И сосудов

ВСКРЫТИЕ И ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЦА

Segmentum basale mediale cardiacum (базальный срединный сердечный сегмент нижней доли).

8. Segmentum basale anterius (базальный передний
сегмент нижней доли). Сегменты 7 и 8 очень часто имеют
бронхи, начинающиеся общим стволом.

Сегмент 8 отделен от язычковых сегментов (4 и 5) ко­сой междолевой щелью и имеет поверхности — реберную, диафрагмальную и медиастинальную.

9. Segmentum basale laterale (базальный боковой сег­
мент нижней доли) располагается в подмышечной обла­
сти и прилежит к грудной стенке между VII и X ребрами.

10. Segmentum basale posterius (базальный задний
сегмент нижней доли) — крупный сегмент, располагается
кзади от других сегментов и соприкасается с VIII и X реб­
рами, с диафрагмой, пищеводом и нисходящей аортой.

А. И. Струков и И. М. Кодолова (1959) показали, что уже у новорожденного сегментарное строение легких сформировано так же, как у взрослого. Это весьма важ­но, так как позволяет сделать заключение об однородно­сти предпосылок для бронхогенного распространения па­тологических процессов и у детей, и у взрослых.

Особенности сегментарного строения легких у детей состоят лишь в том, что рыхлые соединительнотканные прослойки между сегментами у детей выражены яснее,

9* 131

чем у взрослых. Это является хорошим ориентиром для установления границ сегментов. У взрослых же грани-цы сегментов заметны слабо и устанавливаются с трудом.

На кафедре патологической анатомии I Московского медицинского института имени И. М. Сеченова разрабо­тана техника вскрытия бронхиального дерева, которая сводится к следующему.

Препарат органов грудной полости укладывают на препаровочном столике передней поверхностью книзу, а задней — кверху, языком к себе. Тупоконечными ножни­цами разрезают трахею, главные и долевые бронхи. Да­лее вскрывают сегментарные и субсегментарные бронхи малыми ножницами по желобоватому зонду.

По направлению зонда, введенного в сегментарный бронх, определяют его название и нумерацию. Так осмат­ривают все бронхиальное дерево до его мелких разветв­лений.

При этом исследуют и все легочные сегменты, кото­рые можно отпрепаровать, ориентируясь межсегментар­ными венами, идущими поверхностно.

Некоторые исследователи наливают в сегментарные бронхи цветные или контрастные массы.

Сегменты легких у детей отчетливо выделяются при пневмониях, ателектазе, бронхогенном туберкулезе и других заболеваниях.

Для вскрытия сердца препарат должен находиться в следующем положении: весь органокомплекс лежит на столике задней поверхностью книзу, передней — кверху, языком — от прозектора, диафрагмальными поверхностя­ми легких — к прозектору. Если легкие были вскрыты, как указано, то по окончании их вскрытия препарат и оказывается именно в таком положении. Органокомплекс переворачивался только один раз.

Для более свободного доступа к сердцу обеими рука­ми, положенными на наружные края легких, одновремен­но подворачивают легкие, несколько сближая руки, отче­го передние поверхности легких расходятся и сердце ста­новится легко доступным для осмотра,

Осматривают эпикард: снимают, поглаживая ножом, жидкость, его покрывающую, и отмечают блеск, туск­лость, наложения, кровоизлияния, содержание жира под эпикардом, состояние подэпикардиальной клетчатки — ее ослизнение, отечность и пр.; отмечают состояние сосудов, их извилистость.

Еще раз осматривают сердечную сорочку. Опреде­ляют размеры сердца на взгляд.

Величина нормального сердца приблизительно соот­ветствует величине кулака обладателя этого сердца. Это сравнение дает основа­ние для приблизительного суждения об увеличении или уменьшении сердца.

Рис. 35. Вскрытие сердца. Сердце (задняя поверхность) распо­ложено верхушкой в сторону от прозектора. Сплошная линия—нап­равление разреза для вскрытия прал вого предсердия. Пунктирная линия-направление разреза для вскрытия левого предсердия.

Измерительной линейкой определяют длину сердца от места отхождения аорты до верхушки, ширину на уровне его поперечной борозды и толщину в наиболее возвы­шающемся месте. Само со­бой понятно, что сердце при этом должно лежать непо­средственно на столе.

Вскрытие сердца, как правило, нужно произ­водить по току крови в следующем порядке: правое пред­сердие, правый желудочек, легочная артерия; затем ле­вое предсердие, левый желудочек и аорта.

Для вскрытия правой половины сердца левой рукой осторожно отклоняют сердце верхушкой от себя, к языку, а задней поверхностью кверху (рис. 35).

Правой рукой вводят тупую браншу сердечных ножниц¹ (рис. 36) в отверстие нижней и верхней по-

¹ Если сердечных ножниц нет, их можно сделать из кишечных,
сточив на точильном станке крючок. •

лых вен, перерезанных при извлечении органов из груд­ной клетки, и, продвинув браншу ножниц через атрио-вентрикулярное отверстие в правый желудочек, делают разрез задней стенки сердца параллельно сердечной пере­городке, отступя от нее приблизительно на 0,5 см.

Раздвинув края разреза, осматривают полости пред­сердия, его ушка и желудочка.

Затем осторожно отклоняют сердце верхушкой к себе, передней поверхностью кверху, вводят тупую

Рис. 36. Сердечные ножницы.

браншу сердечных ножниц через сделанный только что разрез в полость правого желудочка и далее в легоч­ную артерию и продолжают разрез передней стен­ки правого желудочка также параллельно перегородке сердца, отступя от нее на 0,5 см, далее вскрывают ле­гочную артерию до бифуркации.

При вскрытии легочной артерии нужно верхнюю браншу ножниц достаточно сильно отклонить вправо от прозектора, чтобы разрез прошел около не­большой жировой дольки, всегда имеющейся на наруж­ной поверхности легочной артерии, в начале ее. При таком направлении разрез пройдет между передним и ле­вым клапаном легочной артерии и все клапаны ее ока­жутся целыми.

Разведя края разреза, осматривают воронку — conus arteriosus и легочную артерию с ее клапанами.

Вскрытие левой половины сердца. Слегка и осторожно левой рукой приподнимают сердце верхушкой кверху, осматривают натянувшиеся при этом 4 легочные вены и перерезают левую пару их ножом в поперечном направлении, а сердце кладут верхуш­кой от себя и задней поверхностью квер­ху (см. рис. 35). Через сделанное в левой паре легочных вен отверстие вводят тупую браншу сердечных ножниц

в левое предсердие, пропускают ее через левое атрио-вентрикулярное отверстие в левый желудочек и произво­дят разрез стенки до верхушки его параллельно сердечной перегородке, отступя от нее на 0,5 см.

Раздвинув края разреза, осматривают левое предсер­дие с его ушком и левый желудочек. Теперь отклоняют сердце ве р х ушкой к себе, передней поверх­ностью кверху. Вводят браншу ножниц в левый желудо­чек через только что сделанный разрез и продолжают его по передней стенке от верхушки до аорты, параллельно перегородке, отступя от нее на 0,5 см.

Далее, продвинув браншу ножниц в аорту, рассекают ее до дуги. Теперь приподнимают левой рукой весь препа­рат за шейные органы и продолжают вскрытие дуги аор­ты и грудной части ее. При этом неизбежно пересекают легочную артерию вследствие того, что она анатомически перекрещивается с аортой.

Для того чтобы избежать ненужного, но вынужден­ного рассечения легочной артерии, в случае необходимо­сти ее отсепаровывают от аорты и отклоняют в сторону.

Кроме того, при таком вскрытии происходит рассече­ние левого клапана аорты. Если же клапаны ее хотят сохранить, то нужно, отсепаровав от аорты начало легоч­ной артерии, оттянуть легочную артерию влево от про­зектора и разрез аорты вести, сильно отклонив верхнюю браншу ножниц также влево от обдуцента.

При таком методе вскрытия сердца все его полости оказываются широко раскрытыми и удобными для иссле­дования; паруса трехстворчатого и двухстворчатого кла­панов хорошо демонстрируются при отклонении верхушки сердца от себя и положении его задней поверхностью кверху; все изменения перегородки также хорошо видны (рис. 37).

До вскрытия правого и левого отделов сердца можно пальцами измерить атриовентрикулярные отверстия, но нужно помнить, что нежные, свежие бородавки на клапа­нах при эндокардитах этим грубым методом могут быть сняты и остаться незамеченными.

Обычно правое венозное отверстие пропускает три пальца, а левое два.

Однако отверстия сердца небольшого субъекта про­пустят меньше пальцев прозектора-мужчины, чем отвер­стия сердца крупного субъекта пальцев прозектора-жен-

щины. Поэтому более правильно, объективно и безопас­но в отношении повреждения или снятия бородавок с клапанов измерять окружность атриовен-

Рис. 37. Вскрытое сердце. Разрыв перегородки.

трикулярных отверстий (периметр) изме­
рительной линейкой по линии прикрепле­
ния оснований парусовидных клапанов
после вскрытия сердца, положив его верхушкой от себя
задней поверхностью кверху и разведя в стороны края
радреза..

Далее вскрывают безымянную артерию и ее ветви — правую общую сонную артерию и правую подключичную, 136

потом левую общую сонную артерию и левую подклю­чичную. Наконец, вскрывают венечные артерии сердца маленькими тупоконечными ножницами со стороны аорты.

При незаращении боталлова протока рассекают лишь начало аорты. Миновав место отхождения боталлова про­тока, надсекают скальпелем аорту и ножницами вскры­вают ее на всём ее протяжении.

Теперь производят подробный осмотр полостей сердца также по току крови и в том же порядке, как вскрывали сердце.

Попутно при вскрытии отмечают состояние, коли­чество и цвет крови, свертков ее — красных и белых, их консистенцию. При лейкемии, например, они расплы­вающиеся, зеленовато-желтого или шоколодного цве­та; при отравлении бертолетовой солью — грязно-буро­го и пр.

Пенистая кровь наблюдается при воздушной эмболии, при поступлении воздуха через перерезанные вены во время вскрытия трупа, при бактериальном трупном раз­ложении крови.

Жидкую кровь смывают легкой струей воды, свертки осторожно удаляют руками или пинцетом. Отмечают величину полостей каждого предсердия, ушка и желудоч­ка. Осматривают эндокард и отмечают его прозрачность или тусклость, утолщения, цвет, кровоизлияния, тром­бы и пр.

Особенно внимательно осматривают трабекулы серд­ца, их промежутки и ушко, особенно правое, где часто образуются пристеночные тромбы. Отличают свертки от тромбов по виду и консистенции, по прочности связи с эндокардом, по состоянию эндокарда под ними.

Далее осматривают паруса клапанов: трехстворки, легочной артерии, двухстворки и аорты, отмечают их тонкость и прозрачность, белесоватость, сращения, нало­жения, определяют, как снимаются наложения — легко (свежие) или с трудом (старые, организованные) и пр. Осматривают сухожильные нити атриовентрикулярных клапанов и папиллярные мышцы.

Затем исследуют мышцу сердца, измеряют линейкой толщину стенки предсердий и желудочков, отмечают тол­щину трабекул, консистенцию мышцы сердца, которая может быть плотной, мягкой, дряблой и пр.

Производят плоскостной разрез мышцы сердца из сделанного разреза при вскрытии, разделяя мышцу желу­дочка на две части — внутреннюю и наружную, разре­зают папиллярные мышцы от верхушки до основания и, наконец, рассекают перегородку посередине на правую и левую части.

Осматривают мышцы сердца на сделанных разрезах и отмечают цвет миокарда: желто-красный, слегка бле­стящий (нормальный) или бледный, буроватый, серова­тый, желтоватый, тусклый и пр.; равномерная ли окрас­ка или неравномерная, пестрая, тигровая, как при жиро­вом перерождении. Далее отмечают кровоизлияния, некрозы, развитие соединительной ткани и пр., если они есть. Необходимо также осмотреть область нервно-мышечного пучка Гиса — Тавара (проводя­щую систему сердца).

Начальная его часть утолщена и называется а т р и о-вентрикулярным узлом Ашофа — Тавара. Он находится в нижнем отделе перегородки между, пред­сердиями, у переднего края венечной вены, открывающей­ся в правое предсердие, выше основания среднего паруса трехстворки, под эндокардом правого предсердия. Мы­шечный тяж, отходящий от узла Ашофа — Тавара, про­ходит через фиброзное кольцо, располагающееся между предсердиями и желудочками; в межжелудочковой пере­городке он разветвляется на правое и левое колена.

Правое колено располагается под эндокардом правого желудочка, идет позади верхней части медиаль­ной папиллярной мышцы и в виде тяжа около 2 мм ши­риной прилежит к основанию передней сосочковой мыш­цы, где и разветвляется.

Левое колено, более широкое, располагается под эндокардом левого желудочка, идет вниз под правым клапаном аорты, далее оно веерообразно распадается на ветви, направляющиеся к передней и задней сосочковым мышцам и к верхушке желудочка.

Синусовый узел Китса — Флакка (Ke­ith — Flack) лежит в стенке правого предсердия на гра­нице между ушком и полыми венами, в борозде у перед­него края ушка (рис. 38).

¹ См. также: В. И. Витушинский. Техника вскрытия неко­торых областей человеческого тела. Сталинград, 1961.

Знание топографии пучка Гиса — Тавара имеет зна­чение при эндокардите, опухолях, гумме и пр., которые могут распространяться на пучок и повреждать его.

Невооруженным глазом пучок не виден, разве лишь иногда просвечивают через эндокард его колена в виде белесоватых тяжей. Со­стояние пучка можно выяснить только при микроскопическом ис­следовании его.

Экстракард и-;-
альный нерв-

ный аппарат сердца (ветви блуж­дающего нерва, воз­вратного и симпатиче­ского) отпрепаровыва-ют и затем исследуют микроскопически.

Рис. 38. Схема проводящей системы в сердце (по В. П. Воробьеву). 1 — синусный узел Китса—Флакка; 2 — атрио вентрикулярный узел Гиса—Тавара; 3 — ле­вое колено пучка Гиса; 4 — правое колено пучка Гиса; 5 — сеть волокон Пуркинье; 6 — верхняя полая вена; 7 — венечный синус; 8 — нижняя полая вена; 9 — перегородка между желудочками; 10 — правый желудо­чек; // — левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13 — левое предсердие; 14 — атриовентикулярный клапан.

Иногда имеет боль­шое значение исследо­вание блуждающих нервов и их центров в продолговатом мозгу и шейного отдела симпа­тической нервной си­стемы.

Для исследования венечных арте­рий их вскрывают ма­ленькими тупоконеч­ными, неколющими

ножницами из аорты, осматривают на поперечных раз­резах и отмечают бляшки, петрификации, тромбы и пр.

Легочную артерию исследуют попутно при исследовании правого отдела сердца, а аорту — при ис­следовании левого отдела сердца. Измеряют линейкой окружность их по линии замыкания клапанов; отмечают состояние интимы — гладкая ли она и блестящая (нор­мальная) или же на ней видны бляшки, изъязвления, тромбы, морщинистость и пр.

Нужно иметь в виду, что на внутреннем свободном крае каждого клапана легочной артерии и аорты у взрос-

лых имеется маленький плотный узелок (nodulus val-vulae semilunaris Arantii), не представляющий пато­логии.

Над линией замыкания полулунных клапанов и в них у пожилых субъектов часто наблюдаются небольшие отверстия с гладкими краями как результат атрофии. Та­кие клапаны получили название «окончатых» (valvula fe-nistrata). Они также не представляют патологии. Рас­полагаясь над линией замыкания, эти отверстия не нару­шают кровообращения. По неопытности они ошибочно могут быть восприняты как порок — недостаточность кла­панов.

Далее осматривают безымянную и левые сонную и подключичную артерии.

При необходимости также исследуют и перифериче­ские сосуды, вскрывая их от центра к периферии.

При смерти от сепсиса и при значительном трупном разложении происходит имбибиция растворенным гемо­глобином, и интима сосудов, как и эндокард, окрашива­ется в красно-бурый цвет.

Вскрытие сердца по методу Абрикосова

Вскрытие сердца ведут, как правило, также по на­правлению тока крови. Сначала вскрывают правое пред­сердие и правый желудочек, затем левое предсердие и ле­вый желудочек, далее — легочную артерию и аорту (рис. 39).

При всех разрезах сердце должно лежать на столе передней поверхностью кверху. В этом преимущество метода.

А. И. Абрикосов справедливо рекомендует избегать небрежного приподнятая сердца высоко над столом и особенно держать его верхушкой вверх, так как при этом во время разреза могут выпасть свертки крови и даже отделившиеся тромбы и. ускользнуть от внимания прозектора.

Сначала сердце кладут так, чтобы его основание было обращено к прозектору. Затем вводят длинную браншу сердечных ножниц в правое предсердие через перерезан­ную нижнюю полую вену, ведут ее к месту впадения верх­ней полой вены и по этой линии рассекают стенку пра­вого предсердия.

Если есть указания на перикардитический ложный цирроз печени (болезнь Пи­ка), то органы верхнего «этажа» брюшной полости извлекают вместе с органами грудной полости и прежде всего, еще до вскрытия сердца, осматривают нижнюю по лую вену и ее отношение к перикардиальным спайкам. Затем вскрывают нижнюю полую вену от сердца до печени и осматривают ее просвет, содержимое, интиму и стенки.

Из начального разреза мож­но вскрыть и верхнюю по­лую вену и ее ветви.

Теперь, раздвинув края раз­реза стенки правого предсер­дия, можно осмотреть полость его и отметить содержимое (жидкая кровь, свертки, тром­бы и пр.).

Рис. 39. Вскрытие сердца по методу Абрикосова. Линии со стрелками и цифрами показывают направление и после­довательность разрезов сердца и крупных сосудов.

Удалив содержимое, можно приблизительно определить объем полости правого пред­сердия (увеличена или умень­шена), толщину его стенки, со­стояние эндокарда. При этом нужно обратить внимание на место впадения венечного си­нуса и на перегородку между предсердиями, где может встретиться незакрытое оваль­ное отверстие.

Ушко правого предсердия нужно вывернуть, нажимая пальцами снаружи. В нем могут быть тромбы.

Теперь, заглянув в правое предсердие, можно видеть трехстворчатый клапан, осмотреть его и пальцами изме­рить проходимость правого атриовентрикулярного отвер­стия. Вводить пальцы нужно осторожно, чтобы не снять возможных наложений при эндокардите.

После этого вводят браншу ножниц из предсердия через атриовентрикулярное отверстие в полость правого желудочка и рассекают его стенку по наружнобоковому краю сердца до верхушки (см. рис. 39, разрез 1). Раздви-

нув края разреза, осматривают содержимое, удаляют кровь, ее свертки, отмечают объем полости правого же­лудочка, толщину его стенки, состояние эндокарда и клапанов.

Левое предсердие вскрывают после отделения легких, вводя браншу ножниц в отверстие перерезанной передней из левой пары легочных вен, и отсюда рассекают книзу внешнюю стенку левого предсердия до его основания, но не доходя и не перерезая венечных сосудов, проходящих в поперечной борозде. Затем вводят браншу ножниц из верхнего конца этого разреза в направлении к правым легочным венам и рассекают верхнюю стенку предсердия. При неотделенных легких и при вскрытии сердца in situ такие же разрезы делают скальпелем.

Раздвинув края разреза, осматривают полость левого предсердия, паруса двухстворчатого клапана и осторож­но пальцами выясняют проходимость левого атриовент.ри-кулярного отверстия.

Наконец, введя браншу ножниц через атриовентрику-лярное отверстие в левый желудочек, рассекают его стен­ку по внешнему краю до верхушки сердца (см. рис. 39, разрез 2). Раздвинув края разреза, осматривают содер­жимое полости левого желудочка, выясняют его объем, измеряют толщину стенки его, состояние эндокарда и двухстворчатых клапанов.

Для вскрытия легочной артерии и аорты сердце поворачивают верхушкой к себе. Сна­чала вскрывают легочную артерию (см. рис. 39, разрез 3). Взяв указательным и большим пальцами левой руки пе­редний край разреза стенки правого желудочка и припод­няв его, вводят браншу ножниц в конус легочной артерии приблизительно на середине упомянутого разреза. Бран-ша ножниц должна пройти между передней сосочковой мышцей и внутренней поверхностью собственной перед­ней стенки желудочка.

Сделав рассечение передней стенки правого желудоч­ка и начала легочной артерии в указанном направлении, получают возможность широко открыть и осмотреть этот конус, клапанный аппарат легочной артерии, а также ствол и основные ветви легочной артерии, в которые мож­но продолжить разрезы.

При осмотре упомянутых частей отмечают содержи­мое их, объем, состояние интимы и клапанов. Кроме того,

обращают внимание на место отхождения боталлова протока, что необходимо сделать до вскрытия аорты.

Для вскрытия аорты приподнимают пальцами левой руки передний край разреза стенки левого желу­дочка и вводят браншу ножниц у самого нижнего конца его, т. е. у верхушки сердца. Отсюда направляют раз­рез вверх и рассекают переднюю стенку левого желудоч­ка, следуя как можно ближе к межжелудочковой пере­городке по направлению к конусу аорты (см. рис. 39, раз­рез 4).

Сделав такое рассечение передней стенки левого же­лудочка, извлекают ножницы и указательным пальцем правой руки осторожно определяют проходимость аор­тального отверстия.

После этого вновь вводят браншу ножниц через аор­тальное отверстие внутрь аорты и, оттягивая пальцами левой руки легочную артерию вправо, рассекают клапан­ное кольцо аорты посередине между устьем легочной артерии и верхушкой ушка левого предсердия. Далее, на­правляя ножницы в восходящую аорту, рассекают ее ле­вую стенку.

В области дуги аорты ножницы поворачивают не­сколько влево и разрезают ее переднюю стенку (см. рис. 39). Затем рассекают нисходящую аорту, для чего нужно приподнять сердце за взятые в левую руку органы средостения.

При таком порядке вскрытия разрезают левую за­слонку аортального клапана. Чтобы избежать этого, А. И. Абрикосов рекомендует отпрепаровать аорту от ствола легочной артерии и, оттянув его вправо, сделать разрез правее от указанного выше места.

При рассечении восходящей а'орты волей-неволей при­ходится пересекать легочную артерию, уже вскрытую и осмотренную. Избежать этого можно только при пред­варительной отпрепаровке легочной артерии и ее ветвей от аорты и оттягивании их вправо при вскрытии аорты.

Если при вскрытии легочной артерии обнаруживают незакрытый баталлов проток и хотят сохра­нить его на всем протяжении, то рассекают лишь перед­нюю стенку левого желудочка, конус аорты и клапанное кольцо ее.

Оставив часть восходящей аорты не вскрытой, надсе­кают скальпелем переднюю стенку аорты выше указан­на

ного места и отсюда ножницами ведут разрез дуги аорты как можно ближе к выпуклой поверхности ее.

При аневризмах аорты ее рассекают по возможности так, чтобы аневризма осталась в стороне от разреза и не была бы повреждена.

После разреза для вскрытия аорты на передней стен­ке левого желудочка образуется треугольный лоскут с верхушкой, обращенной вниз. Этот лоскут откидывают влево и тогда открываются конус аорты, ее клапаны 'И полость восходящей аорты.

Здесь рекомендуется обратить специальное внимание на вальсальевы синусы (sinus Valsalvae), места отхожде-ния венечных артерий и крупных сосудов, место впаде­ния боталлова протока и место перешейка аорты (isth­mus aortae).

Проведенные четыре разреза (см. рис. 39), т. е, два по внешним краям правого и левого желудочков и два по передней поверхности для вскрытия легочной артерии и аорты, полностью вскрывают полости сердца (А. И. Абри­косов, 1948).

Существуют еще и другие методы вскрытия сердца, но, на наш взгляд, приведенный ранее метод вскрытия сердца при осторожном и осмотрительном применении его является наиболее простым, доступным и наглядным.

Закончив исследование, все органы убирают с препа­ровочного столика, чтобы они не мешали дальнейшей ра­боте, и вкладывают в труп или оставляют для музея '.

Дата добавления: 2015-05-09