результате его разведения, при этом избыток цитрата быстро метаболизируется.Длительность циркуляции переливаемого с эритроцитами донора цитрата составляет всего несколько минут. Избыток цитрата немедленно связывается ионизированным кальцием, мобилизуемым из скелетных запасов организма.

Следовательно, проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с абсолютным количеством гемсотрансфузионной среды.Имеют значение и такие предрасполагающие факторы, как гиповолемия с гипотонией, предшествующая гиперкалиемия и метаболический алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия стероидными гормонами.

Выраженная цитратная интоксикация крайне редко развивается при отсутствии этих факторов и потери крови, требующей переливания со скоростью до 100 мл/мин., пациенту с массой тела 70 кг.

При необходимости переливании крови консервированной, эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большей скоростью цитратная интоксикация может быть предупреждена профилактическим назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего адекватную органную перфузию.

НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА

У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев регистрируются различные нарушения гемостаза, генез которых обусловлен «разведением» плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС-
-синдрома и существенно реже - гипокальциемией.

Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии играет ДВС-синдром.

Плазменные нестабильные факторы свертывания имеют короткое время полужизни, их выраженный дефицит обнаруживается уже через 48 часов хранения донорской крови. Гемостатическая активность тромбоцитов консервированной крови резко снижается через несколько часов хранения. Такие тромбоциты очень быстро становятся функционально неактивными. Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с собственной кровопотерей и приводит к развитию ДВС-синдрома.

Переливание одного объема циркулирующей крови снижает концентрацию плазменных факторов свертывания при наличии кровопотери более 30% от исходного объема до 18-37% от начального уровня. Больные, имеющие ДВС-синдром вследствие массивных трансфузии, характеризуются диффузной кровоточивостью из хирургических ран имест проколов кожи иглами. Тяжесть проявлений зависит от величины кровопотери и потребовавшегося объема переливания, соотнесенного с объемом крови у реципиента.

Терапевтический подход к больным с диагнозом ДВС - синдром вследствие массивных трансфузий, основан на заместительном принципе. Плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат являются паи лучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза. Плазма свежезамороженная предпочтительней, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свертывания и антикоагулянтов.

Криопреципитат используется при подозрении выраженного снижения уровня фибриногена в качестве главной причины нарушения гемостаза. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этой ситуации абсолютно показана при снижении их уровня у больных ниже 50Х10(9)/л. Успешное купирование кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до 100Х10(9)/л.

Важнейшее значение имеет прогнозирование развития синдрома массивных трансфузий при необходимости массивного переливания.

Если тяжесть кровопотери и необходимое количество эритроцитов, солевых растворов и коллоидов для восполнения велики, то тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная должны быть назначены до развития гипокоагуляции. Можно рекомендовать переливание 200-300X10(9) тромбоцитов (4-5 ед. тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежее-замороженной на каждые перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси в условиях восполнения острой массивной кровопотери.

А Ц И Д О З

Консервированная кровь с использованием глюкозо-цитратного раствора уже в 1 сут. хранения имеет рН 7,1 (в среднем, рН циркулирующей крови 7,4), а на 21 день хранения рН равен 6,9. Эритроцитная масса к этому же дню хранения имеет рН 6,7. Столь выраженное нарастание ацидоза во время хранения обусловлено образованием лактата и других кислых продуктов метаболизма клеток крови, а также добавлением лимоннокислого натрия, фосфатов. Наряду с этим больные, наиболее часто являющиеся реципиентами трансфузионных сред, нередко еще до начала трансфузионной терапии имеют резко выраженный метаболический ацидоз вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии. Эти обстоятельства способствовали созданию концепции «трансфузионного ацидоза» и обязательному назначению щелочей с целью его коррекции.

Однако в дальнейшем тщательное исследование кислотно-щелочного равновесия у данной категории больных выявило, что большинство реципиентов, особенно выздоровевшие, имели алкалоз, несмотря на массивные трансфузии и лишь немногие имели ацидоз. Проводимое ощелачивание приводило к отрицательным результатам - высокий уровень рН сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию, уменьшает мобилизацию ионизированного кальция. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитной массе, в первую очередь цитрат натрия, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в щелочной остаток - около 15 мэкв на каждую дозу крови. Восстановление нормального кровотока и гемодинамики способствует быстрому уменьшению ацидоза, обусловленного как гиповолемией, органной гипоперфузией, так и переливанием больших количеств компонентов крови.

Г И П Е Р К А Л И Е М И Я

В процессе хранения цельной крови или эритроцитной массы уровень калия во внеклеточной жидкости повышается к 21 дню хранения соответственно с 4,0 ммоль/л до 22 ммоль/л и 79 ммоль/л с одновременным уменьшением натрия. Такое перемещение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, т.к. при некоторых обстоятельствах у пациентов в критическом состоянии оно может играть определенную роль. Необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме крови реципиента и ЭКГ мониторинг (появление аритмии, удлинение комплекса QRS, острого зубца Т, брадикардии) с целью своевременного назначения препаратов глюкозы, кальция и инсулина для коррекции возможной гиперкалиемии.

Г И П О Т Е Р М И Я

Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в переливании больших объемов эритроцитной массы или консервированной крови, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. Однако при тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата. Гипотермия замедляет скорость восстановления 2,3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода.

Переливание «холодной» консервированной крови и ее компонентов, хранимых при Т^о 4°С, направленное на восстановление нормальной перфузии, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание собственно трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Уменьшение скорости переливания сопровождается медленным прогреванием переливаемой среды, но зачастую не устраивает врача из-за необходимости быстрой коррекции гемодинамических показателей. Большее значение имеет согревание операционного стола, температура в операционных, быстрое восстановление нормальной гемодинамики.

Таким образом, в лечебной практике могут быть применимы следующие подходы к предупреждению развития синдрома массивных трансфузий:

· наилучшей защитой реципиента от метаболических нарушений, связанных с переливанием больших количеств консервированной крови или ее компонентов, является его согревание и поддержание стабильной нормальной гемодинамики, что обеспечит хорошую органную перфузию; назначение фармакологических препаратов, направленных на терапию синдрома массивных трансфузий, без учета патогенетических процессов может скорее принести вред, чем пользу;

· лабораторное мониторирование показателей гомеостаза (коагулограммы, кислотно-щелочного равновесия, ЭКГ, электролитов) позволяет своевременно выявлять и лечить проявления синдрома массивных трансфузий.

В заключение необходимо подчеркнуть, что синдром массивных трансфузий практически не наблюдается там, где цельная кровь полностью заменена ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается нередко в акушерстве при остром ДВС синдроме, когда вместо плазмы свежезамороженной переливается цельная кровь.

В предупреждении посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания врачей и медсестер. В связи с этим в мед.учреждении необходимо наладить ежегодное проведение подготовки, переподготовки и проверки знаний и умений всего медперсонала лиц, занимающихся переливанием компонентов крови. При оценке качества медпомощи в медучреждении необходимо учитывать отношение числа осложнений, зарегистрированных в нем и числа переливаний компонентов крови.

Приложение к Инструкции

по применению компонентов крови

от 25 ноября 2002 г. № 363

Образец

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Я __________________ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач ____________________________ (подпись врача).«____»____________ 20____ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ___________ (подпись пациента), или расписался (согласно п.1.7 «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 г. № 363) _____________ (подпись, ФИО), или что удостоверяют присутствовавшие при беседе_______ (подпись врача), ______ (подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно ____________ (подпись пациента), или расписался (согласно п.1.7 «Инструкции по применению компонентов крови», утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 г. № 363) _______________ (подпись, ФИО.), или, что удостоверяют присутствовавшие при беседе ________________ (подпись врача), _________________ (подпись свидетеля).

О МЕРАХ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕНОСА ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ И

ИНВАЗИЙ ПРИ ТРАНСФУЗИЯХ КРОВИ И ЕЁ КОМПОНЕНТОВ

К гемотрансмиссивным инфекциям относятся ВИЧ 1 и 2, гепатиты В и С, сифилис, цитомегало-вирусная инфекция, Т-клеточная лимфома человека I и II типов, туберкулёз, бруцеллёз, сыпной тиф, туляремия и лепра. Инвазией являются различные виды малярии, эхинококкоз, токсоплазмоз, трипаносомоз, филяриатоз, ришта и лейшманиоз.

Обеспечение безопасности трансфузионной терапии обеспечивается комплексом мероприятий, проводимых на всех этапах, от донора к реципиенту. Основная часть этих мероприятий осуществляется службой крови (Приказ МЗ РФ от 14.09.2001 г. № 364 «Об утверждении порядка медицинского обследования донора крови и её компонентов»).

1. Тщательный отбор доноров, осуществляемый на основе анализа данных «анкеты донора» и его медицинского осмотра, учёта информации об эпидемиологической обстановке по месту жительства и информации, полученной из компьютерной базы данных (если таковая имеется).

2. Биохимическое обследование крови и выявление в крови маркёров гемотрансмиссивных инфекций. Кровь каждого донора при каждой кроводаче или донации какого-либо компонента крови проходит обследование на повышенный уровень АЛаТ и (в ряде регионов) билирубина, HBsAg, HCV-антитела, антитела к ВИЧ-1 и 2, а также антиген р24 (специфический антиген вируса иммунодефицита), сифилис.

3. По результатам лабораторного обследования, а также с учетом возможных контактов доноров осуществляется выбраковка потенциально опасной крови и её компонентов.

4. Выявление доноров - источников гемотрансмиссивных инфекций, отстранение их от донорства и внесение этой информации в компьютерную базу данных региона.

Лица, имеющие признаки гемотрансмиссивной инфекции (или инвазии) и являющиеся носителями этих инфекций, отводятся от донорства пожизненно вне зависимости от давности заболевания и результатов лечения. В ряде случаев отвод от донорства носит временный характер. Так, например, если донор болел малярией, был вылечен, у него отсутствуют симптомы заболевания и это подтверждено лабораторно, то отвод от донорства осуществляется на 3 года с момента подтверждённого выздоровления. При контакте с больными гепатитами В и С донор отводится на срок 1 год.

Необходимо отметить, что даже при самом строгом отборе доноров и тщательном обследовании донорской крови невозможно на 100% гарантировать её инфекционную безопасность. Именно поэтому и лечебное учреждение должно проводить определённую политику, направленную на снижение риска переноса гемотрансмиссивных инфекций.

Профилактические мероприятия, которые осуществляет непосредственно лечебное учреждение, в котором осуществляются гемотрансфузии.

1. Осуществление трансфузий донорской крови и её компонентов по строгим показаниям.

2. Максимально возможное ограничение числа компонентов крови от разных доноров в отношении одного реципиента.

3. Использование методов «бескровной» хирургии и различных альтернатив трансфузиям крови и её компонентов.

4. Чёткое ведение журналов учёта трансфузионной терапии (ф-9) и регистрация каждой трансфузии крови и её компонентов, каждого введения препарата крови (альбумин, иммуноглобулины, концентраты факторов свёртывания крови и т.п.) в истории болезни реципиента.

Тщательное ведение всей документации относительно трансфузионной терапии и введения препаратов крови позволяет сохранить информацию, которая необходима при эпидемиологическом расследовании случаев заражения реципиентов при трансфузиях. Последнее осуществляется санитарно-эпидемиологической службой и направлено также на выявление опасных доноров и лиц, которые потенциально могли быть инфицированы при переливании компонентов крови таких доноров.

В случае отсутствия врача, в ситуациях, требующих неотложного вмешательства, мс должна уметь самостоятельно оценить состояние пациента, выбрать оптимальный порядок действия по оказанию ему неотложной помощи. Кроме того, мс амбулаторного кабинета обязана обеспечить транспортировку пациента в стационар, вызвать специалистов на место, не прерывая терапию критического состояния.

При оказании медсестрой неотложной медицинской помощи не всегда представляется возможным установление точного диагноза. Это связано с многообразием заболеваний, вызывающих неотложные состояния, дефицитом времени для принятия правильного решения, ограниченностью средств, используемых медицинской сестрой амбулаторного приема. Поэтому оказание неотложной помощи целесообразно проводить на основании выделенного в процессе обследования ведущего синдрома.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МС ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ

Общий алгоритм действия медицинской сестры при возникновении неотложного состояния можно представить следующим образом:

1. Оценка состояния пациента (средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое).

2. Выделение ведущего синдрома, определяющего тяжесть состояния.

3. Контроль основных параметров жизнедеятельности.

4. Доступная терапия выявленных синдромов с помощью физических методов (согревание, охлаждение, иммобилизация и т. д.), а иногда и лекарственных средств.

При обследовании пациентаНЕОБХОДИМО:

1. Уточнить обстоятельства начала заболевания.

2. Оценить уровень сознания (см. шкалу Глазго).

3. Оценить функцию жизненно важных органов и систем:

- сердечно-сосудистой (частота и характер пульса, артериальное давление);

- органов дыхания (частота дыхания, наличие инспираторной или экспираторной одышки, дыхательные шумы, нарушение ритма дыхания);

- кожных покровов (цвет кожных покровов, влажность или сухость, наличие сыпи).

При обследовании ВЫЯВЛЕНО:

- отсутствие сознания;

- отсутствие пульса на крупных артериях (сонная, бедренная); отсутствие дыхания;

- широкий зрачок и отсутствие реакции на свет - состояние клинической смерти.

Необходимо срочно начинать реанимационные мероприятия, так как спустя 4-5 минут после прекращения кровообращения и дыхания начинаются необратимые процессы в клетках головного мозга.

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ-МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ

Реаниматология - наука о закономерностях угасания основных функций организма, их немедленном восстановлении и длительном активном поддержании с помощью специальных приемов, методов и средств.

Первый признак клинической смерти - потеря сознания - обычно наступает через 10-15 секунд после остановки кровообращения.

Второй признак - отсутствие пульса на основных артериях - говорит о том, что кровоток по этим артериям прекращен, что ведет к быстрому обескровливанию мозга и гибели клеток коры головного мозга.

Определять пульсацию необходимо не менее 10 секунд, чтобы не пропустить выраженную брадикардию.

Третий признак - отсутствие самостоятельного дыхания или наличие агонального типа (агональное дыхание характеризуется периодическими судорожным сокращением мышц и дыхательной мускулатуры).

Четвертый признак - расширение зрачков с утратой реакции на свет. Явное расширение зрачков наступает через 40-80 секунд, а максимальное через 90-100 секунд, поэтому не стоит ждать полного проявления этого признака.

ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА сердечно-легочной-мозговой реанимации

1. Пациент должен находиться на ровной твердой основе с опущенной и максимально запрокинутой головой и приподнятыми нижними конечностями.

2. Руки массирующего располагаются одна на другой, так, чтобы основание ладони, лежащей на грудине, находилось выше мечевидного отростка (рис.1).

3. Смещение грудины к позвоночнику проводят плавно на 4-5 см весом массирующего, без сгибания его рук

4. Продолжительность компрессий должна быть равна интервалу между ними, частота 80 раз в минуту, в паузах руки оставляют на грудине пациента.

5. Для ИВЛ голову пациента удерживают в запрокинутом состоянии и выдвигают вперед нижнюю челюсть.

6. Воздух вдувают в рот пациента или в воздуховод, зажимая в это время нос пациента, или с помощью мешка типа «Амбу» с тугой маской.

7. По сопротивлению в момент вдоха, экскурсии грудной клетки и звуку входящего при вдохе воздуха контролируют проходимость дыхательных путей.

8. При наличии во рту инородных предметов их извлекают пальцами.

9. Постоянно контролируют эффективность реанимационных мероприятий, о которых судят по улучшению цвета кожных покровов, появлению реакции зрачка на свет, возобновлению или улучшению спонтанного дыхания, появлению пульса на сонной артерии.

При внезапных заболеваниях, сопровождающихся потерей сознания, острыми расстройствами сердечной деятельности и дыхания, расстройствами мозгового кровообращения, судорогах, реанимационную помощь оказывают специалисты анестезиологии и реаниматологии и медицинские сестры анестезисты, которые входят в состав центра амбулаторной хирургии. Центр амбулаторной хирургии оснащен современным оборудованием, реанимационной сумкой, позволяющим оказывать квалифицированную медицинскую помощь.

КОМПЛЕКТАЦИЯ РЕАНИМАЦИОННОГО НАБОРА:

- воздуховод, языкодержатель, роторасширитель, ларингоскоп с тремя клинками, комплект интубационных трубок, эластичный проводник для трубок, корцанг, набор для катетеризации подключичной вены, набор для микротрахеостомии;

- набор ампулированных средств для повышения сосудистого тонуса, стимуляции деятельности сердца и дыхания;

- стерильные шприцы, системы, вазоканы;

- перевязочный материал;

- перчатки.

ПРИ РАЗВИТИИ НЕОТЛОЖНОГО СОСТОЯНИЯ У ПАЦИЕНТА МЕДСЕСТРА:

1. Сообщает врачу.

2. Выполняет распоряжения лечащего врача.

3. Вызывает помощь на себя по телефонам:

- анестезиолого-реанимационная бригада центра амбулаторной хирургии;

- медицинская сестра кабинета ЭКГ;

- врач анестезиолог-реаниматолог.

4. Тактика оказания неотложной помощи определяется с учетом вида и особенностей конкретных состояний пациентов, реальных условий и сложностей.

5. Вид транспортировки и сопровождения пациентов определяет врач.

Правила транспортировки пациентов в приемное отделение ОКБ на каталке:

1. Каталка должна быть заправлена чистой простыней.

2. Простыню меняют после каждого пациента.

3. Уложив пациента на каталку, укройте его простыней; убедитесь, что пациент лежит удобно, его руки не выходят за пределы каталки.

4. После транспортировки пациента каталка подлежит обязательной дезинфекции.

ТЕХНОЛОГИЯ ОКАЗАНИЯ ДОВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ ПАЦИЕНТОВ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Приступ удушья чаще развивается у пациентов с инфекционно-аллергическим или аллергическим (атоническая форма) поражением бронхолегочной системы. В основе лежат спазм мелких бронхов, отек слизистой оболочки бронхиального дерева, гиперсекреция вязкой мокроты.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить бронхиальную астму:

- острое и внезапное начало;

- перед приступом иногда вялость, зуд в носу, чихание;

- удушье с затрудненным вдохом, кашель без мокроты;

- шумное, свистящее дыхание;

- участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

- чувство страха смерти;

- положение пациента - ортопноэ (нежелание или невозможность лежать);

- учащенное дыхание (до 20 в мин.).

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснования
Сообщить врачу кабинета	Уменьшить эмоциональное напряжение
Придать пациенту полусидящее положение с опущенными ногами
Обеспечить доступ свежего воздуха	Уменьшить гипоксию
Измерить АД, подсчитать частоту пульса	Контроль состояния пациента
Использовать карманный ингалятор при наличии его у пациента (1-2 вдоха из ингалятора)	Устранение бронхоспазма

Оценка достигнутого:

- уменьшение одышки;

- свободное отхождение мокроты;

- уменьшение хрипов в легких;

- если состояние не улучшилось, дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

С Т Е Н О К А Р Д И Я

В основе заболевания лежит остро наступающая преходящая недостаточность кровоснабжения миокарда. Чаще развивается у пациентов с атеросклерозом коронарных сосудов, гипертонической болезнью, параксизмальной тахикардией, острой сосудистой недостаточностью. Может иметь рефлекторный характер при заболеваниях внутренних органов.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить приступ стенокардии:

- пациент страдает ИБС, стенокардией или перенес инфаркт миокарда;

- приступообразная боль за грудиной давящего, сжимающего характера, часто иррадирующая в левую руку, плечо, лопатку, иногда нижнюю челюсть, эпигастральную область, возникает внезапно;

- чувство недостатка воздуха;

- пациент бледен, тревожен;

- пульс учащен, возможно учащенное дыхание.

Тактика медицинской сестры

Действия

Обоснования

- Дать нитроглицерин таблетки 0,0005г или аэрозоль (1 нажатие) под язык, повторный прием препарата при отсутствии эффекта через 3 минуты повторить 3 раза под контролем АД и частоту сердечных сокращений. - Обеспечить доступ свежего воздуха. - Расстегнуть стесняющую одежду. - Сообщить врачу кабинета. - Пригласить медсестру и снять ЭКГ. - Измерить АД, подсчитать пульс, подсчитать частоту сердечных сокращений.

Снятие спазма коронар-ных артерий.   С целью уточнения диагноза для контроля состояния.

Оценка достигнутого:

- полное прекращение болевых ощущений;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Остро наступившая, стойкая, длительная ишемия миокарда приводит к его некрозу. Обычно в основе патогенеза инфаркта миокарда лежит острый тромбоз ветви коронарной артерии, которая, как правило, поражена атеросклеротическим процессом и частично стенозирована. Известную роль играет коронароспазм, особенно при нерезком коронарном атеросклерозе. Острая, резкая ишемия, аноксия и некроз миокарда вызывает сильную боль в области сердца.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить инфаркт миокарда:

- сильная загрудинная боль, часто с иррадиацией в левое (правое) плечо, предплечье, лопатки или шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область;

- возможны удушье, одышка, нарушение сердечного ритма;

- прием нитроглицерина не устраняет боль;

- иногда появляется тошнота, рвота;

- боли в надчревной области, метеоризм.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Дать нитроглицерин 0,5 мг сублингвально (до 3-х таб.) с перерывом 5 мин.	Уменьшение спазма коронарных артерий
Сообщить врачу
Обеспечить доступ свежего воздуха
Расстегнуть стесняющую одежду
Пригласить медсестру, снять ЭКГ	Для подтверждения диагноза
Измерить АД и пульс	Для контроля состояния
Успокоить пациента	Уменьшение физической и эмоциональной нагрузки

Оценка достигнутого:

- самочувствие улучшилось;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

КАРДИОГЕННЫЙ ШОК

возникает не только при обширных, но и при мелкоочаговых инфарктах миокарда.

Различают 4 варианта развития и течения кардиогенного шока:

Дата добавления: 2015-05-09