Тактика врача при лечении больных с ОДН

Существует три главных принципа ИТ ОДН, не зависящие от ее основного физиологического механизма: 1) обеспечение проходимости дыхательных путей; 2) оптимизация газового состава дыхательных смесей; 3) замещение спонтанной вентиляции искусственной.

. Неотложная помощь при ОДН на догоспитальном этапе. В соответствии с основами патогенеза ОДН неотложная помощь заключаеться в осуществлении следующих ле­чебных мероприятий:

— восстановление и поддержание свободной проходимости и дрениро­вание дыхательных путей;

— улучшение альвеолярной вентиляции и легочного газообмена;

— устранение сопутствующих нарушений кровообращения. Для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей прежде всего необходимо придать больному правильное поло­жение. Наиболее частой причиной нарушения проходимости дыхательных путей на уровне глотки является западение языка в гипофаринге. На уровне гортани, трахеи и бронхов непроходимость развивается из-за попадания в дыхательные пути ино­родных тел, скопления патологического секрета, из-за отека или спазма различной этиологии, а также вследствие сдавления дыхательных путей извне (механическая травма, опухоли и т. п.).

Если больной лежит на спине у него западает язык и как бы тампонирует глотку. Одновременно опускается надгортан­ник, еще более перекрывающий дыхательные пути. Появляется звучное дыхание (храп, хрип и т. п.), затем нарушения дыхательного ритма вплоть до полной остановки дыхания. Чтобы предупредить и устранить западение языка, следует вывести впе­ред нижнюю челюсть и одновременно произвести переразгибание головы в затылочно-шейном сочленении. Для этого давлением больших пальцев на подбородок сдвигают нижнюю челюсть больного книзу, а затем выдвигают ее вперед.. При правильном и своевременном про­ведении таких манипуляций проходимость дыхательных путей на уровне глотки быстро восстанавливается.

Очень простым приемом является придание больному устойчивого бокового положения. Голова больного отгибается кзади, при котором язык не может запасть и возможность аспирации патологического секрета в дыхательные пути минимальна Предпочтительным является устойчивое боковое положение на правом боку, так как в таком положении менее выражены постуральные, т. е. зависящие от положения, нарушения газообмена и кровообращения. Однако, если это невозможно или нежелательно (например, при ранениях правой половины груди), допу­стимо укладывать больного на левый бок.

Кроме того, для предупреждения западения язы­ка, рекомендуется применять специальные ротовые воздуховоды. Можно использовать и назофарингеальный воздуховод, который вводится через нижний носовой ход так, чтобы его внутренний конец, имеющий косой срез, находился на уровне ротоглотки, обеспечивая свободу дыхания.

Перед введением воздуховода необходимо очистить ротоглотку больного с помощью марлевой салфетки или путем отсасывания содержимого полости рта и глотки аспиратором.

Интубация трахеи является наиболее эффективным способом для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, Ин­тубация трахеи позволяет быстро и эффективно про­водить отсасывание содержимого из трахеи и бронхов, предупреждает аспирацию желудочного содержимого в дыха­тельные пути.

На догоспитальном этапе оказания помощи больным с тяжелой ОДН, обусловленной нарушением проходимости дыхательных путей на уровне гортани, и при абсолютных показаниях (невозможность интубации, фикси­рованное инородное тело, тяжелая травма лицевого скелета с кровотече­нием) более предпочтительна (по сравнению с трахеостомией) коникотомия, т. е. пересечение конусовидной связки между щитовидным и перстневидным хрящами.

Техника коникотомии. Больного укладывают на спину с поперечным валиком на уровне лопаток. Голову больного запрокидывают. После обработки кожи на передней поверхности шеи спиртом, раствором йода или гортань фиксируют пальцами за боковые поверхности щитовидного хряща и нащупывают промежуток между щитовидным и перстневидным хрящами, где располагается конусо­видная связка. Под местной инфильтрационной анестезией производят поперечный разрез кожи длиной около 1 см, нащупывают конусовидную связку и рассекают или перфори­руют ее. В образовавшееся отверстие вводят трахеотомическую канюлю и закрепляют ее.. При отсутствии трахеотомической канюли ее можно заменить отрезком резиновой или пластмассовой трубки подходящего диаметра и длины. Для предупре­ждения проскальзывания этой трубки внутрь трахеи наружный конец труб­ки на расстоянии 2 см от ее края прокалывают в поперечном направлении булавкой и с ее помощью фиксируют марлевой полоской, об­веденной вокруг шеи.

В крайних случаях при обструкции входа в гортань и резком наруше­нии проходимости дыхательных путей она может быть восстановлена за счет вкалывания 1 — 2 толстых игл (от инфузионных систем) внутренним диа­метром 2—2,5 мм в трахею по средней линии ниже уровня щитовидного хряща. Иглы вводятся под острым углом к оси трахеи, иногда без местной анестезии, на глубину 1,5—2 см.

Мероприятия по улучшению альвеолярной вентиляции легких и легочно­го газообмена на догоспитальном этапе заключаются в применении по со­ответствующим показаниям оксигенотерапии, ИВЛ и в устранении болево­го синдрома, если он затрудняет и нарушает самостоятельное дыхание.

Оксигенотерапия способствует увеличению РаО и повышению кислородной емкости крови. При серьезных нарушениях вентиляции оксигенотерапия должна проводиться в сочетании с ИВЛ. Оксигенотерапию обычно проводят одним из двух способов: через но­соглоточный катетер и с помощью маски. При подаче кислорода через катетер для того, чтобы создать концентрацию кислорода около 50% необходимо обеспечить подачу со скоростью 10—11 л/мин. Обычно применяют меньшую подачу кислорода (5—6 л/мин), которая переносится более длительно.. При оксигенотерапии необходимо увлажнение кислорода путем пропускания его через воду..

Искусственная вентиляция легких является мощным и надежным спо­собом протезирования естественной вентиляции. Показаниями к ИВЛ являются пол­ное прекращение самостоятельного дыхания, а также при недостаточности спонтанной вентиляции.. ИВЛ может проводится методами «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в рот» с различными приспособлениями. Однако без­аппаратные способы ИВЛ хотя и достаточно эффективны, но очень тру­доемки для оказывающего такую помощь. Поэтому следует возможно раньше применять аппаратную ИВЛ.

Лечение больных с ОДН в стационарных условиях проводится на осно­ве того же патогенетического подхода к решению вопросов ИТ. Принципы, определяющие стратегию борьбы с ОДН систематизированы следующим образом:

- сначала неотложная помощь, потом диагностика и плановая терапия;

- комплексное лечение ОДН;

- определение и устранение главных физиологических механизмов ОДН как основа ее лечения;

- лечение нозологической формы болезни.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ

Оксигенотерапия — эффективный метод, с помощью которого можно ликвидировать или уменьшить артериаль­ную гипоксемию.

Основным показанием к оксигенотерапии является гипоксемическая дыхательная недостаточность. При гиповентиляции оксигенотерапия не устраняет накопление СО 2 в альвеолах, а большой поток О 2 (3 —6 л-мин~') мо­жет способствовать подавлению гипоксического стимула дыхания у больных с обструктивными легочными забо­леваниями.

Токсичность 02 и его повреждающее действие на легоч­ную паренхиму и энзимные процессы проявляются при использовании высоких (выше 50 %) концентраций 02. Применение 40 % О2 в течение длительного времени без­опасно. Иногда применяют и более высокие (до 100 %) концентрации О2— при оживлении отравившихся СО.

Если гипоксемия значительна [Ра02<:50 мм рт. ст. (6,7 кПа) при дыхании воздухом], то с помощью оксиге­нотерапии следует поднять Ра02, хотя бы выше этой ве­личины. При этом, если требуются высокие FIO2, необхо­димо избегать гипероксигенации и повышения Ра02 более 80 мм рт. ст. (10,7 кПа). У больных с ХНЗЛ оптимальный уровень РаО2— 55—65 мм рт. ст., у всех остальных он находится в пределах 60—80 мм рт. ст. Если же этого уровня не удается достичь с помощью обычной трансна­зальной оксигенотерапии, то следует использовать другие способы, выбор которых определяется степенью артериаль­ной гипоксемии. Ниже мы приводим наиболее распростра­ненные способы оксигенотерапии.

Применение носовых катетеров. Лучше использовать двойные изогнутые канюли из мягкого пластика с двумя короткими надставками, которые вводят в ноздри и фикси­руют с помощью эластичной ленты на голове или на шее. Одинарный катетер также должен быть из мягкого плас­тика, иметь закругленный конец и множественные мелкие отверстия. Катетер вводят через нижний носовой ход в полость носоглотки не дальше язычка, чтобы избежать попадания О2 в желудок и его перерастяжения. Это рас­стояние соответствует расстоянию от кончика носа до мочки уха и в среднем равно 15 см. Наружную часть катетера фиксируют к виску полосками лейкопластыря.

Оксигенотерапию следует проводить длительно, непре­рывно при постоянной концентрации О2 во вдыхаемом воз­духе. Поток О2 от 1 до 6 л/мин создает концентрацию О2 во вдыхаемом воздухе, равную 24—44% (F102 = 0,24—0,44). На концентрацию О2 влияет также примешивание воздуха при спонтанном дыхании, поэтому в за­висимости от изменений дыхания может колебаться и концентрация О2.

Подаваемый кислород должен быть обязательно ув­лажнен, для чего его пропускают через стерильную воду. Важнейшее условие оксигенотерапии — соблюдение пра­вил асептики. Каждые 6—8 ч заменяют катетеры, приме­няя только стерильные. При смене одинарного носового катетера его вводят через другой носовой ход.

Различие в РаО2 при ингаляции О2 через носовой катетер, интубационную трубу или трахеостому незначи­тельно. Носовое или ротовое дыхание при этом также не оказывает существенное влияние на РаО2

Применение масок. Для оксигенотерапии используют лицевые маски, создающие определенную концентрацию 02. В экстренной ситуации применяют маски наркозного аппарата. При высоком потоке 02 достигается 100 % его концентрация во вдыхаемом газе..

Вентимаска создает точную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси: F102 0,24; 0,28; 0,35 или 0,40 (т.е. 24; 35; 40 % О2) при потоке 02 4—8 л/мин. Воздух подсасывается через боковые отверстия трубки, по которой поступает 02, по принципу эжекции.

Маску с регулируемым положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) используют при необходимости по­вышения давления в дыхательных путях при спонтанном дыхании. Для этой цели применяют эластомерную силиконовую маску, плотно прилегающую к лицу больного. Дозированное давление в конце выдоха (до 20 см вод. ст.) создается с помощью специального клапана.

РЕСПИРАТОРНО-ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

Метод заключается в проведении вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) в сочетании с ингаляционной терапией. ВИВЛ проводят с помощью прессоциклических респираторов типа «Хиролог-1» (ЧССР), «Вiгd-Магк-8» (США), «Пневмат» (СССР).

Данный метод позволяет проводить оксигенотерапию, ингаляции аэрозолей и респираторную терапию в режиме ПДКВ. Респираторно-ингаляционная терапия способствует «раскрытию» нефункционирующих альвеол и ателектатических участков, улучшает реоло­гические свойства мокроты, приводит к перемещению бронхиального секрета и стимулирует кашель, создает увлажнение дыхательных путей. Уменьшая отек и спазм бронхов, респираторная терапия понижает сопротивление дыхательных путей Однако ВИВЛ и весь комплекс респираторно-ингаляционной терапии не может заменить ИВЛ при лечении гиповентиляции.

Распылители (небулайзеры), входящие в комплект аппаратов «Хиролог-1» и «Вiгd-Магк-8», создают аэрозо­ли с диаметром частиц 0,1—4 мкм, и лекарственное средство подается в воздушно-кислородной смеси с со­держанием 02 40—50 %.

Увлажнение достигается применением дистиллирован­ной или минеральной воды, физиологического раствора, которые заливают в распылитель аппарата по 5—10 мл непосредственно перед сеансом ВИВЛ. Водные аэрозоли доставляют воду к поверхности слизистой оболочки, разбавляют густое отделяемое, смачивают сухие корки, которые затем более легко удаляются при откашлива­нии.

Бронходилатация достигается с помощью алупента, разведенного физиологическим раствором (0,75—1,0 мг до 5—7 мл), или 2,4 % раствора эуфиллина (5—7 мл). При введении бронхорасширяющих веществ в виде аэро­золя преобладает местное действие, разорбтивный эффект незначителен, расширение бронхов происходит быстрее..

Применение ВИВЛ показано при первых симптомах дыхательной недостаточности, когда еще нет показании к ИВЛ, а также для профилактики ОДН.

. При работе с аппаратом «Пневмат-2» ВИВЛ возможна только в адаптационном режиме. При этом большое внимание следует уделять синхронизации дыхания больного с режимом работы аппарата, «навя­зывание» вентиляции осуществляют подбором частоты дыхания и МОД. Давление в дыхательных путях не должно превышать 25 см вод. ст.

Для создания ПДКВ во время сеансов ИВЛ на вы­дохе, закрывая заслонку на эжекторе аппарата «Хиролог-1» под контролем мановакуумметра, устанавливают давление 5—8 см вод. ст.

Умеренный уровень ПДКВ (5—10 см вод. ст.) допуска­ется практически у всех больных, но у больных с гиповолемией показания к его применению должны быть бо­лее строгими.

Сеанс ВИВЛ продолжается не более 10—15 мин во избежание выраженной усталос­ти больного и возможной гипервентиляции [Василь­ева Е. О., 1987]. Сеансы проводят часто (2—3 и более в сутки), т. к. эффект ВИВЛ носит временный характер и может сохраниться от 30 мин до 3 ч.

Противопоказания к ВИВЛ: пневмоторакс, легочное кровотечение, буллезная эмфизема.

Парокислородные ингаляции и электроаэрозольтерапия могут быть проведены с помощью аппа­рата ГЭИ-1, который согревает и увлажняет воздушно-кислородную смесь.. Отрицательно за­ряженные аэрозоли стимулируют функцию мерцательного эпителия и облегчают отхождение мокроты. В качестве лечебных средств могут быть использованы бронходилататоры, антибиотики и увлажняющие сред­ства.

Парокислородные ингаляции и электроаэрозольтерапия показаны больным с обострением ХНЗЛ, особенно в тех случаях, когда ВИВЛ противопоказана. Ультразвуковая аэрозольтерапия основана на приме­нении аппаратов УЗИ-3 (ГДР), которые позволяют получать частицы диаметром 0,1—0,4 мкм. Их предпочти­тельно использовать для увлажнения дыхательных путей. Ультразвуковые распылители создают однородные устой­чивые аэрозоли, достигающие альвеол. В качестве аэрозоль образующего раствора применяют физиологический раствор. Ингаляции проводят 1—2 раза в день по 10— 15 мин в течение 2—3 сут. Длительная ультразвуковая аэрозольтерапия не рекомендуется, так как приводит к задержке жидкости в респиронах. Не следует применять ультразвуковые аэрозоли у больных с астматическим статусом и бронхоспастическим компонентом.

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ

Показания к ИВЛ разделяют на экстренные, общие и дифференцированные.

Экстренные показания: апноэ, агональное дыхание, тяжелая гиповентиляция, остановка сердца.

Общие показания: гипоксемическая ОДН [Ра02< 50 мм рт. ст. (6,7 кПа)]; гиперкапническая ОДН [прогрессирование дыхательного ацидоза, РаС02>60 мм рт. ст. (8 кПа), рН<7,30]; критическое снижение резер­вов дыхания (ДО< 5 мл/кг~¹, ЖЕЛ <: 15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, МП/ДО>60%); неэффективность дыхания (МОД>15 л/мин при нормальном [40 мм рт. ст. (5,3 кПа)], или повышенном РаСО2

Дифференцированные показания. При черепно-мозговой травме с признаками нарушения ды­хания и (или) сознания показания к ИВЛ расширены из-за необходимости лечения отека мозга с помощью гипервентиляции и достаточного обеспечения 02.

В случае передозировки лекарственных препаратов и отравления седативными средствами не следует медлить ИВЛ, так как даже незначительная гипоксия и ги-повентиляция ухудшают прогноз.

Нарушения целостности грудной клетки и невозможюсть адекватной вентиляции обусловливают необходимость ИВЛ при травме груди.

Неэффективность консервативной терапии астматичеcкого статуса и нарастающий дыхательный ацидоз, неcмотря на активную респираторно-ингаляционную и ме­дикаментозную терапию при обострении ХНЗЛ, являются показанием к ИВЛ

Главным ориентиром назначения ИВЛ при респираторном дистресс-синдроме является РаО2, падение которюго при оксигенотерапии ниже 50 мм рт. ст. (6,7 кПа) — прямое показание к ИВЛ, в том числе к применению:специальных ее режимов (ПДКВ).

ИВЛ нужно проводить при гиповентиляционном синдроме (центрального происхождения или нарушениях [нейромышечной передачи), а также если необходима мы-цечная релаксация (эпилептический статус, столбняк,:судороги и др.)..

Выбор параметров ИВЛ. Дыхательный объем уста­навливают из расчета 10—15 мл/кг~'.. При неадек­ватно малом ДО часть альвеол не вентилируется, об­разуются ателектатические очаги, вызывающие внутри- легочный шунт и артериальную гипоксемию. Слишком большой ДО приводит к значительному увеличению дав­ления в дыхательных путях во время вдоха, что может вызвать баротравму легких.

Выбор МОД может быть приблизительным либо прово­диться под контролем газов артериальной крови. Так как на РаO2 может влиять большое количество факторов, адекватность ИВЛ определяют по РаСО2 Предпочтительна умеренная гипервентиляция с поддержанием РаС02 на уровне 30 мм рт. ст. (4 кПа). Преимущества такой тактики могут быть суммированы следующим образом: гипервенти-ляция менее опасна, чем гиповентиляция; при более высоком МОД меньше опасность коллапса легких; при гипокапнии облегчается синхронизация аппарата с па­циентом; гипокапния и алкалоз более благоприятны для действия ряда фармакологических средств; в усло­виях сниженного РаС02 меньше опасность сердечных аритмий.

Учитывая то, что гипервентиляция является рутин­ной методикой, следует помнить об опасности значи­тельного снижения МОС и мозгового кровотока вслед­ствие гипокапнии. Падение РаСО2 ниже физиологической нормы подавляет стимулы к самостоятельному дыханию и может служить причиной неоправданно длительной ИВЛ. У больных с хроническим ацидозом гипокапния приводит к истощению бикарбонатного буфера и замед­ленному восстановлению после ИВЛ. П, 1977].

Аппаратная ИВЛ. Повышение давления в дыхатель­ных путях может приводить к снижению МОС и арте­риальной гипотензии. Этот отрицательный эффект ИВЛ часто возникает при не устраненной гиповолемии.

Длительная ИВЛ с постоянным ДО делает легкие менее эластичными в связи с увеличением экспиратор­ного закрытия дыхательных путей [Зильбер А. П., 1985).

Режим ПДКВ.В ряде случаев прибегают к уве­личению среднего давления в дыхательных путях, что возможно в режиме ПДКВ, уровень которого обычно составляет от 1 до 15 см вод. ст. Нельзя забывать о влия­нии ПДКВ на МОС, особенно у больных с сердечной недостаточностью. Наиболее безопасный уровень ПДКВ — 6—8 см вод. ст., однако это не означает, что данный режим оптимален в любой ситуации. ПДКВ тре­бует применения несколько меньших ДО (10—13 мл-кг~¹) Положительный эффект ПДКВ обусловлен увеличением ФОЕ и растяжимости легких, улучшением вентиляционно-перфузионных отношений и транспорта О2 в легких, уменьшением (А—а)РО2.

ПДКВ способствует «раскрытию» нефункционирую­щих альвеол и ателектатических участков, вследствие чего улучшается вентиляция альвеол, которые вентили­ровались недостаточно или не вентилировались совсем и в которых происходило шунтирование крови. Величину ПДКВ в каждом конкретном случае выбирают инди­видуально.

Правильность уровня ПДКВ может быть опреде­лена по следующим основным показателям: отсутствие отрицательного влияния на кровообращение, увели­чение растяжимости легких и уменьшение легочного шунта.

Пролонгированная интубация и трахеостомия. Дли­тельная ИВЛ через интубационную трубку возможна в течение 5—7 и более суток. Применяют как оротрахеальную, так и назотрахеальную интубацию.

В случаях длительной ИВЛ, если санация трахеобронхиального дерева затруднена и активность больного снижена, неизбежно возникает вопрос о проведении в дальнейшем ИВЛ через трахеостому.... Канюлю заменяют по необходимости, как правило, каждые 2—4 дня. Первую смену канюли целесообразно отложить до сформирования канала к 5—7-му дню... Секрет из трахеи отсасывают каждый час, при необходимости чаще. Давление разрежения в отсасывающей системе должно быть не более 150 мм рт. ст. Для отсасывания используют пластиковый катетер длиной 40 см с одним отверстием на конце. Катетер соединяют с У-образным коннектором, подключают отсос, затем вводят катетер через интубационную или трахеостомическую трубку в правый бронх, закрывают свободное отверстие У-образного коннектора и вращательным движением вынимают катетер. Длительность отсасывания не должна превы­шать 5—10 с. Затем процедуру повторяют для левого бронха..

Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом и ув­лажнение.. Наиболее безопасная концентрация О2—40—50 %, максимальная — 60 %. Для поддержания адекватной ок-сигенации [РаО2-бО мм рт. ст. (8 кПа)] следует ис­пользовать, насколько это возможно, низкие концентра­ции 02. Если этот уровень РаО2 невозможно поддер­живать, то следует применить ПДКВ.

Недостаточное-увлажнение вдыхаемого газа — наибо­лее важная причина нарушения образования и транспорта слизи по трахеобронхиальному дереву. Высушивающий эффект ИВЛ вызывает воспаление и некроз цилиарного эпителия, задержку секрета, ателектазы и пневмонии. Наиболее рационально увлажнять и согревать (до 37—38 °С) вдыхаемую смесь.

Особенности ухода за больным...

Во время ИВЛ следует проводить активную физиотерапию грудной клетки (вибрационно-перкуссионный массаж, вакуумный массаж), респираторно-ингаляционную терапию. Необходима специальная тренировка дыхательной мускулатуры путем отключения от респиратора, применения высокочастотной ИВЛ и индивидуальной терапии. Следует учитывать возможность исходной мышечной неполноценности у больных ХНЗЛ и тем более у больных с нейромышечными нарушениями..

При несинхронности больного с респиратором необходимо сразу же отключить респиратор и провести вентиляцию вручную с помощью мешка «Амбу». Наиболее частая причина несинхронности и «борьбы» с респиратором — обструкция интубационной (трахеостомичес:кой) трубки или дыхательных путей, неадекватный минутный объем вентиляции, ухудшение состояния больного и изменения в работе респиратора [Пирсон Д. Дж., 1986].. Только после устранения причин, вызвавших нарушения синхронности, следует продолжить ИВЛ под мониторным контролем ос­новных функций организма.

Седативные средства и миорелаксанты. В качестве седативных средств чаще всего применяют морфин, промедол и седуксен. При адекватно выбранных парамет­рах ИВЛ они, как правило, обеспечивают необходимый седативный эффект. Обычно используют морфин, но он противопоказан больным бронхиальной астмой ввиду его бронхоспастического действия. Морфин имеет антидот (налоксон), поэтому в любой момент его действие может быть прекращено.

Мышечные релаксанты показаны только в случаях выраженных судорог, маниакального состояния и высо­кой продукции СО2, увеличивающих работу дыхания [Пирсон Д. Дж., 1986]. Не следует допускать миоплегию, поскольку она значительно ухудшает возможности вос­становления после ИВЛ и нарушает принцип активного ведения больных во время ИВЛ.

Прекращение ИВЛ. Простейшими тестами для пре кращения ИВЛ служат: Ра02>80 мм рт. ст. (10,7 кПа); при нормальных РаС02 и рН, МОД-10 л/мин:; ЖЕЛ>10 мл-кг~¹; спонтанное усиление вдо­ха при окклюзии интубационной трубки менее —20 см вод. ст.; ДО >5 мл-кг; давление в дыхательных путях не более 30 см вод. ст. при ДО 1 л.

Эти критерии соответствуют клинически приемлемым» величинам легочного шунта и объема мертвого пространства, механическим свойствам легких и функциональным резервам аппарата внешнего дыхания..

Вначале периоды отключения могут составлять несколько минут и увеличиваться по мере адаптации. Вначале может потребоваться ВИВЛ, которая помогает больному отвыкать от аппарата ИВЛ

Дата добавления: 2015-05-10