Додаткові

Основні

Діагностичні ознаки ревматизму Киселя-Джонса-Нестерова

Кардит

Поліартрит

Хорея

Ревматичні вузлики

Анулярна висипка

Зв'язок з перенесеним стрептококовим захворюванням

Ефективність анти ревматичної терапії

Гарячка

Артралгії

Підвищена проникність капілярів

Втомлюваність

Біль у животі

Носові кровотечі

Лейкоцитоз, збільшення ШОЕ

Подовження інтервалу P-R на ЕКГ Серологічні та біохімічні показники

Критерії для діагностики ревматизму (ВООЗ, 1989)
Великі критерії:

кардит;

поліартрит;

хорея;

анулярна висипка;

підшкірні ревматичні вузлики.

Малі критерії (клінічні):

попередній ревматизм або ревматична

хвороба серця;

артралгії;

лихоманка. Лабораторні показники гострої фази:

ШОЕ,

С-реактивний білок,

лейкоцитоз.

Диференційна діагностика ревматизму, як і будь-якого іншого захворювання, вимагає уважного вивчення анамнезу і обстеження. Так, біль у литкових м'язах при хронічних гепатохолециститах, біль у підколінних ділянках і литкових м'язах у зв'язку з чим діти часто прокидаються вночі (так званий біль росту), інколи вважа­ють артралгіями або артритами. Неревматичні кардити, а також вторинні, ніколи не мають явищ ендокардиту. Різко болючі, летючі (швидко зникають), артрити великих і середніх суглобів при рев­матизмі відрізняються від помірно болючих, які погано піддають­ся лікуванню, стабільних або прогресуючих змін у суглобах при ревматоїдному артриті (табл. 3).

Таблиця 3

Критерії диференціальної діагностики артритів

Ознаки	Ревматичний артрит	Інфекційно-алергічний артрит	Ревматодний артрит
Зв'язок із вогнищевою інфекцією	Характерний	Спостерігається часто	Спостерігається нерідко
Перебіг хвороби	Нечасте рецидивування	Рецидивування без прогресуючого ураження суглобів	Часте рецидиву­вання з прогре­суючим уражен-ням суглобів
Стійкий суглобо­вий синдром	Не характерний	Не характерний	Характерний
Зміни кісток суг­лобових повер­хонь, хрящів (за даними рентге­нограми)	Відсутні	Нехарактерні	Типові
Ураження серця	Характерне	Не характерне	При тяжких формах
Показники актив­ності запального процесу	Виражені в гострій фазі, нестійкі	Виражені не різко та на нетривалий час	Виражені та стійкі при тяжких формах
Ефект від лікуван­ня саліцилатами	Позитивний	Задовільний	Непостійний

Лікування в основному спрямоване на боротьбу із стрептококовою інфекцією, усунення запального процесу, пригнічення гіперімунної реакції (гострий період) і вирівнювання порушених механізмів го­меостазу (період ремісії). Чим раніше розпочато лікування (перші 2 тижні захворювання), тим більше шансів на успіх.

Руховому режиму треба приділяти увагу впродовж усього пері­оду захворювання, але особливо велику роль він відіграє в період активного запального процесу. Наведений нижче руховий режим (табл. 4) вважається оптимальним у цей період.

Таблиця 4

Показання до призначення ліжкового режиму хворим на гострий ревматизм (М. Марковіц, 1989)

Функція серця	Показання.
Курація хворого
Ознаки кардиту відсутні	Ліжковий режим протягом 2 тижнів із поступсвим розширенням рухової активності протягом цього часу
Кардит без збільшення розмірів серця	Ліжковий режим протягом 4 тижнів із поступовим розширенням рухової активності протягом цього часу
Кардит у поєднанні із збільшенням розмірів серця	Ліжковий режим протягом 6 тижнів із поступсвим розширенням рухової активності протягом цього часу
Кардит у поєднанні із серцевою недостатністю	Суворий ліжковий режим протягом усього періоду серцевої недостатності з поступовим розширенням рухової активності впродовж 4-х тижнів

Режим залежить від функції серця, відзначається досить три­валим ліжковим режимом і режимом поступової активізації. Най­краща можливість його дотримання в умовах стаціонару.

Обмеження рухового режиму проводиться до повного затихання ревматичного процесу. Проявом активності необхідно вважати на­явність суглобової симптоматики, появу нових органічних шумів, збіль­шення розмірів серця; пульс, який перевищує 100 за 1 хв; підшкірні вузлики; серцеву недостатність. Після повної ліквідації запального процесу (4 тижні-6 міс.) дитині протягом 3 міс. не дозволяють відвіду­вати організовані дитячі колективи (садок, школу), масові видовища, кінотеатри, театри тощо, де є велика ймовірність виникнення вто­ринного інфікування стрептококом і вірусами, фізичного перенапру­ження (елементи змагання) і переохолодження. Надалі (до 1-1,5 року від початку захворювання) дитина звільняється від занять із фізич­ної культури (проводиться лікувальна фізкультура) і зменшується шкільне навантаження (найкращими є індивідуальні заняття).

Лікувальне харчування повинно бути предметом особливої тур­боти лікаря. При цьому враховуються такі моменти:

1) кількісно та якісно харчування має відповідати фізіологічним потребам дитини, а кількість вітамінів збільшуватися, порівняно з фізіологічною нор­мою, в 2-3 рази;

2) у період загострення, коли порушуються процеси гідролізу і всмоктування, необхідна їжа, яка легко засвоюється, хімічно і механічно щадна;

3) обмежується використання хлориду натрію (при призначенні глюкокортикоїдів останній виключається), широко вводяться в раціон овочі й фрукти, які містять калій, віта­міни, мікроелементи;

4) виключають сенсибілізуючі продукти хар­чування (цитрусові, шоколад, какао, каву, екстрактивні речовини, суниці тощо). У період ремісії характер харчування хворого набли­жається до харчування здорової дитини. Дозволяють тушкування, слабке підсмажування їжі, солений огірок, вимочений оселедець та ін. Продукти харчування, які вимагають особливого напруження активності ферментів харчового тракту (м'ясо, квасоля, горох), призначають у першу половину дня. Вміле співробітництво лікаря і батьків може зменшити "неповноцінність" хворої дитини стосовно рухового режиму і харчування.

Медикаментозна терапія при ревматизмі має широкий діапа­зон і є ефективною. Так, для пригнічення стрептококової інфекції діти приймають антибіотики пеніцилінового ряду в розрахунку 30-50 мг/кг/добу в дві-три ін'єкції протягом 2-х тижнів, пізніше переходять до біциліну-1 або біциліну-5. При підвищеній чутливості хворого до пеніциліну призначають макроліди (переважно ерит­роміцин) в тій самій дозі, але перорально.

Усім дітям, які страждають ревматизмом, необхідні нестероїдні протизапальні препарати

Для них характерні (В.А. Насонова, Я.А. Сігідін, 1985):

1) неспе­цифічний протизапальний ефект;

2) поєднання протиалергічних, протизапальних, знеболюючих і жарознижуючих властивостей;

3) відносно добра переносимість;

4) гальмівний вплив на агрегацію тромбоцитів (перешкоджають порушенню мікроциркуляції);

5) зв'я­зуються з альбумінами сироватки крові й, таким чином, конкуру­ють між собою і з діями інших медикаментозних препаратів.

Відомий також механізм дії НПЗП:

1) знижують проникність капілярів;

2) стабілізують лізосомні мембрани;

3) гальмують вироб­лення макроергічних сполук, які забезпечують запальний процес;

4) гальмують синтез або інактивують медіатори запалення;

5) змі­нюють молекулярну конфігурацію тканинних компонентів, які за­важають їм вступати в реакцію з пошкоджуючими факторами;

6) гальмують проліферативну фазу запалення й алергічний процес.

НПЗП, як видно з наведеного, не мають специфічної дії, а тому дуже широко використовуються при різних запальних захво­рюваннях, зокрема при ревматизмі. Принципи їх призначення в активній фазі гострого перебігу ревматизму такі: 3-4 тижні — повна доза, наступні 2 тижні — 2/3 дози, а потім 1-4-6 тижнів — 1/2 дози. При тяжких формах захворювання дають максимальну дозу, при легкому перебігу — мінімальну, молодшим дітям — більшу дозу на 1 кг маси тіла, старшим — меншу. Звідси випли­ває абсурдність призначення медикаментозних речовин на 1 рік життя, що мандрує з підручника в підручник, із монографії в монографію. Так, ацетилсаліцилову кислоту рекомендують прий­мати в розрахунку 0,2 г на 1 рік життя, а це означає, що 3-4-річна дитина отримує на 1 кг маси тіла менше 40 мг, а 10-річна — приблизно 70 мг/кг. Усе повинно бути навпаки.

З усіх НПЗП найбільший світовий досвід клінічного засто­сування має ацетилсаліцилова кислота. Необхідно відзначити, що чим довше її використовують, тим більше позитивного знаходять у препараті. Тому при гострому перебігу ревматизму або при його загостренні найчастіше призначають ацетилсаліцилову кислоту. При поганій переносимості її замінюють бруфеном, який не викликає ускладнень, але має дещо слабший протизапальний ефект. Рідше призначають препарати піразолонового ряду. Вольтарену (орто-фену) віддають перевагу при ревматоїдному артриті. Індометацин (метиндол) краще приймати при затяжному і безперервно реци-дивуючому перебігу ревматизму (4 тижні — повна доза, 2-3 міс. — половинна доза).

Глюкокортикоіди проявляють не тільки протизапальну, але й імунодепресивну дію. У зв'язку з цим їх застосовують при міокар­диті, ендоміокардиті, панкардиті. У дозі 0,8-1 мг/кг/добу (в перера­хунку на преднізолон) глюкокортикоіди призначають до отримання помітного ефекту (10-14 днів), а потім протягом 2-4 тижнів дозу зменшують і відміняють взагалі.

Однак, поряд із цією схемою є й інші (табл. 6), які можна з успіхом використовувати в повсякденній практиці. їх переваги в тому, що в них враховується поєднання застосування преднізоло­ну і саліцилатів, тяжкість захворювання. При затяжному і безпе­рервно рецидивуючому перебігу ревматизму, коли є необхідність посилення імунодепресивної дії, призначають препарати хіноліно­вого ряду — делагіл (5 мг/кг/добу) або плаквеніл (8 мг/кг/добу) протягом 6-24 міс.

Протизапальні препарати, які рекомендують для лікування хворих з гострим ревматизмом
(М. Марковіц, 1989)

Кличні прояви	Препарат
Артралгія	Тільки аналгетики
Тільки артрит (або) кардит без кардіомегалії	Саліцилати по 100 мг/кг/добу протягом 2 тижнів і по 75 мг/кг/добу протягом 4-6 тижнів
Кардит з кардіомегалією або серцева недостатність	Преднізолон по 2 мг/кг/добу протягом 2 тижнів із поступовим зниженням дози і відміною через 2 тижні; саліцилати - по 75 мг/кг/добу додати через 2 тижні після початку терапії і продовжу­вати лікування протягом 6 тижнів

Наявність помірних проявів серцевої недостатності часто лікві­дується суворим ліжковим режимом, оксигенацією, обмеженням вживання рідини, саліцилатами і стероїдами. При вираженій сер­цевій недостатності необхідно призначати сечогінні засоби й сер­цеві глікозиди.

Крім наведеного антиревматичного лікування, при хореї при­значають препарати брому, фенобарбітал, седуксен, триоксазин, електросон, поперечну діатермію голови, хвойні ванни.

Після стаціонарного лікування (1,5-3 міс.) дитина направляється на другий етап лікування в місцевий санаторій (3 міс), де продов­жує приймати медикаментозні препарати в половинній дозі, їй проводяться біцилінпрофілактика, ЛФК, фізіотерапія, аерація, загальнозміцнюючі заходи, санація хронічних вогнищ інфекції.

На третьому етапі (поліклініка) хвора дитина знаходиться на диспансерному спостереженні в ревматолога. Тут проводиться вто­ринна і потокова профілактика, вирішується питання санаторно-курортного лікування. Останнє спрямоване на нормалізацію іму­нологічної реактивності, відновлення функцій, тренування ор­ганів кровообігу, дихання, нервової системи, підвищення опірно­сті організму дитини. На курортне лікування хворі на ревматизм направляються в неактивній фазі (не раніше, ніж через 8 міс. після зникнення загострення) без вади серця або з компенсованою ізольованою недостатністю мітрального клапана чи аорти. На ку­рортах у Сочі, Євпаторії, Одесі, Кисловодську, Цхалтубо, Бєло-курисі, Друскининкаї використовуються лікувально-руховий ре­жим, бальнеогрязелікування, лікувальна фізкультура, за пока­заннями — фізіо- і медикаментозна терапія.

Профілактика первинна має на меті:

1. Підвищення природної резистентності організму дитини шля­хом загартування, занять фізкультурою, спортом, максимальним перебуванням на свіжому повітрі, організацією правильного чер­гування праці й відпочинку, оптимально якісним і кількісним хар­чуванням, уникненням формування шкідливих звичок.

2.Попередження інфікування стрептококом. Для цього потрібно прагнути уникати контактів із хворими, що мають стрептококову інфекцію, здійснювати УФО кімнат у дитячих садках, школах, дотримання гігієнічних норм, своєчасно діагностувати і лікувати стрептококову інфекцію носоглотки. Остання, як відомо, характеризується підвищенням температури тіла більше ніж на 38°С, по­гіршанням загального стану, болем при ковтанні, гіперемією, на­бряком зіва, збільшенням підщелепних лімфовузлів та їх болючістю при пальпації, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ. Такого хворого необхідно ізолювати і призначити десятиденний курс антибак­теріальної терапії, ацетилсаліцилову кислоту або бруфен. В орга­нізований дитячий колектив дитину можна направити тільки після нормалізації клінічних проявів і показників аналізу крові.

3. Санація вогнищ хронічної інфекції (хронічний тонзиліт, аденоїдит, синусит, каріозні зуби).

Профілактика вторинна у вигляді біцилінпрофілактики про­водиться відразу після антибактеріальної терапії в стаціонарі (1); при першому виявленні ревматичної вади серця, незалежно від фази захворювання (2); дітям, які перенесли ревматизм і не приймали біцилін (3). Протипоказання одне — непереносимість. Біцилін-1 має менший алергізуючий вплив, ніж біцилін-5. Останній розводять у 4-6 мл стерильного фізрозчину або дистильованої води і вводять внутріш-ньом'язово дітям дошкільного віку — 750 тис од, 1 раз на 2 тижні, дітям шкільного віку — 1 млн. 500 тис. од. 1 раз на місяць; біцилін-1 (відповідно 600 тис. од. і 1 млн. 200 тис. од.). Тривалість безперервної біцилінпрофілактики різна: 1) після первинного ревмокардиту без клапанного ураження або після хореї без серцевих змін, із санова-ними вогнищами хронічної інфекції — 3 роки; 2) при всіх інших варіантах перебігу ревматизму — 5 років. Крім того, навесні й восени призначають 4 тижневий курс протизапальних препаратів у поло­винній дозі. Більш суворий підхід у зарубіжних авторів. Вони пропо­нують (М. Марковіц, 1989, США) проводити бщилінпрофілактику в екстремальних випадках протягом дитячого і підросткового віку і не менше 5 років для хворих, які перенесли атаку без ураження серця.

Профілактика потокова здійснюється при появі інтеркурентно-го захворювання в дитини з ревматизмом у неактивній фазі й полягає в призначенні протибактеріальної (пеніцилін, макроліди) і протизапальної (саліцилати, бруфен тощо) терапії до повного клі­нічного видужання і нормалізації аналізу крові. У такому випадку пеніцилін призначають незалежно від часу введення біциліну.

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ МОЗ України від 19.07.2005 № 362

Дата добавления: 2015-05-10