Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Способ артродезирования тазобедренного сустава с использованием препарата ЛитАр

ФГУ "Саратовский НИИ травматологии и ортопедии
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

 

Введение. Асептический некроз головки бедренной кости продолжает оставаться одной из причин потери трудоспособности и инвалидности больных, в основном лиц молодого, работоспособного возраста [14, 24, 12]. Лечение данной категории пациентов обычно длительно и далеко не всегда заканчивается благоприятными исходами [16, 6].

До недавнего времени основным хирургическим пособием при запущенных формах асептического некроза головки бедренной кости являлось артродезирование тазобедренного сустава. В настоящее время эта операция вытеснена методом тотального его эндопротезирования [3, 25, 5, 11, 17, 26].

Одной из основных причин отказа от артродезирования явилось то, что отсутствовал надёжный способ фиксации поражённого тазобедренного сустава. Исторически известные методы фиксации тазобедренного сустава (тазобедренные гипсовые повязки, спицевые аппараты типа Илизарова) ухудшали качество жизни больного после операции, затрудняли уход за ним, длительное время исключали передвижение на костылях, увеличивали срок послеоперационного лечения и длительность пребывания в стационаре. В связи с этим данное хирургическое пособие требовало больших экономических затрат, при этом костный анкилоз образуется, как правило, в небольшом проценте случаев.

Одна из главных причин несостоятельности костного анкилоза сустава заключается в том, что достигнутое прочное крепление костей во время первичной операции в случаях прогрессирования заболевания и образования диастаза между костями ведет к дефекту с формированием фиброзного анкилоза. Поэтому оперативные вмешательства, направленные на создание костного анкилоза с фиксацией только тазобедренного сустава в правильном положении конечности, приобретают актуальное значение в практическом здравоохранении [1, 2, 7, 25, 10].

Анализ литературных источников показал, что если в 60-70 годы прошлого столетия сообщалось о десятках удачно выполненных операций артродезирования тазобедренного сустава при его тяжелой патологии [23, 9, 15, 27, 28, 29], то через 20 лет артродезирование использовали лишь в единичных случаях из-за его трудоёмкости и больших экономических затрат [22, 19, 8].

С начала XXI века артродезирование тазобедренного сустава практически не применяется и используется лишь как метод создания опорной конечности после удаления тотальных эндопротезов, когда реэндопротезирование невозможно [18,13,21].

Высокий процент неудовлетворительных результатов операции (от 40 до 60%), привел к попыткам стимулировать процессы репаративной регенерации костной ткани, как при ложных суставах, так и при операциях артродезирования тазобедренного сустава [20, 4].

Таким образом, артродезирование тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости у лиц молодого возраста, занимающихся тяжелым физическим трудом, продолжает использоваться в клинике. При этом задача обеспечения благоприятных условий для полноценной и быстрой биотрансформации костной ткани для создания неподвижности в тазобедренном суставе остается до конца нерешенной.

Цель исследования: разработать способ артродезирования тазобедренного сустава с использованием стержневого аппарата и препарата ЛитАР, стимулирующего процессы биотрансформации костной ткани, и оценить его эффективность.

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 9 больных с асептическим некрозом головки бедренной кости, прооперированных по предложенному способу артродезирования. Среди этих пациентов было 5 мужчин и 4 женщины в возрасте от 27 до 58 лет. Группа сравнения включала 30 пациентов (женщин - 17, мужчин - 13; возраст больных от 14 до 57 лет), прооперированных ранее с использованием традиционных способов артродезирования тазобедренного сустава (архивные истории болезни и рентгенограммы) по поводу деформирующего коксартроза различного генеза и ревматоидного артрита. Все больные обследованы клинически и рентгенологически с выяснением показаний для проведения артродезирования тазобедренного сустава и противопоказаний для тотального эндопротезирования. Показаниями для операций артродезирования и противопоказаниями для проведения тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являлись одностороннее поражение, молодой возраст больных и тяжелый физический труд, связанный с длительным пребыванием на ногах, особенно это касалось жителей сельской местности, а также последствия тяжелой травмы сустава с многооскольчатыми несросшимися переломами вертлужной впадины. Для фиксации тазобедренного сустава применяли стержневой аппарат внешней фиксации, выпускаемый серийно экспериментально-опытным предприятием ФГУ "ЦИТО имени Р.Р.Приорова" (Москва).

В качестве биостимулирующего препарата использовали ЛитАр (ТУ 9398-001-51891443-2001, предприятие изготовитель ЗАО "ЛитАр", г. Самара, ОКПО 51891443, зарегистрировано в Российской Федерации, внесено в государственный реестр медицинских изделий, № государственной регистрации 29/1305581/3011-02 от 18.02.2002 года), представляющий собой коллаген-гидроксоапатитовый композит. Препарат вводили (в нативном состоянии - пластины) во время операции в объеме, необходимом для заполнения образовавшегося дефекта между компонентами сустава после обработки суставных поверхностей.

Оценку результатов хирургического лечения проводили по следующим критериям: хорошие результаты - образование костного анкилоза, конечность имеет правильное положение, самообслуживание не затруднено; удовлетворительные результаты - образование малоболезненного фиброзного анкилоза, опороспособность конечности снижена, самообслуживание затруднено; неудовлетворительный результат - болезненный фиброзный анкилоз, конечность не опорна, самообслуживание резко затруднено.

Результаты и их обсуждение. В группе сравнения (30 больных) артродез тазобедренного сустава выполнен при асептическом некрозе головки бедренной кости в 4 случаях (13,3%), при деформирующем коксартрозе III стадии по Н.С.Косинской (1961) - 8 (26,6%), при диспластическом коксартрозе и врожденном вывихе бедра - в 9 (30,0%), при посттравматическом коксартрозе - в 4 (13,3%), при коксартрозе после перенесенного коксита - в 3 (10,0%), при ревматоидном артрите - одном случае и вследствие перенесенного остеоэпифизиолиза головки бедра - в одном случае (по 3,3%).

Артродез тазобедренного сустава был выполнен 23 больным трудоспособного возраста при одностороннем процессе. 7 оставшихся больных были ранее оперированы: остеосинтез перелома вертлужной впадины, шейки бедра был выполнен 2-м больным, открытое вправление врожденного вывиха бедра - 3-м, корригирующая остеотомия - одной больной; аутопластика головки бедра при асептическом некрозе - одной пациентке.

В большинстве случаев для операции артродеза тазобедренного сустава был применен стержень-шуруп для фиксации проксимального конца к подвздошной кости с последующим наложением кокситной гипсовой повязки. Таких операций выполнено 17 (56,65%). В 2-х случаях фиксация осуществлялась аппаратом Илизарова (6,65%). В остальных 11-ти случаях (36,70%) после операции артродеза без применения фиксации тазобедренного сустава металлоконструкциями произведена иммобилизация конечности кокситной гипсовой повязкой с «гильзой» на другое бедро.

Из проведенного анализа следует, что длительность пребывания в стационаре больных после операции артродеза тазобедренного сустава составляет 2-3 месяца, в среднем 78 дней. Адаптация больных к ходьбе на костылях осуществлялась через 4-6 недель после операции. Средний срок фиксации тазобедренного сустава составил 10 месяцев. С целью профилактики контрактуры коленного сустава на стороне операции обязательно вводился кислород в коленный сустав, что не всегда приводило к желаемому эффекту.

Положительные результаты при артродезировании и фиксации тазобедренного сустава традиционными способами получены в 46,7% случаев (14 больных); у 16-ти больных лечение закончилось развитием болезненного фиброзного анкилоза (53,3%). Из этих больных 12 (39,9%) оперированы повторно с удовлетворительными результатами.

Под нашим наблюдением находилось 9 больных с асептическим некрозом головки бедренной кости. В 5 случаях причиной заболевания явилась тяжелая травма тазобедренного сустава с переломом костей таза, в 3 - идиопатический асептический некроз головки бедренной кости и в одном случае - полный дефект головки бедренной кости из-за предшествующих операций по поводу врожденного вывиха бедра.

У всех больных отмечались боли как при ходьбе, так и в покое, у 4-х пациентов конечность была не опороспособной. Резкая атрофия ягодичных мышц и мышц бедра на стороне поражения, сгибательно-приводящая контрактура тазобедренного сустава определялась у всех больных.

При рентгенографии и КТ-исследовании области тазобедренного сустава выявлено тяжелое поражение деструктивным процессом головки бедренной кости и дегенеративным процессом - костей таза, образующих вертлужную впадину.

Всем больным по строгим показаниям была выполнена операция - артродезирование тазобедренного сустава по предложенному способу с использованием препарата
ЛитАр.

Методика операции.

В положении больного на боку наружно-боковым разрезом длиной до 20 см, послойно обнажают большой вертел. Отсепаровывают от его основания на небольшом протяжении наружно-широкую мышцу бедра и от передней поверхности межвертельной области среднюю ягодичную мышцу, отсекают большой вертел с прикрепляющимися мышцами и верхне-наружной частью бедренной кости. Выполняют артротомию и вывихивают головку бедра, производят экономное удаление хряща головки и вертлужной впадины до кровоточащей кости. Затем скелетируют мягкие ткани на теле подвздошной кости в надвертлужной области, создавая ложе, соответствующее по размерам дистальному отделу отсеченного большого вертела. При этом некротизированная костная ткань головки бедра не удаляется максимально, как это выполнялось ранее, а мертвый костный матрикс используется для упора в вертлужную впадину. Тем самым сохраняется длина конечности (которая остается неизменной и после прекращения фиксации сустава стержневым аппаратом за счет формирования прочного костного анкилоза между телом подвздошной кости, отсеченным и перемещенным большим вертелом и межвертельной областью бедренной кости).

Проксимальный конец бедра вправляют в вертлужную впадину, отсеченный большой вертел с прикрепляющимися мышцами и верхне-наружной частью бедренной кости перемещают, ротируя таким образом, что его дистальную часть укладывают на подготовленное ложе надвертлужной области, а проксимальная часть образует перемычку с межвертельной областью по плоскости остеототомии, перекрывая суставную щель по верхне-задней поверхности вертлужной впадины. Большой вертел фиксируют к телу подвздошной кости резьбовым стержнем для исключения повторной операции по удалению металлических конструкций. Фиксирующий большой вертел резьбовой стержень аппарата внешней фиксации одновременно является одной из опор для последующей фиксации тазобедренного сустава. Головку бедренной кости смещают в вертлужной впадине к ее задним структурам, а препарат ЛитАр укладывают в образовавшийся дефект по передне-верхнему участку вертлужной впадины. Рану ушивают наглухо, оставляя дренажную трубку на 24 часа. Далее вводят резьбовой стержень через два кортикальных слоя в тело подвздошной кости и еще два-три стержня в бедренную кость в верхней и нижней ее трети. Стержневой аппарат монтируют на стержнях таким образом, чтобы его шарнир располагался на уровне бывшей суставной щели. Это позволяет путем манипуляций в шарнире придать конечности функционально выгодное положение, а при необходимости произвести пространственную переориентацию головки в вертлужной впадине и изменить положение оперированной конечности. Стержневым аппаратом на операционном столе создается максимальная компрессия в образованном сочленении.

Следует отметить, что в ряде случаев в послеоперационном периоде отмечалось повышение температуры тела до 38-39 градусов на протяжении 10-14 дней, что объясняется нами реакцией организма на препарат ЛитАр.

Стержневой аппарат демонтировали в среднем через 4 месяца после операции, после образования костного анкилоза в суставе, что подтверждалось проведением клинической пробы и рентгенографическим исследованием. После демонтажа аппарата больному через 4-5 недель разрешали полную нагрузку на оперированную конечность. Рекомендовали продолжить ЛФК коленного сустава и ходить с палочкой в течение года после хирургического вмешательства.

Отдаленный результат операции оценивали через год после вмешательства.

Следует отметить, что в 6 случаях образовался прочный костный анкилоз в образованном сочленении (хороший результат). Больные уверенно, без хромоты передвигались с полной нагрузкой на оперированную конечность, не отмечая особых затруднений в самообслуживании. Полученные результаты подтверждены клиническими и рентгенографическими исследованиями. Субъективно отмечено значительное улучшение качества жизни, отсутствие болевого синдрома.

В одном случае результат операции признан удовлетворительным, и больной был оперирован повторно без использования препарата ЛитАр.

У 2 больных результат операции еще не определился, так как срок наблюдения не превышает одного года.

Клинический пример. Больной В.И.С., 41 год (ист. бол. № 2547). Поступил в институт в октябре 2004 года. В январе 2004 года в результате автоаварии получил вывих правой бедренной кости с переломом вертлужной впадины (рис.1). Консервативное лечение оказалось не эффективным, в связи с чем была выполнена открытая репозиция перелома, вправление головки бедра и фиксация костных отломков шурупами. После операции произошло вторичное смещение отломков, подвывих в тазобедренном суставе и развился асептический некроз головки бедра (рис2).

Клинико-рентгенологический диагноз - посттравматический асептический некроз головки бедренной кости IV степени тяжести, не сросшийся перелом костей таза.

11.11.2004 года произведена операция артродезирования тазобедренного сустава под спиномозговой анестезией. Во время операции обработанная головка бедренной кости смещена во впадине к ее задней поверхности. В образовавшуюся щель между головкой бедра и передней поверхностью впадины помещен препарат ЛитАр размером 4х8 см. Затем тазобедренный сустав фиксирован стержневым аппаратом внешней фиксации в функционально выгодном положении нижней конечности (рис.3). Рана ушита наглухо. Через 3 недели больной выписан на амбулаторное лечение.

Через 4 месяца после образования полноценного костного анкилоза стержневой аппарат демонтирован (рис.4).

При амбулаторном осмотре через 8 месяцев после операции подвижности в суставе нет, ходит без дополнительной опоры, вернулся к работе по специальности.

Таким образом, артродезирование тазобедренного сустава по разработанному способу с использованием препарата ЛитАР сокращает сроки образования костного анкилоза в 2 раза по сравнению с традиционными способами операции.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Имамалиев А.С., Зоря В.И., Паршиков М.В. Артродез крупных суставов: Метод. рекомендации.- М., 1989.- 6 с.

2. Ковтун В.В., Макаревич С.П., Карчебный Н.И. Опыт применения аппаратов внешней фиксации при лечении переломов костей конечностей, их последствий и осложнений // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1990.- № 10.- С.36-38.

3. Корж А.А., Кулиш Н.И., Танькут В.А., Михайлив В.Т. Эволюция метода артропластики при коксартрозе // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1993.-
№ 10.- С.1-7.

4. Корецкий В.Н. Применение накостных фиксаторов с электронным покрытием при лечении замедленной консолидации и ложных суставов длинных костей // 8-й Российский национальный конгресс "Человек и его здоровье".– СПб., 2003.– С.53.

5. Корнилов Н.В., Анисимов А.И., Иванцова Т.М., Шапиро К.И. Внедрение эндопротезирования в Российской Федерации // 1-й Российский национальный конгресс "Человек и его здоровье".- СПб., 1996.- С.132.

6. Кулиш Н.И. Практические рекомендации по хирургии тазобедренного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1993.- № 4.- С.95-99.

7. Машков В.М. Новые способы лечения диспластического коксартроза // Травматология и ортопедия России. - 1993. - N 2. - С.114-130.

8. Машков В.М., Расулов Р.М. Межвертельная ротационная остеотомия при асептическом некрозе головки бедренной кости // Травматология и ортопедия России.- 1996.- № 3.- С.36-39.

9. Михельман М.Д., Михайлова Н.М. Хирургическое лечение асептического некроза головки бедра у взрослых // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1969.- № 3.- С.9-12.

10. Мовшович И.А., Хуснитдинов А., Елдишев Л.Л. Замещение тазобедренного сустава металлическим протезом // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1979.- № 11.- С.37-41.

11. Москалев В.П. Медико–социальные проблемы эндопротезирования крупных суставов // Автореф. дис.... докт. мед. наук.- СПб., 1998.- 24 с.

12. Москалев В.П., Эпштейн Г.Г., Мстиславская И.А., Буканова Л.Г. Инвалидность и качество жизни после эндопротезирования суставов // Травматология и ортопедия России.- 1998.- № 2.- С. 47-49.

13. Мухаметов Ф.Ф., Мухаметов У.Ф. Хирургическая реабилитация больных с застарелыми вывихами бедра осложненными переломами вертлужной впадины // 8-й Российский национальный конгресс "Человек и его здоровье".- СПб., 2003.- С.60.

14. Нейман И.З., Рабов В.К. Некоторые особенности артродеза тазобедренного сустава при коксартрозе // Коксартроз (патогенез, клиника, лечение).- Л., 1980.- С.104-108.

15. Новичкова В.Г. Асептический некроз тазобедренного сустава у взрослых: Автореф. дис. … канд.мед.наук.- Донецк, 1974.- 18 с.

16. Новичкова В.Г. Деформирующий артроз, как следствие асептического некроза тазобедренного сустава у взрослых // Материалы IV Всесоюзного съезда травматологов и ортопедов.- М., 1981.- С.52-53.

17. Нуждин В.И., Касымов И.А., Аюшев Д.Б. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава после остеотомии проксимального отдела бедренной кости // 8-й Российский национальный конгресс "Человек и его здоровье.- СПб., 2003.- С.65.

18. Павлов В.П., Макаров С.А., Латушевский Г.А. Глубокие нагноения после эндопротезирования тазобедренного и коленного сустава у больных ревматоидным артритом // Материалы науч.-практ. конференции.- М., 2002.- С.80-83.

19. Попов А.В., Лебедев Л.Г., Зоря В.И. Способ артродезирования крупных суставов нижних конечностей // Материалы Первого Пленума травматологов и ортопедов.- Самара,1994.- С.237-239.

20. Попов А.И., Асачева Э.П. Артропластика тазобедренного сустава с применением альгогеля // Анналы травматологии и ортопедии.- 2002.- № 1.- С.79-84.

21. Рак С.А., Линник С. А., Кравцов А.Г.,ЕрмаковЕ.А., Гаурав Гупту, Хрыпов С.В., Хлынов А.М. Эндопротезирование крупных суставов нижних конечностей // 8-й Российский национальный конгресс "Человек и здоровье".- СПб., 2003.- С.71.

22. Розенштейн Б.С., Миллер Б.С. Оперативное лечение коксартроза по материалам клинико-биомеханических исследований: Метод. рекомендации.- Свердловск, 1989.– С.24.

23. Румянцева А.А. Артродез в лечении заболеваний и последствий повреждений тазобедренного сустава у взрослых (показания и методы): Автореф. дис.... д-ра мед. наук.- Казань, 1968.- 37 с.

24. Румянцева А.А. Артродез при коксартрозе (показания и методы) // Коксартроз (патогенез, клиника, лечение).- Л., 1980.- С.86-104.

25. Шапошников В.И. Применение стержневого аппарата при диафизарных переломах бедренной кости и большеберцовой кости // Ортопедия, травматология и протезирование.- 1993.- № 1.- С.37-38.

26. Шапошников Ю.Г., Нуждин В.И., Попова Т.П. Опыт современного эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы Пленума Правления Всерос. науч. мед. общества травматологов-ортопедов.- Екатеринбург, 1992.- Ч.II.- С.203-204.

27. d'Aubigne M. Colloque sur: Les necroses idiopathiques de la tete femoral // Rev.Chir.- 1967.- V.1, N 53.- P.93-97.

28. Hipp E. The diagnosis of post-traumatic necrosis of the head of the femur, with reference to arteriographic finding // Soc. Intern. Chir. Orthop. et de Traumatologic:10 Congress.- Paris, 1966.- P.38-48.

29. Trentani C. Therapeutic trends in aseptic necrosis of the femoral head in adults // Chir. Organ. Mov.- 1974.- V.61, N 4.- P.491-501.

 

РЕФЕРАТ

П.А.Зуев, С.Д.Литвинов, В.А.Муромцев, Д.П.Зуева, Л.А.Кесов, Д.М.Пучиньян

Способ артродезирования тазобедренного сустава с использованием препарата ЛитАр

 

Разработан способ артродезирования тазобедренного сустава, особенностью которого является заполнение щели между головкой бедренной кости и вертлужной впадиной препаратом ЛитАР с последующей фиксацией тазобедренного сустава стержневым аппаратом. Данный способ сокращает сроки образования костного анкилоза в 2 раза по сравнению с традиционными способами операции.

 

ABSTRACT

Zuev P.A., Litvinov S.D., Muromtzev V.A., Zueva D.P., Kesov L.A., Puchinyan D.M.

 

THE METHOD TO PERFORM AN ARTHRODESIS OF A HIP JOINT

USING THE LitAr PREPARATION

 

Is worked out the method to perform an arthrodesis of a hip joint having the peculiarity that the fissure between the head of thigh bone and the acetabulum is filled by LitAr preparation with the subsequent fixation of the hip joint by a rod apparatus. The said method cuts by half the time of formation the bony ankylosis in comparison with tradition operation methods.

 

Рис.1. Рентгенограмма больного В.И.С. до операции.

 

Рис.2. Рентгенограмма больного В.И.С. после вправления вывиха и остеосинтеза заднего края шурупами (смещение шурупа в полость сустава).

Рис.3. Рентгенограмма больного В.И.С. после артродезирования сустава
с использованием препарата ЛитАр.

 

Рис.4. Рентгенограмма больного В.И.С. после демонтажа
стержневого аппарата и образования костного анкилоза.

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Судовладелец «MAXUM 1800 ХР» Э.Б. проявил халатность, оставив ключ в замке зажигания катера | В счет-квитанциях указан не расчетный счет Исполнителя, чем грубо нарушаются существующие нормы п.7 ст.155 ЖК РФ
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-05-29; Просмотров: 1003; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.013 сек.