Ведение раннего послеоперационного периода

Послеоперационное ведение больных соответствует таковому после лапароскопической холецистэктомии, за исключением случаев необходимой гормональной заместительной терапии или коррекции электролитных нарушений, с соответствующим клинико-биологическим контролем.

Дренаж, установленный к ложу надпочечника, в случае использования внебрюшинного доступа может быть оставлен на 2-3 суток, и удаляется после прекращения его функционирования.

В большинстве случаев, для купирования болевого синдрома не требуется применения наркотических анальгетиков, реже применяется одно-, двукратное введение в первые 12 часов.

Большинство пациентов могут быть выписаны на амбулаторное лечение на третьи сутки после операции. Более длительное пребывание пациентов в стационаре чаще связано с необходимостью специфической гормональной или антигипертензивной терапии.

К моменту написания данного руководства мы располагаем опытом 156 оперативных вмешательств на надпочечниках, произведенных у 148 больных (127 женщин и 21 мужчина в возрасте от 18 до 76 лет). У 84 человек (57%) операции выполнены с помощью эндовидеохирургической техники. Показа­ниями к эндовидеоскопическим вмешательствам явились: синдром Иценко-Кушинга — у 15 больных, первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна) — у 13, феохромоцитома — у 5, андростерома — у 1. У остальных больных (50) были выявлены различные гормонально-неактивные новообразования надпочечников. Правосторонняя адреналэктомия выполнена в 48 случаях, левосторонняя — в 30, еще у 6 больных с синдромом Иценко-Кушинга тяжелой формы операции выполнены одномоментно на двух надпочечниках (право­сторонняя адреналэктомия и субтотальная резекция левого надпочечника). Кроме того, еще в 20 случаях при проведении эндовидеоскопического вмеша­тельства по разным причинам осуществлен переход к традиционному открытому доступу. Следует отметить, что в большинстве случаев такой переход осуществлялся в течение первого года освоения техники оперативных вмешательств (67%).Причинами перехода к традиционному доступу были, повреждение ткани надпочечника и/или опухоли, сопровождавшееся кровотечением; кровотечение из мелких артериальных сосудов в окружающей жировой клетчатке; повреждение селезенки (2); повреждение центрально вены надпочечника справа (1); невозможность выделения надпочечника при рецидиве опухоли даже с использованием ультразвукового операционного датчика (1). В начале нашей работы над проблемой эндовидеохирургии надпочечников мы использовали только чрезбрюшинный доступ. Он казался нам более легким, потому что хирурги имели уже большой опыт оперативны вмешательств на органах брюшной полости. Кроме того, не требуется создания временной полости, образующееся большое пространство при инсуффляции газа позволяет рационально расположить инструменты. При проведении чрез брюшинного доступа в отличие от люмбоскопического всегда имеютс четкие анатомические ориентиры, что имеет также немаловажное значение-Однако мы вскоре были вынуждены отказаться от чрезбрюшинного доступа к левому надпочечнику, так как он более травматичный, чем доступ справа. При подходе к левому надпочечнику требуется выделение и Дополнительная тракция селезенки и, иногда, хвоста поджелудочной железы, а также мобилизация селезеночного угла толстой кишки, операции этим доступом имели наибольшую продолжительность (142,0±17,08 мин). В одном случае при выполнении оперативного приема в результате тракции селезенки возникло ее повреждение, повлекшее за собой люмболапаротомию и спленэктомию.В двух других случаях мобилизация поджелудочной железы привела к развитию отечной формы послеоперационного панкреатита. Поэтому для левосторонней адреналэктомии мы в настоящее время чаще используем за брюшинный доступ.

Недостатками люмбоскопии, на наш взгляд, являются, прежде всего, ограниченность создаваемой полости, что не дает возможности расположить удобно манипуляторы, отсутствие анатомических ориентиров до тех пор, пока не будет обнажена почка. При выполнении люмбоскопии справа, выделяя надпочечник, хирург не видит нижнюю полую вену, она обнаруживается значительно позже и может быть случайно повреждена. Однако, складывается впечатление, что люмбоскопический доступ переносится легче. У подавля­ющего числа наших больных значительно меньше были выражены явления пареза кишечника, раньше восстанавливалась перистальтика, чем у больных, перенесших лапароскопическую адреналэктомию. Первое отхождение газов у больных после люмбоскопии отмечается через 16,8 часов, у больных после чрезбрюшинной адреналэктомии — через 22 - 23 часа. Кроме того, при переходе к традиционному доступу после люмбоскопии неповрежденная париетальная брюшина препятствует затеканию крови и жидкости в брюшную полость.

И все-таки, с совершенствованием техники адреналэктомии, мы при образованьях правого надпочечника, несмотря на преимущества люмбо­скопии, используем чаще чрезбрюшинный доступ. Это связано, прежде всего, с тем, что хирург уже в начале манипуляции видит нижнюю полую вену и может наиболее безопасно и быстро обнажить центральную вену надпо­чечника. Длительность оперативного вмешательства, выполняемого чрезбрюшинным доступом, составляет в настоящее время 70 - 90 минут. При осуществлении забрюшинного доступа — 90 - 100 минут. По другим показателям существенных отличий чрезбрюшинкого доступа и люмбоскопии мы не выявили. В среднем, как при том, так и при другом доступе требуется значительно меньшее количество наркотических анальгетиков, чем после традиционного доступа (из расчета на 2% р-р промедола соответственно 42,0± 1,89 мг и 114,0±7,33, р<0,001). Возвращение к палатному режиму после энцовидеохирургических вмешательств наблюдается раньше, чем при открытых операциях (соответственно через 1,0±0,45 и 2,4±0,23 сут, р<0,05), средний послеоперационный койко-день составил соответственно 7,4±0,95 и 12,4±1,20 (р<0,01)

Список литературы

Баев В.А., Яшин Е.А., Чернов В.В. Технические основы ретроперитонеоскопии / В кн.: Вопросы экспериментальной и клинической урологии.— Куйбышев,— 1983.—С. 27-36;

Зильберман М.Н., Баев В.А. Способ прямой ретроперитонеоскопии в диагностике опухолей забрюшинной локализации//В кн.: Рак желудка — М., 1977 — С 134 -135;

Ипполитов Л.И., Габаидзе Д.И., Ветшев С.П. Лапароскопическая адреналэктомия // Хирургия,— 1997,— №3.— С. 70 - 74;

Коган А.С., Гончар A.M., Куликов Л.К. Гиперфункция надпочечников: принципы и методы коррекции.— Новосибирск: Наука.— 19S8.— 207 с.;

Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И. Тактические и технические аспекты хирур­гического лечения гормонально-активных опухолей надпочечников // Клин хир.— 1984,— N12,— С. 5 - 6;

Рублевский В.П. Клиническое обоснование и применение ретроперитонеоскопии в лечении больных нефроуретеролитиазом и другими урологическими заболе­ваниями // Дисс... канд. мед. наук.— Киев.— 1990.— 151 с,;

Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам.— Л.— 1954.— 180 с,;

Шулешко С.Ф. О показаниях, технике и эффективности ретроперитонеоекопии при диагностике опухолей и заболеваний забрюшинной локализации // Автореф. дис„, канд. мед. наук.— Ярославль.— 1976;

Шулешко С.Ф. Прямая ретроперитонеоскопия в диагностике опухолей и других заболеваний органов забргошинного пространства / В кн.: Вопросы онкологии.— Оренбург.-— 1974.— С. 43 - 44;

Baba S., Miyajima A., Uchida A. A posterior lumbar approach for retroperitoneoscopic adrenalectomy: assessment of surgical efficacy // Urology.— 1997.— Vol.50, N1.— P.19 - 24;

Bartel M. Die Retroperitoneoskopie // Zbl Chir.— 1969.— N12,— S. 377 - 383;

Bonjer HJ., Lange JF., Kazemier G. Comparison of three techniques for adrenal­ectomy // British Journal of Surgery,— 1997.— Vol. 84, N5,— P.679 - 632;

de Carmiere L., Lorge E., Rosiere A. et al. From laparoscopic training on an animal model to retroperitoneoscopic or coelioscopic adrenal and renal surgery in human / / Surg. Endosc.— 1995.— Vol. 9,— P. 699 - 701;

de Canniere L., Michel L.A. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy // Br. J. Surg.— 1995.— Vol. 82, N7.— P.1001;

Coptcoat M.J. The future of laparoscopy in urology // Ann. Urol. (Paris).— 1995.— Vol. 29, N2.—P. 117- 121.

Fernandez-Cruz L., Benarroch G., Torres E. et al. Laparoscopic approach to the adrenal tumors // J. Laparoendosc. Surg.— 1993.— Vol. 3, N 6.— P. 541 - 546;

Fernandez-Cruz L., et al. Laparoscopic removal of an adrenocortical adenoma // Br.J. Surg.— 1993,— Vol.80, N7.— P.B74; IB.

Fletcher D.R., Beiles C.B., Hardy K.J. Laparoscopic adrenalectomy // Aust. N. 2. J.Surg.— 1994,— Vol. 64, N6.— P. 427 - 430;

Gagner M. Adrenalectomy by laparoscopy // Annales d Endocrinologie.— 1995.— Vol. 56, N6.— P.630-631;

Gagner M. Laparoscopic adrenalectomy// Laparoscopic Surgery.— 1996.— Vol.76, N3.—P. 523-537;

Gagner M., et al. Early experience with laparoscopic approach for adrenalectomy // Surg.— 1993,— Vol. 114, N6.— P. 1120 - 1124;

Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cusсhing's syndrome and pheochromocytoma // N. Engl. J. Med,— 1992.— Vol. 327, N 14,— P. 1033;

Gagner M., Lacroix A., Bolte E. Laparoscopic adrenalectomy in Cushing's syndrome and pheochromocytoma // N. Engl. J. Med.— 1992.— N327.— P. 1003;

Gaur D.D. Retro peritpneal surgery of the kidney, ureter and adrenal gland // Endosc. Surg. Allied. Technol.— 1995.— Vol. 3, N1.— P.3 - 8;

Gieber R.M., Walz M.K., Peitgen K., Scherer R.U. Hemodynamic Changes After Retroperitoneal CO2 Insufflation for posterior Retroperitoneoscopic Adrenalectomy-// Anesth. Analg.— 1996.— Vol. 82, N4.— P. 827 - 831.

Giebler RM., Walz MK., Peitgen K., Scherer RU. Hemodynamic changes after retro peritoneal CO2 insufflation for posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy // Anesthesia & Analgesia.— 1996,— Vol. 82, N4,— P.827 - B31;

Heintz A., Junginger Т., Bottger T. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy // British Journal of Surgery,— 1995,— Vol. 82, N2.— P.215;

Heintz A., Junginger Т. Die endoskopische retroperitoneal Adrenalektomie // Deutsche Medizinische Wochenschrift— 1995.— Vol. 120, N49.— P.16B5 - 1688;

Heintz A., Junginger Th. Die endoskopische retroperitoneale Adrenalektomie'// Dtsch Med. Wochenschr.— 1995,— Bd 120, N8.— S. 1685 - 16BB;

Heintz A., Junginger Th. Die endoscopische, extraperitoneale Adrenalektomie // Chirurg.—1994.—Bd 65,—S. 1140-1142;

Heintz A., Junginger Th., Bottger Th. Retroperitoneal endoscopic adrenalectomy // Br. J. Surg.— 1995,— Vol. 82, N2;

HigashiharaE., Tanaka Y., HorieS. et al. A case report of laparoscopic adrenalectomy // Nippon Hihyokika Gakkai Zasshi,— 1992,— Vol. 83, N7,— P. 1130 - 1133;

Higashihara E., Tanaka Y., Nutahara ot al. Laparoscopic adrenalectomy: Technical review // Jpn. J. Urol.— 1992,— N5,— P. 150;

Kerbl K., dayman R.V. McDougall E.M., Kavoussi L.R. Laparoscopic nephrectomy: current status // Arch. Esp. Urol.— 1993,— Vol. 46, N 7.— P. 581 - 584.

Kelly M., J.Jorgensen, Ch.Magarey, L.Delbridge. Extraperitoneal laparoscopic adrenalectomy//Aust. N.Z.J. Surg.—1994,—Vol. 64, N7,—P. 498 -500;

Klimopoulos S., et al. Laparoscopic resection of a large right adrenal gland cyst // Surg. Endosc.— 1995.— Vol. 9, N12.— P. 1295 - 1297;

Mandressi A., Buizza C., Antonelli D. et al. Retroperitoneoscopy // Ann. Urol. Paris.— 1995.— Vol. 29, N2,— P.91 -96;

Mercan S., Seven R., Ozarmagan S., Tezelman S. Endoscopic retroperitoneal adrenalectomy//Surg.— 1995.— Vol. 118, N6.—P.1071 - 1076;

Meyer G., SchardeyH.M., Schildbery F.W. Die laparoskopische transperitoneale Adrenalectomie // Chirurg.— 1995.— Bd 66,— S. 413 - 41B;

Nies C., Bartsch D., Schafer U., Rothmund M. Laparoskopische Adrenalektomie // Dtsch Med. Wochenschr.— 1993.— Bd 118, N50.—S. 1831 - 1836;

Nishiyama Т., Terunuma M., Go H., Katayama Y. Trans-duodenal-recess laparoscopic nephrectomy and adrenalectomy //Nippon Hihyokika Gakkai Zasshi.— 1994.— Vol. 85, N3.—P. 419-423;

Prinz R.A. A comparison of laparoscopic and open adrenalectomies // Arch Surg.— 1995,—Vol. 130, N5,— P.489 - 492;

Rassweiler J.J., Henkel Т.О., Potempa D.M. et al. Laparoskopisch Training in der Urologie. Eine unverzichtbare Basis fur laparoskopische Eingriffe im Retro-peritoneum // Urologie A.— 1993.— Bd 32, N5.— S. 393 - 402;

Rassweiier J.J., Henkel Т.О., Potempa D.M. et al. The technique of transperitoneal laparoscopic nephrectomy, adrenalectomy and nephroureterectomy // Eur. Urol.— 1993.— Vol. 23, N 4.— P. 425 - 430;

Robertson C.S., Chung S.C., Bouchier-Hayes D, et al. Laparoscopic left adrenalectomy: a new approach // Aust. N. Z. J. Surg.— 1995.— Vol. 65, N8.— P. 619 - 620;

Sardi A., McKinnon W. Laparoscopic adrenalectomy for primary aldosteronism // J.A.M.A.—1993,—Vol. 269, N8.—P. 989-990;

Stoker M.E., Patwardhan N., Maini B.S. Laparoscopic adrenal surgery // Surg. Endosc.— 1995,—Vol. 9, N4.—P. 387- 390;

Suzuki K., Kageyama S., Ueda D. et al. Laparoscopic adrenalectomy: clinical experience with 12 cases//J. Urol.— 1993.—Vol. 150, N4,—P.1099 - 1102;

Walz M.K., Peitgen K., Krause U u.a. Die dorsale retroperitoneoskopische Adrenalektomie — eine neue Operative Technik // Zbl Chir — 1995,— Bd 120, N1, — S. 53-58.

Дата добавления: 2015-05-26