Согласие на обработку персональных данных

МУНИЦИПАЛЬНОГО ЭТАПА МОЛОДЁЖНОГО КОНКУРСА

АНКЕТА УЧАСТНИКА

«ЗОЛОТОЕ БУДУЩЕЕ ЮГРЫ»

Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________

Число, месяц, год рождения «___»__________19___г. Полных лет______________________

Адрес___________________________________________________________________________

Контактные телефоны (дом., сот., раб.)______________________________________________

Адрес электронной почты_________________________________________________________

Сколько лет живете в Округе?_______________

Связываете ли с ним свое будущее? (подчеркнуть) Да Нет Не уверен(а)

Назовите, пожалуйста, 3 основные причины, по которым Вы решили участвовать в конкурсе:

1.__________________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________________

Для тех, кто работает:

Место работы и должность_______________________________________________________________________

Образование, какое учебное заведение закончил (а)____________________________________

Для тех, кто учится:

Место учебы – учебное заведение, курс, специальность________________________________

Имеете ли:

Ученую степень Нет Да (какую)___________________________________________________

Печатные работы Нет Да (сколько)__________________________________________________

Награды каких-либо конкурсов? Нет Да (какие)____________________________________

Сферы интересов (хобби)__________________________________________________________

Тема проекта___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Номинация_____________________________________________________________________

Дата заполнения «___»________________ 2013 г.

К анкете необходимо приложить копию паспорта, справку с места работы, для студентов – копию студенческого билета.

АВТОРА ПРОГРАММЫ (ПРОЕКТА)

1.	Фамилия, имя, отчество, место работы (или учебы) субъекта персональных данных	Я, ______________ ________________ ____________________, (фамилия) (имя) (отчество) _________________________________________________________ (место работы (или учебы))
даю свое согласие своей волей и в своем интересе на обработку с учетом требований Федерального закона от 27.07. 2006 № 152-ФЗ “О персональных данных” моих персональных данных (включая их получение от меня и/или от третьих лиц) Оператору: Департаменту образования и молодежной политики Ханты- Мансийского автономного округа – Югры
2.	Оператор персональных данных, получивший согласие на обработку персональных данных	Департамент образования и молодежной политики Ханты- Мансийского автономного округа – Югры
с целью:
3.	Цель обработки персональных данных	Составление базы данных (реестра) участников окружного молодежного конкурса «Золотое будущее Югры»
в объеме:
4.	Перечень обрабатываемых персональных данных	Фамилия, Имя, Отчество, Город (населенный пункт), Полное название места работы, Должность. Ученая степень, год получения (если имеется), Контактная информация: e-mail, телефон (с кодом города) и др.
для совершения:
5.	Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие	действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных в пункте 3 целей, включая без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение,
с использованием:
6.	Общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных	Как автоматизированных средств обработки моих персональных данных, так и без использования средств автоматизации.
7.	Срок, течение которого действует согласие	Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме, или 10 лет с момента подписания согласия.
8.	Отзыв согласия на обработку персональных данных по инициативе субъекта персональных данных	В случае неправомерного использования предоставленных персональных данных согласие на обработку персональных данных отзывается моим письменным заявлением.
9.	Дата и подпись субъекта персональных данных	____ ________ 20____ года ___________________________ ________ (фамилия и.о.субъекта) (подпись)

Лаптев Е. Г.

52 81 84

Дата добавления: 2015-05-26