Обоснование окончательного диагноза

На основании:

· Жалоб: На влажный кашель, с небольшим количеством слизистой мокроты, слабость, вялость, тошноту, температура тела 39.0 градусов Цельсия.

· Данных анамнеза заболевания: Болеет около недели, когда днем 20.11.2013 года остро поднялась температура тела до 38.5 градусов Цельсия, внезапно появился насморк, слабость, тошнота и сильная головная боль. К вечеру присоединился непродуктивный кашель. Приняла аспирин, но самочувствие ухудшалось: ночью кашель стал сильнее, с небольшим количеством слизистой мокроты. Утром 21.11.2013 года на дом был вызван участковый педиатр. После его осмотра был выставлен диагноз "Острое респираторное заболевание" и назначено лечение (щелочные ингаляции, обильное теплое питье, бромгексин), Юлия Викторовна также принимала и ацетилсалициловую кислоту. С 21.11.2013 года по 26.11.2013 года находилась на амбулаторном лечении. Самочувствие не изменялось. Днем 27.11.2013 года самочувствие ухудшилось: усилился кашель, нарастала слабость, тошнота, температура тела не снижалась ниже 39 градусов Цельсия. Вечером этого же дня ребенок был доставлен скорой медицинской помощью по экстренным показаниям в приемное отделение УЗ «ГОДКБ».

· Эпидемиологического анамнеза: В связи с тем, что ребенок находится на карантине по ветряной оспе с 7.11.2013 года по 28.11.2013 года, было принято решение госпитализировать ее в экстренном порядке в УЗ» ГОИКБ».

· Анамнеза жизни: Пациентка на протяжении жизни болела: ОРИ, ОРВИ (аденовирусная, риновирусная инфекция), острый бронхит.

· Результатов объективного обследования: Дыхание через нос затруднено. При сравнительной перкуссии: над симметричными участками обеих легких определяется ясный легочный звук и небольшое притупление слева в области корня легкого. При аускультации над правой половиной грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. Над левой половиной грудной клетки: на верхушке легкого – ослабленное везикулярное дыхание. В области корня легкого – выслушивается жесткое дыхание с влажными крупно и среднепузырчатыми хрипами.

· Данных полученных при лабораторном и инструментальном исследовании:

Общий анализ крови за 28.11.2013 года. СОЭ - 29 мм/час. Заключение: Ускоренная

скорость оседания эритроцитов.

Рентгенограмма от 28.11.2013 года. Заключение: В области корней легких участок затемнения с нечеткими размытыми контурами, Средостение не изменено.

Фибробронхоскопия от 29.11.2013 года. Заключение: Кольца трахеи выражены хорошо, мембранозная часть подвижная. Картина острая. Со стороны главных, долевых, и устьев сегментарных бронхов органических изменений не выявлено.

· Проведенного дифференциального диагноза:

Острую внегоспитальную сегментарную пневмонию необходимо дифференцировать с:

· Аденовирусной инфекцией.

· Инфекционным мононуклеозом.

· Респираторно-синцитиальной инфекцией.

Общим для острой сегментарной пневмонии и инфекционного мононуклеоза являются: повышение температеры тела до 38- 39 градусов Цельсия, признаки общей интоксикации, затруднение носового дыхания, гиперемия слизистой оболочки зева, гиперемия и отечность миндалин, гиперплазия лимфатических узлов. Но, в отличии от пневмонии, при инфекционном мононуклеозе наблюдается сухой кашель, гепатоспленомегалия, иктеричность кожи и склер, сыпь (пятнисто-папулезная, геморрагическая, по типу потницы), в периферической крови стречаются миелоциты и появляются типичные мононуклеары.

Общим для острой сегментарной пневмонии и аденовирусной инфекции являются: повышение температуры тела до 38- 39 градусов Цельсия, признаки общей интоксикации, влажный кашель, заложенность носа, гиперемия слизистой оболочки зева. Но, в отличии от пневмонии, при аденовирусной инфекции наблюдается ринит аденовирусной инфекции с обильно слизисто- серозным отделяемым, поражение глаз – конъюнктивит (катаральный, фолликулярный, пленчатый.)

Общим для пневмонии и РС-инфекции являются: необильное серозное выделение из носа, гиперемия слизистой зева, острое течение болезни. Но, в отличии от пневмонии, при РС-инфекции слабо выражен синдром интоксикации, температура тела до субфебрильных цифр, спатический кашель.

Был выставлен основной клинический диагноз: «Внегоспитальная левостаронняя сегментарная пневмония. Острое течение без осложнений. Дыхательная недостаточность 0 степени».

Дата добавления: 2015-05-10