Трудноопределимые группы крови 3 страница

1. Рефлекторный (результат тяжелейшего болевого приступа).

2. Истинный кардиогенный (резкое снижение сократительной способности миокарда, нарушение периферического сопротивления, развитие ацидоза и гиперкоагулемии).

3. Ареактивный шок (наиболее тяжелый вариант истинного кардиогенного шока, резистентный к лечебным мероприятиям и вынуждающий проводить вспомогательное кровообращение).

4. Аритмический шок (наступает у пациентов острым инфарктом миокарда при нарушениях ритма сердца - пароксизмальной тахикардии, замедлении атриовентрикулярной проводимости и полной поперечной блокаде сердца).

Информация, позволяющая медсестре заподозрить кардиогенный шок
на фоне инфаркта миокарда:

- упациента появилась резкая слабость;

- кожа бедная, влажная, «мраморная»;

- вены спали, кисти холодные;

- АД низкое, систолическое около 90 мм рт.ст. или ниже.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Сообщить врачу	Увеличить приток крови к голове
Уложить пациента, опустить головной конец кушетки
Обеспечить доступ свежего воздуха
Расстегнуть стесняющую одежду
Измерить артериальное давление, подсчитать пульс	Контроль состояния
Пригласить медсестру сделать ЭКГ

Оценка достигнутого:

- самочувствие улучшилось;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

А Р И Т М И Я

Нарушения сердечного ритма и предсердно-желудочковой проходимости (поперечная блокада сердца) часто служат поводом для обращения за неотложной помощью. Эти нарушения ритма редко являются самостоятельным заболеванием и чаще обусловлены ишемической болезнью сердца, пороками сердца, миокардитом, кардиопатией, и в этом случае они могут быть настолько ярким, преобладающим, а подчас единственным симптомом, что приобретают самостоятельное значение.

Обязательными условиями правильной диагностики и обоснованного купирования аритмий являются электрокардиографическое исследование и длительное кардиомониторное наблюдение в процессе лечения. Пациенты с остро развившимися аритмиями подлежат госпитализации в палаты интенсивного наблюдения кардиологического отделения, где возможно контролируемое лечение во время угрожаемого периода заболевания.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить аритмию:

- пациент жалуется на сердцебиение, перебои или «замирание» сердца;

- слабость;

- головокружение;

- в тяжелых случаях может быть обморок;

- пульс редкий (менее 60 ударов в минуту);

- или очень частый (120 ударов в минуту);

- или нерегулярный.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Сообщить врачу
Обеспечить доступ свежего воздуха
Расстегнуть стесняющую одежду
Пригласить медсестру зарегистрировать стандартную ЭКГ во II отведении, записать около 10 комплексов	Для контроля состояния
Уложить и успокоить пациента	Снять физическое и эмоциональное напряжение

Оценка достигнутого:

- нормализация частоты сердечных сокращений и сердечного ритма;

- самочувствие улучшилось;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Гипертоническим кризом называется кратковременное обострение гипертонической болезни. Возникает обычно после психических травм, волнений, отрицательных эмоций в особенности нервных перенапряжений.

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить гипертензивный криз:

- сильная головная боль, «мушки» или пелена перед глазами;

- тошнота, рвота;

- нарушение координации;

- АД, по сравнению с привычным для пациента уровнем, значительно повышено;

- шум в ушах;

- боли, замирания в области сердца;

- чувство нехватки воздуха, одышка;

- лицо красное, на коже шеи и груди красные пятна;

- пульс учащен, напряжен.

Все лечебные мероприятия проводятся под постоянным контролем уровня АД и частоты пульса!

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Сообщить врачу
Обеспечить доступ свежего воздуха	Снятие эмоциональной нагрузки
Расстегнуть стесняющую одежду
Измерить АД, частоту сердечных сокращений, успокоить пациента
Уложить с высоко поднятым изголовьем, при рвоте повернуть голову набок	Профилактика асфиксии
Измерить АД, частоту сердечных сокращений	Контроль состояния

Оценка достигнутого:

- уменьшение жалоб;

- постепенное снижение артериального давления до обычного для пациента значения;

- самочувствие улучшилось;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Алгоритм оказания неотложной помощи

Анафилактический шок (АШ) - угрожающая жизни системная реакция организма, обусловленная аллергическими реакциями организма в ответ на введение лекарственных веществ, пищевых продуктов, на укусы насекомых, пчел и змей. Способ проникновения антигена в организм и его количество не влияют на скорость и тяжесть развития анафилактического шока.

При анафилактоидной реакции возбуждающий фактор после попадания в организм действует на иммунологические активирующие системы. Отличить анафилактические реакции от анафилактоидных клинически невозможно.

Клиническая симптоматика АШ характеризуется внезапным ухудшением состояния через 1-30 мин. после воздействия аллергена. Ранние клинические проявления АШ связаны с поражением кожных покровов, сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной систем и ЖКТ.

Кожные симптомы: изменение цвета кожного покрова или цианоз слизистых, акроцианоз, возможно похолодание конечностей, внезапное ощущение чувства жара и/или зуда, возможно появление крапивницы, отека тканей (отек Квинке) любой локализации.

Сердечно-сосудистые симптомы: быстрый, слабый пульс и аритмия, боли в области сердца, снижение АД ниже возрастной нормы вплоть до коллапса.

Респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, свистящее и аритмичное дыхание, кашель, одышка.

Неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознание, вплоть до его потери (кома), возможны судороги.

Желудочно-кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.

Неотложную помощь при анафилактическом шоке выполняет тот, кто первым оказался на месте случившегося, как правило, медицинская сестра.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Экстренный вызов врача	Предупреждение дальнейшего попадания аллергена в организм
Прекратить введение препарата, вызвавшего АШ
Наложить жгут на место выше введения препарата, если это возможно	Ограничение всасывания аллергена
Положить лед на место инъекции	Профилактика гипоксии
Уложить пациента с приподнятым ножным концом
Обеспечить доступ свежего воздуха или дать кислород. Повернуть голову набок, выдвинув нижнюю челюсть вперед. Измерить пульс, АД, температуру, провести осмотр кожных покровов, ввести раствор адреналина. При выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ИВЛ и вызов реанимационной бригады	Профилактика асфиксии Контроль состояния

К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е (наружное артериальное)

Кровотечение - излияние крови из кровеносных сосудов вследствие их повреждения или патологических изменений стенки. Значительная потеря крови (свыше 300 мл) заметно отражается на состоянии пострадавшего. Он становится бледным, жалуется на шум в ушах, ухудшение зрения, что указывает на ишемию мозга.

Артериальное кровотечение развивается при повреждении артерий и сопровождается большой кровопотерей. Ранение крупного сосуда может быстро привести к смерти. Причины кровотечений чрезвычайно разнообразны. Наиболее частой является прямая травма (укол, разрез, удар, растяжение, размозжение и др.). На интенсивность кровотечения влияют также уровень АД, состояние свертывающей системы крови.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- имеется повреждение кожных покровов или слизистых оболочек - рана;

- из раны бьет пульсирующая струя алой крови;

- пострадавший бледен;

- имеется холодный пот;

- возможна потеря сознания.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Срочно сообщить врачу.   Пригласить медсестру перевязочного кабинета, остановить кровотечение одним из известных способов, в зависимости от локализации (жгут, пальцевое прижатие, тампонада раны, пережатие сосуда в ране зажимами). На рану наложить сухую тугую асептическую повязку.   Измерить АД и пульс.	Пострадавший нуждается в срочной врачебной помощи. Предупреждение дальнейшей кровопотери.     Профилактика инфицирования раны. Для контроля состояния.

Оценка достигнутого:

- состояние стабилизировалось, кровотечение остановлено, показатели АД и пульса улучшились;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

К Р О В О Т Е Ч Е Н И Е (наружное венозное)

Венозное кровотечение возникает при повреждении вен. Давление в венах значительно ниже, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, равномерной или неравномерной струей. Венозное кровотечение менее интенсивное, чем артериальное, и поэтому редко носит угрожающий характер.

Однако при ранении вен шеи и грудной клетки имеется другая смертельная опасность. В этих венах в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому при ранении в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступать воздух. Пузырьки воздуха, проникая с током крови в сердце, могут вызвать закупорку сердца и кровеносных сосудов - воздушную эмболию - и стать причиной молниеносной смерти.

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:

- имеется повреждение кожных покровов или слизистых оболочек - рана;

- из раны медленно вытекает кровь темно-вишневого цвета;

- пострадавший бледен, холодный пот, возможна потеря сознания;

- снижение АД и частый пульс.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Срочно сообщить врачу	Состояние требует срочной врачебной помощи
Пригласить медицинскую сестру перевязочного кабинета наложить на рану сухую, давящую асептическую повязку	Остановить кровотечение. Профилактика инфицирования
Измерить АД и пульс	Для контроля состояния

Оценка достигнутого:

- состояние пострадавшего стабилизировалось;

- кровотечение остановилось;

- показатели АД и пульса улучшились;

- кожные покровы порозовели;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача

Р А Н Ы

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- имеется повреждение кожи или слизистых оболочек;

- края зияют, возможно кровотечение.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Срочно сообщить врачу. Пригласить медсестру перевязочного кабинета наложить на рану сухую, давящую асептическую повязку. Измерить АД и пульс.	Состояние требует срочной врачебной помощи.   Остановить кровотечение. Профилактика инфицирования.   Для контроля состояния.

Оценка достигнутого:

- ухудшения состояния нет, боли уменьшились, АД и пульс стабильны;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

ОСТРЫЙ ЖИВОТ

В понятие «острый живот» входят тяжелые острые заболевания органов брюшной полости: аппендицит, перфорация половых органов, разрывы печени, селезенки, тупые травмы живота.

Перитонит: холецистит, панкреатит, кишечная непроходимость, заворот, расширение желудка, ущемление грыжи. Тромбоз мезенриальных сосудов. Ведущими признаками служат боль, тошнота, рвота. Боли при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Щеткина-Блюмберга. Важны показатели деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также температура тела.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- у пациента боли в животе;

- может быть тошнота, рвота;

- при пальпации живота боли усиливаются;

- имеется напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом раздражения брюшины.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Срочно сообщить врачу. Успокоить пациента. Измерить пульс.	Пациент нуждается в срочной врачебной помощи. Снятие эмоционального напряжения. Для контроля состояния.

Подготовить аппаратуру и инструментарий: шприцы, иглы для в/м инъекций.

Оценка достигнутого:

- пациент успокоился;

- самочувствие улучшилось;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- носовое кровотечение;

- сознание ясное;

- в анамнезе - гемофилия, болезнь Верльгофа, геморрагический васкулит, травмирование слизистой носа, длительное пребывание на солнце, гипертермия.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Срочно пригласить врача. Пригласить медсестру оториноларингологического манипуляционного кабинета, сделать переднюю тампонаду носа (ввести марлевый тампон, смоченный 3% р-ром перекиси водорода). Холод на переносицу.	Для образования тромба в кровоточащем сосуде.   Для сужения сосудов.

Оценка достигнутого:

- носовое кровотечение прекратилось;

- носовое кровотечение продолжается;

- состояние не улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

О Б М О Р О К

Обморок является наиболее легкой формой сосудистой недостаточности и возникает под влиянием различных факторов: психических потрясений и нервных переживаний (сильных волнений, боли, испуга и пр.), вследствие быстрого перехода из горизонтального положения в вертикальное; при длительном неподвижном стоянии; после кровотечений.

Патогенез обморочного состояния сводится к острой недостаточности кровоснабжения головного мозга, что большей частью зависит от рефлекторного спазма мозговых сосудов, от чего и наступает анемия мозга. При недостаточном количестве СО₂ в крови тонус вазомоторного центра падает, сосуды расширяются, особенно периферические и брюшной полости, а отсюда приток к сердцу уменьшается, минутный объем падает, кровоснабжение мозга становится недостаточным.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- внезапная потеря сознания, слабость, тошнота, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, кожные покровы бледные, дыхание частое, ритмичное;

- пульс частый, ритмичный;

- артериальное давление в пределах возрастной нормы.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Сообщить врачу.	Для предупреждения гипоксии.
Обеспечить доступ свежего воздуха.
Уложить пациента на кушетку с приподнятыми ногами (положение Тренделенбурга). Дать приток свежего воздуха.
Расстегнуть одежду, дать вдохнуть пары нашатырного спирта	Рефлекторное воздействие
Измерить артериальное давление	Для контроля состояния

Оценка достигнутого:

- пациент пришел в сознание, состояние улучшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

Медицинская сестра неврологического амбулаторного приема должна владеть методикой постановки синдромологического диагноза и уметь оценивать и прогнозировать степень тяжести состояния пациента.

СУДОРОЖНЫЙ ПРИПАДОК

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние и
начать осуществление доврачебной помощи:

- судороги, пена изо рта;

- пациент теряет сознание, падает;

- появляются общие судороги вследствие спазма дыхательной мускулатуры;

- лицо багровеет, синеет;

- оглушение, прикус языка;

- непроизвольное мочеиспускание;

- рассказ о припадке очевидцев.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Подложить под голову пациента что-нибудь мягкое.   Обеспечить доступ воздуха (расстегнуть ворот, ремень и т.п.).   Ввести предмет, препятствующий смыканию зубов (свернутую в жгут салфетку или плоскую тубу бинта).   Повернуть пациента набок при рвоте.   Срочно сообщить врачу.	Предупреждение травмы головы.   Профилактика гипоксии.   Профилактика прикуса языка.   Предупредить аспирацию рвотными массами.

Оценка достигнутого:

- прекращение судорог;

- сознание постепенно возвращается, но не полностью;

- пациент сонлив;

- восстановление сознания и способности к движениям и активным действиям;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС

Информация, позволяющая медицинской сестре установить эпилептический статус:

- судорожные припадки, следующие один за другим;

- появляются общие судороги вследствие спазма дыхательной мускулатуры, лицо багровеет, синеет;

- изо рта идет пена, нередко окрашенная кровью (вследствие прикуса языка);

- отсутствие прояснения сознания между припадками.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснования
Срочно сообщить врачу. Провести мероприятия по стандарту «судорожный припадок»: Обеспечить доступ воздуха (расстегнуть ворот, ремень и т. п.). Ввести предмет, препятствующий смыканию зубов (свернутую в жгут салфетку или плоскую тубу бинта). Повернуть пациента на бок при рвоте. Предупредить западание языка, очистить полость рта от слюны и секрета в перерыве между припадками.	Нуждается в неотложной помощи.     Профилактика прикуса языка     Профилактика асфиксии

Оценка достигнутого:

- состояние улучшилось, припадки спали или совсем прекратились;

- состояние ухудшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

Э Л Е К Т Р О Т Р А В М А

Электрический ток оказывает общее и местное воздействие, зависящее от силы, напряжения тока, экспозиции и предшествующего состояния здоровья пострадавшего. Имеют значение метеорологические факторы, например влажность воздуха. Даже бытовой электрический ток может оказаться смертельным.

Медсестра должна ПОМНИТЬ, что прикосновение к пострадавшему

незащищенными руками при НЕ отключенных проводах, ОПАСНО!

Местно, в зоне действия тока, появляется своеобразный ожог без гиперемии, воспалительной реакции и болевых ощущений - «метка» или «знаки» тока. Общая реакция в легких случаях выражается в испуге, возбуждении, заторможенности, сердце-биении, аритмии, тяжелого нервного потрясения, головокружения, общей слабости. Сознание сохранено.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- пострадавший бледен;

- могут быть судороги;

- дыхание замедленное, в тяжелых случаях может быть брадикардия;

- потеря сознания. Тактика медицинской сестры

Действия медсестры	Обоснования
Убрать действие тока.		Пострадавший срочно нуждается во врачебной помощи.
Срочно вызвать врача.
Соблюдать правила личной безопасности (не трогать источник голыми руками, не подходить к пострадавшему).	Профилактика поражения током медицинского персонала.
Пострадавшего уложить. Определить наличие сознания.		Для контроля состояния.
Измерить АД и пульс.

Оценка достигнутого:

- состояние улучшилось, кожные покровы порозовели, пульс и АД стабильные;

- состояние ухудшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

У Д У Ш Е Н И Е

Информация, позволяющая медицинской сестре заподозрить неотложное состояние:

- у пострадавшего в результате механического препятствия (инородное тело, сдавление гортани и т. д.) имеется нарушение дыхания (цианоз);

- возбуждение, которое быстро сменяется угнетением сознания, вплоть до его потери;

- пульс частый и АД снижено. Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснования
Сообщить врачу.	Пострадавший срочно нуждается во врачебной помощи.
Устранить причину асфиксии.	Восстановить проходимость дыхательных путей.
Измерить АД, пульс, определить наличие сознания.	Оценить состояние.

Оценка достигнутого:

- состояние пострадавшего улучшилось, кожные покровы порозовели, дыхание самостоятельное, пульс и АД стабильные;

- состояние ухудшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

О Т Р А В Л Е Н И Е

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

- из анамнеза известно, что пострадавший принял отравляющее вещество;

- нарушение пульса и АД. Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснования
Сообщить врачу.	Пострадавший нуждается в экстренной врачебной помощи.
Измерить АД и пульс.
Выяснить, когда произошло отравление и чем.	Удаление отравляющих веществ из ЖКТ.
При отравлении угарным газом:	Ликвидация гипоксии.
- пострадавшего вынести из зоны заражения на воздух,	Профилактика отравления медицинского персонала.
- обязательное соблюдение личных правил безопасности;
- немедленная ГБО.

Оценка достигнутого:

- состояние пострадавшего улучшилось, кожные покровы порозовели, пульс, АД стабилизировались;

- состояние ухудшилось;

- дальнейшее выполнение мероприятий по назначению врача.

В процессе развития заболевания иногда возникают осложнения (остановка сердца и дыхания), несвоевременность выявления которых и оказания помощи могут привести к смерти пациента.

Дата добавления: 2015-05-09