Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Дети тоже дышат.

РЕБЯТА!

УВАЖАЕМЫЕ ДОКТОРА!

Насколько мне известно с последних специализаций врачей в ОКБ №2, детям до 3 лет папаверин в составе литической смеси не вводят.

Причина – нарушение сердечного ритма.

Исключение – «холодная гипертермия», когда ребенок на t 39 – 40 бледный с холодными на ощупь конечностями.

Папаверин у взрослых и детей колят в отдельном шприце (по карте вызова), согласно фармакологическому взаимодействию.

Если у Вас другие сведения, сообщите.

 

 

Димедрол не делают на:

ü Судорогах!

ü Низком давлении!

При парентеральном введении пациентам с дефицитом ОЦК возможно ↓АД вследствие ганглиоблокирующего действия.

 

У людей с локальными повреждениями головного мозга и эпилепсией (даже в низких дозах) активирует эпилептические разряды на ЭКГ и может спровоцировать эпилептический приступ.

 

Кто не верит, зайдите ко мне, почитайте аннотацию.

 

Примерная частота пульса и дыхательных движений у детей в покое

возраст пульс ЧДД
Плод ↓100 и ↑160 – симптом тревоги  
1 мес 120-140 40-50/мин
6 мес    
1 год    
3 года   25-30
5 лет   20-25
10 лет 80-90  
14 лет Показатели взрослого Показатели взрослого
взрослые 60-80 12-20 (16-18)

 

АД дети

Систолическое АД = 90+2n

Диастолическое АД=60+n

n – возраст в годах

АД можно писать детям лет с 7, при необходимости – раньше.

Физиологически при ↑t на 1C PS учащается на 10 уд мин и ЧДД на 1-2 мин

 

У детей соотношение

ЧДД: ЧСС ≈ 1:4

1:3,5 и 1:3 – это уже проявление дыхательной недостаточности


Уважаемые доктора!

Мне очень часто приходится встречать диагноз у взрослых и детей:

Ротавирусная инфекция.

Я ничуть не сомневаюсь в Вашем знании этой патологии, но хотелось бы сделать Вас более грамотными в вопросах формулировки диагнозов.

 

ОКИ бывает:

1. Бактериальной природы. Клинически можно поставить только дизентерию. Даже типичный сальмонеллез ставят как ОКИ. Сальмонеллез?

Бактериальные ОКИ (шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, эшерихии, стафилококк и т.д.) чаще встречаются летом.

2. Вирусной этиологии. Здесь вы правы, ротавирус занимает 1-е место. Но существует много других вирусов: норавирусы, торавирусы, коронавирусы, калицивирусы, ЦМВ и др., которые дают сходную картину ОКИ.

Чтобы поставить ротавирус, надо в лаборатории подтвердить его методами ИФА, РСК, РТГА, РНГА или ПЦР, гибридизации. Дома этого сделать нельзя!

Вирусные ОКИ характерны для зимнего периода и дают тот самый водянистый стул, при котором так любят диагноз ротавирусов.

3. Протозойные ОКИ. Амебы, лямблии, криптоспоридии.

4. КИНЭ: кишечные инфекции неуточненной этиологии. Их доля 50-70% всех ОКИ!!!!!!!!

Вы будете гораздо грамотнее, если напишите:

ОКИ или ОКИ, гастроэнтерит.

Как ни странно, но это говорит о более глубоком знании предмета.

 

С уважением, Таранцей.

Посмотрите, как часто наши диагнозы не совпадают с больничными и убедитесь, что КИНЭ – это не миф.


Уважаемые доктора и фельдшера!

Пожалуйста, в диагнозе мерцательная аритмия указывайте форму заболевания у данного больного: пароксизмальная или постоянная. Это в корне меняет тактику лечения: восстановить ритм или уредить, госпитализировать или нет.

Пример диагноза:

ИБС. Аритмический вариант. Пароксизмальная МА, тахисистолия

или

ИБС. Аритмический вариант. Постоянная МА, тахиформа

или

Нарушение ритма по типу пароксизма МА. ВСД? (например, у молодых).

Не каждая МА – ИБС! ИБС обычно у мужчин старше 40 и женщин старше 45-50 лет. Другие причины –WPW – с-м (алкогольная интоксикация), тиреотоксикоз, длительно существующая ГБ.

Если ставите диагноз по МКБ, то все слова согласно ей.

Фибрилляция предсердий:


1) Пароксизмальная. Существует до 7 дней, восстанавливается часто сама.

2) Персистирующая. Восстанавливается только

 

 

Решается вопрос о восстановлении ритма. Свыше 48 часов – только госпитализация!


медикаментами, часто существует более 7 дней


3) Перманентная. Постоянная форма. Урежают ритм, но не восстанавливают.

90% всей МА – это тахиформа – и пароксизмальной, и постоянной (если не лечатся регулярно). Нормосистолия – по разным (законным) источникам – 60 – 80 уд`мин и 60 – 90уд`мин.

Диагноз согласно новой МКБ:

ИБС. Аритмический вариант. Перманентная ФП, нормоформа

или ИБС. Аритмический вариант.Пароксизмальная ФП, тахисистолия.

Препараты для восстановления ритма на СМП:

- новокаинамид (эффект чаще);

-верапамил;

-кордарон (в силу эффекта наполнения на СМП используется крайне редко, но статистически чаще и лучше других восстанавливает ритм)

Препараты для урежения ритма (при постоянной форме МА):

-дигоксин (при признаках ХСН);

-верапамил

НОВОКАИНАМИД при постоянной форме не вводят!

 

Показания для госпитализации:

- Первый пароксизм давностью и менее 48 часов и более 48 часов без «пробного» введения новокаинамида

- Пароксизм свыше 48 часов

Диагноз:

ИБС. Аритмический вариант. Пароксизмальная МА (давностью свыше 48 часов). Дайте ему аспирин, окажите симтоматическую помощь (например, при ↑АД) и никаких попыток восстановления ритма!

- Развитие осложнений антиаритмической терапии

- Любой вид МА с осложнениями:

а) ↓АД ниже 90мм. рт. ст.

б) боль, подозрительная на ОИМ

в) отек легких

этим больным сначала помощь в полном объеме, потом – госпитализация.

- Постоянная форма МА с очень большой ЧСС(160-180`мин). Предупредить, что могут не положить.


Фельдшерам по формулировке диагноза

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Уважаемые коллеги, пожалуйста, не пишите в диагнозе:

«ИБС. Гипертоническая болезнь II, ухудшение.», или «Гипертоническая болезнь.», или «ЦВБ. ГБ II, ухудшение.»

Даже короткий диагноз: «ГБ II, ухудшение» или «ГБ II, криз (неосложненный)» гораздо более грамотен.

Гипертоническая болезнь не относится ни к ИБС, ни к ЦВБ. Это совершенно самостоятельная нозология. Если написали слово ИБС, то должны указать его форму (их 6 всего существует), если написали ЦВБ, то следом форму церебро – васкулярной болезни (их 2).

Как поставить диагноз, если основным поводом вызова является подъем АД?

Молодым при ↑АД не выше 140/90 мм. рт.ст.

ВСД по гипертоническому типу, ухудшение (или кризовое течение, в зависимости от клиники).

Молодым при ↑АД выше 140/90 мм. рт.ст.

Артериальная гипертензия (ВСД?) (ГБ I-II?)

Если в 20 - 25 лет АД 180 – 200 мм.рт.ст., это не может быть ВСД, это уже настоящая гипертония, даже если больной не обследован.

Диагноз: АГ, криз (ГБ II?)

А у мужчин в возрасте ≈ 50 лет диагноз ВСД просто повергает меня в шок.

АГ или ГБ I – II понять могу, но ВСД – нет.

Пожилым в зависимости от клиники

ГБ II, ухудшение

ГБ II, криз (неосложненный)

 

КОГДА В ДИАГНОЗЕ СТАВЯТ БЕЗ РАЗГОВОРОВ:

ГБ III, риск IV, ухудшение. Или:

ГБ III, риск IV, криз (неосложненный)

Если больной перенес когда – либо: ОНМК, ПНМК,ОИМ, отек легких, имеет деменцию.

Цифра III после ГБ означает, что уже произошла сосудистая катастрофа вследствие гипертонии, стадия ГБ III, но не II.

Не бывает ГБ II после перенесенного инфаркта или инсульта! Все, дальше уже некуда!

Что означает диагноз стационара

Гипертоническая болезнь II, III, риск III

 

Стадия болезни (их 3) Уровень ↑АД (их 3) Риск осложнений – их 4. как часто можно ожидать у данного больного ОИМ или ОНМК в течение ближайших 10 лет

Если назначено постоянное лечение, то уровень подъема АД уже не ставят и остаются 2 цифры: стадия процесса и риск ССО. (ГБ II, риск III).

Фельдшеру достаточно манипулировать диагнозами: ВСД; АГ (ГБ II?); симптоматическая АГ (указать на фоне чего), ГБ II и ГБ III, риск IV.

И, пожалуйста,в конце не забывайте писать слова «ухудшение» или «криз». Если при ухудшении можно дать таблетки, то криз мы обязаны лечить.

 

Что такое криз?

Мнения разных источников расходятся.

1. Согласно нашей официальной книге «Руководство по СМП», рекомендованной нам Минздравом:

ГК – резкое повышение АД ↑180/120 мм.рт.ст. или до индивидуально высоких цифр. Но если бабушка живет – поживает на цифрах 160 – 180 мм.рт.ст., вызвала нас по поводу, скажем, запора и у нее на момент осмотра АД 210/110 и никаких жалоб, какой же это криз?

2. Согласно Всероссийскому научному обществу кардиологов более мудро:

ГК – это резкий ↑АД до индивидуально высоких цифр с обязательным поражением органов – мишеней. И кризы – явление достаточно редкое. Из всех больных криз случится 1 раз в год у всего 5%! Т. е. из 100 гипертоников 1 криз в год перенесут всего 5 человек. И давление 230 при относительно удовлетворительном состоянии – это всего лишь выраженное ухудшение болезни.

Как будете формулировать диагноз у каждого конкретного больного, решайте сами.

 

Что значит поражение органов – мишеней

1. Серьезные церебральные жалобы.

Интенсивная головная боль и рвота могут означать:

а) гипертоническую энцефалопатию с отеком мозга. Это особый вариант ОНМК, суть которого состоит в парезе сосудов головного мозга и развитии отека мозга.

б) разрыв аневризмы сосудов головного мозга с развитием субарахноидального кровоизлияния.

Не относитесь к этим жалобам наплевательски. Спокойным можно быть, если у больного такие кризы всегда. А если впервые, думайте, куда его отвезти.

2. Серьезные коронарные жалобы.

Даже при нормальной ЭКГ, если у больного на фоне ↑↑↑АД имеются типичные для инфаркта жалобы, переключайте свои мозги на ИБС и думайте, куда вы его повезете:

ИБС. Нестабильная стенокардия?

ИБС. ОКС?

ИБС. Прогрессирующая стенокардия?

Помните, в практике известно немало случаев, когда при ОИМ ЭКГ «остается спокойной» до 6 часов от начала коронарной катастрофы. И не забывайте о расслоении аневризмы аорты.

3. Отек легких.

4. Острое нарушение зрения (обычно на 1 глаз)

В основе – кровоизлияние в сетчатку глаза.

↑↑↑АД + острое нарушение зрения = укололись и поехали к офтальмологу.

Симптоматическая АГ

Обычно все люди, когда заболевают впервые гипертонией, пугаются и с бешенными глазами говорят, что им надо срочно обследоваться. Очень расстраиваются, что мы их не забираем в стационар.

Объясняйте им, что из всех гипертоников у 90 – 95 % - это обычная гипертоническая болезнь. И только у 5 – 10 % находят причину, устранив которую, можно навсегда избавиться от гипертонии (это тиреотоксикоз, феохромацитома) или все – равно не избавиться (гломерулонефрит, хромосомные аномалии и т.д.).

Пусть обследуются в поликлинике, но от гипертонии их не вылечат. ГБ – это заболевание, которое будет с человеком всю жизнь и которое всегда будет течь закономерно: период благополучия – период обострения. И ничего, кроме пожизненного приема препаратов под контролем участкового врача не поможет.

Настраивайте больных средних лет, которые еще дружат с головой, на постоянный прием таблеток, вне зависимости от того, есть ли ↑АД или нет. Объясняйте, что этим и только этим они отсрочат у себя инфаркты и инсульты.

Больной должен знать, что быстрое падение АД без показаний, только в угоду пациенту, которому лень идти в аптеку, приближает его инсульт.

Если хочет лежать парализованным, пусть приглашает нас хоть каждый день. Мы поможем! Мы умеем!


ЧЕРТИ ПОЛОСАТЫЕ!

Вы когда научитесь писать диагнозы по МКБ – 10?

Нас готовят к оплате по ОМС. Фонд ОМС перед начислением зарплаты проводит экспертную оценку. За I квартал только в одном региональном сосудистом центре ВОКБ №1 ФОМС наложил штраф в полмиллиона рублей. Это значит – врачам не доплатили в зарплату 500 000 рублей за 3 месяца. Там без этих денег с голоду никто не умрет. У нас же положение принципиально иное.

Причиной штрафов явилось невыполнение стандартов ведения документации.

У каждого диагноза есть структура. Каждый диагноз должен быть привязан к МКБ -10. так сильно любимых Вами синдромальных диагнозов там не было и не будет!

Посмотрите на нашу карту. Там стоит кл. по МКБ – 10. это требование Минздравсоцразвития, приказ № 942 от 2.12.09. Постепенно нас заставят шифровать диагнозы.

Д-з: «почечная колика справа» - это синдром колики. Правильно: «МКБ. Правосторонняя почечная колика.»

Д-з: «желудочное кровотечение» - это тоже синдром какой – то патологии.

ЖКК. Язвенная болезнь ДПК, обострение.

это уже диагноз

ЖКК неуточненной этиологии (впервые).

За ИБС. следует форма заболевания и стадия процесса.

Сказал А, говори Б.

За ГБ, БА, СД и т.д. следует стадия заболевания, на основании которой вы лечите или отказываете в скорой помощи. Никто не заставит Вас лечить хр. панкреатит в стадии ремиссии.

Вы попробуйте привезти больного в инфекционную больницу с диагнозом: «понос» вместо «ОКИ» или в ОКБ с диагнозом: «правосторонний гемипарез» вместо «ОНМК».

Вообщем, в скороговорке: «Остеохондроз. Остеопороз. Остеопонос. Цистит. Пистит. Свистит.» выделяйте диагнозы и синдромы.

Итак, начнем курс молодого бойца.

 

НЕЙРОХИРУРГИЯ

Структура диагноза:

ЗЧМТ. Сотрясение головного мозга. Ушиб мягких тканей головы.

 
 


ЧМТ (бывает открытая и закрытая).

1. Сотрясение головного мозга

2. Ушиб головного мозга

3. Сдавление головного мозга. - или Внутричерепная гематома.

4. Переломы костей свода или основания черепа.

 
 

 


Если нет признаков сотряса, а только рана (т.е. не терял сознание, все помнит, голова не болит, не тошнит, нет рвоты), то диагноз без ЗЧМТ, просто: «Ушиб мягких тканей головы»; или «Ушибленная рана затылочной области», или, для госпитализации: «ЗЧМТ. СГМ? Ушиб МТГ.»

 

УРОЛОГИЯ

Структура диагноза:

МКБ, правосторонняя почечная колика.

 
 

 


Гематурия. О. пиелонефрит?

Гематурия. О. геморрагический цистит?

Макрогематурия неуточненной этиологии (впервые).

МКБ. Левосторонняя почечная колика, осложненная гематурией.

Гематурия. Ушиб поясничной области (от …..)

 
 


О. пиелонефрит

Хр. пиелонефрит, обострение

МКБ. Хр. пиелонефрит, обострение

О. обструктивный пиелонефрит (есть МКБ)

О. пиелоцистит

 

 

ОЗМ. ДГПЖ. (раньше называли аденома предстательной железы, теперь доброкачественная гиперплазия предстательной железы).

ОЗМ. Заболевание шейки матки с mts

ОЗМ. ЦВБ. Хр. ДЭП II, последствия перенесенного ОНМК с тазовыми расстройствами (диагноз требует ЭКГ)

Самый необычный диагноз, который я встречала у молодой женщины: «ОЗМ. О. цистит, о. вульвовагинит. Гонорея. Трихомониаз.»

 

 

КЛАССИФИКАЦИЯ ЦВБ (ЦЕРЕБРО-ВАСКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ)

ЦВБ делится на ОНМК и Хр. ДЭП

Хр. ДЭП классифицируется по стадиям:

Хр. ДЭП I – люди средних лет, начальные проявления забывчивости, утомляемость, инсомния. На скорой этот диагноз редок.

Хр. ДЭП II – основная масса пожилых. В том числе, перенесшие ОНМК ранее.

Хр. ДЭП III – грубое снижение интеллекта (деменция).

После слов «ЦВБ, Хр. ДЭП II» если ранее был инсульт, пишут: «Последствия перенесенного ОНМК (ГОД)», а если хотят выделить синдром, тоже пишут. Пожалуйста, не пишите в диагнозах:

«Состояние после инсульта», «ЦВБ», «ДЭП»

 

Примеры диагнозов при Хр. ДЭП

ЦВБ. Хр. ДЭП II, церебросклероз, ухудшение

ЦВБ. Хр. ДЭП II, последствия перенесенного ОНМК (2008г.), ухудшение

ЦВБ. Хр. ДЭП III, деменция

ЦВБ. Хр. ДЭП II, вестибуло - атаксический синдром

ЦВБ. Хр. ДЭП II, астено - невротический синдром

Полный неврологический диагноз для очень умных:

ЦВБ. Хр. ДЭП II, последствия перенесенного ОНМК по ишемическому типу в системе левой СМА (от 2007г.) с правосторонним гемипарезом, гемигипестезией и речевыми нарушениями.

А вот поводы для госпитализации в БСМП:

ü Церебральный сосудистый криз на фоне ГБ III, криза и Хр. ДЭП II, церебросклероза

Или

Вестибуло – атаксический криз на фоне ЦВБ. Хр. ДЭП II с ВАС ГБ II, криза.

НЕЙРОПРОТЕКЦИЯ

(просто для информации)

Когда наши умные головные г/мозги функционируют в обычном режиме, то они кровоснабжаются со скоростью

55 мл * 100 гр вещества в минуту

Когда случается ОНМК (сейчас речь об ишемическом типе, который случается в 80% всех ОНМК), то по какой - либо причине закупоривается 1 сосуд и дистальнее места этой окклюзии резко падает скорость мозгового кровотока или же прекращается вовсе.

 

В центре ишемического очага мозговой ткани кровоток 10 – 20 мл/100гр/1 мин. Клетки погибнут за 5 – 6 минут Пенумбра – зона ишемической полутени кровоток ≈ 40 мл/100 гр/1 минуту и клетки будут полуживы/полумертвы еще 3 -6 часов. Это и есть терапевтическое окно

Полный очаг инсульта сформируется за 48 – 56 часов.

Острый период будет длиться 21 сутки.

Когда в зоне пенумбры клетки будут умирать, они пройдут стадии ишемического каскада (т.е. умирают закономерно, известен механизм гибели во времени)

Нейропротекция имеет цель спасения максимального количества погибающих клеток зоны инсульта

Нейропротекция бывает первичной и вторичной:

Первичная нейропротекция (первые минуты - 12 часов, до 3 дней) – направлена на прерывание самых ранних процессов ишемического каскада (в рамках терапевтического окна). Препараты:

ü Магния сульфат 25% по 5 – 10 мг (сутки)

ü Глицин по 1 – 2 гр/сутки (10 – 20 таб)

ü Ремацемид

ü Лубезол

ü Клометиазол (геминеврин)

Вторичная нейропротекция (с 3 – 6 часа, не меньше 1 недели) – направлена на прерывание отсроченных механизмов смерти клетки. Препараты:

ü Мексидол (эмоксипин + янтарная к-та) 1 мл = 50 мг. Суточная доза 200 – 500 мг *2 – 4 р, но не более 1200 мг/сутки (т.е. 24 мл, 1 амп – по 2 или 5 мл.)

ü Фенобарбитал, реланиум

ü Семакс

ü Ноотропил (сейчас используется только в сопоре или коме с целью «разбудить». Обладает возбуждающим эффектом.)

ü Церебролизин

ü Кортексин (хорошо при нарушении речи)

ü Актовегин

ü Глиатилин (один из лучших препаратов при поражении памяти)

ü Тиоктацид

ü Холина альфосцерат (церепро)

ü Аплегин

ü Цитофлавин

Единственным препаратом с доказанным нейропротективным эффектом является церебролизин. Он способствует росту отростков нервной клетки (аксонов и дендритов) и восстановлению дружбы между клетками (синапсов). В о. период не менее 10 20 мл/сут, в Питере исп. 50 мл/сутки.

Для фельдшеров.

Как поставить диагноз при

МАТОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ

Любимый фельдшерами диагноз: «Маточное кровотечение» - это не диагноз, а повод к вызову.

 

Самое первое – определитесь, имеете ли Вы дело с беременной или не беременной женщиной. Отсюда пойдет весь остальной мыслительный процесс.

 

Маточные кровотечения в гинекологии

(женщина не беременна)

V. Что женщина понимает под маточным кровотечением?

Параметрами нормального менструального цикла являются:

ü Длительность кровотечения 3 -7 дней;

ü Менструальный цикл 21 – 35 дней, циклично.

ü Максимальная кровопотеря – чаще 2 сутки (м.б. более 4 – 5 прокладок)

ü «средняя» кровопотеря – 3 – 4 прокладки типа «normal»/сутки.

Меноррагия – циклические кровотечения длительностью более 7 дней.

Метроррагия – ациклические кровотечения длительностью более 7 дней.

 

V. Если Вы определились, что нормальный менструальный цикл нарушен, делаем следующий шаг: сколько женщине лет?

ü Подросток. Диагноз: НМЦ ювенильного периода.

ü Взрослая женщина. Диагноз: НМЦ репродуктивного периода. Другое название – НМЦ детородного периода.

ü У женщины начинается климакс или прошло 1 – 2 – 3 года после последней менструации. Диагноз: НМЦ периклимактерического периода.

ü Бабушка, которая совсем забыла, что такое менструация и тут случилось. Диагноз: маточное кровотечение позднего климактерического периода. Онконастороженность.

 

V. Шаг №3 – везем или нет?

Везем всех, даже если женщина заявила, что менструация пошла вовремя, сегодня, положим, 3 сутки, но вдруг неестественно сильно закровило (положим, 10 прокладок за сутки), раньше такого не было.

Если гинеколог стационара отправит ее в женскую консультацию – это его ответственность. Помните всегда: гинекология – очень тонкая сфера, где врач отвечает не только за жизнь женщины, но и за ее способность к деторождению.

Единственное – бабушек сразу предупредите, что вероятнее всего ее посмотрят и отправят домой, т.к. в обычной гинекологии нет специалистов по ее болезни. К сожалению, в ≈ 90 % случаев кровотечения в старческом возрасте – это рак эндометрия.

В периклимактерическом периоде еще не все так страшно. Это может быть полип эндометрия или гиперплазия эндометрия без атипии (т.е. не онкология).

 

IV. В карте вызова отмечаем в локальном статусе: «на момент осмотра на прокладке кровомазание» или «прокладка сухая». Не пишите, пожалуйста, страшные слова «сильное кровотечение», если его нет. Где инфузионная терапия? Где носилки? Не подводите себя под монастырь.

 

 

V. Колем? Да, колем: этамзилат 2 – 4 мл.

Если женщина не хочет – роспись. Если уже получает лечение – пишем, что.

Если кровотечение очень обильное, ставим капельницу и передаем гинекологу торжественно с в/в доступом. К счастью, у небеременных женщин профузное кровотечение – огромная редкость.

 

Заключение:

Диагноз для фельдшера достаточен «НМЦ репродуктивного периода». Если врач видит глубже, можно и очень красиво, например: «НМЦ детородного периода по типу мено/метроррагии. Аденомиоз.»

Беременных оставлю на потом. Очень уж страшная тема. Все карты при их смерти рассматриваются в Министерстве Здравоохранения ведущими акушерами – гинекологами. А прокуратура заводит дело автоматически.

 

Для сведения. (фельдшерам)

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА

Самая частая причина – МКБ. Значительно реже – опухоль почки (сгусток крови закупоривает мочеточник), о. пиелонефрит («бактериальный тромб»), tbs и др.

Согласно патогенезу заболевания показано введение обезболивающих (эффективнее НПВС) и спазмолитиков

1) Кеторол эффективнее анальгина снимает отек. Но введение анальгина также обосновано.

2) Спазмолитики. Платифиллин эффективнее атропина в данном случае. Лучше использовать комбинацию спазмолитиков (папаверин в/м + платифиллин п/к или платифиллин п/к + дибазол в/м или как вам заблагорассудится).

3) Допустимо использование трамадола, но это все – таки наркотик. Описание болевого синдрома должно быть соответствующим.

Снятие почечной колики зависит не столько от наших усилий, сколько от размера и формы камня.

Показания к госпитализации:

ü Гематурия

ü Температура

ü Колика при единственной почке

ü Отсутствие эффекта при лечении (повторный вызов или сильная боль)

ü Неуверенность в диагнозе

ПОЛИОМИЕЛИТ

(под роспись, буду спрашивать)

Администрация ССМП требует провести занятие по полиомиелиту всвязи со вспышкой заболевания в Средней Азии.

 

На 6 мая 2010 по данным Роспотребнадзора в Таджикистане выявлено около 300 случаев вялого детского паралича, из них более 2 десятков уже верифицированы, как полиомиелит. Опасность для России состоит в следующем:

1. Таджики в большом количестве работают на территории нашей страны. К настоящему времени у нас сформировалась довольно большая прослойка детского населения, родители которых отказались от вакцинации

2. Путь передачи полиомиелита – воздушно – капельный и фекально – оральный. К настоящему моменту Роспотребнадзор уже запретил ввоз с территории Таджикистана орехов и сухофруктов.

В самом Таджикистане с 1997 года не было зафиксировано ни одного случая полиомиелита.

В настоящий момент ВОЗ помогает стране с проведением экстренной внеплановой иммунизации детского населения

На 13 мая 2010 – в Иркутске официально подтвержден случай полиомиелита у ребенка 9 месяцев + в Москве девочка 9 месяцев

 

Полиомиелит вызывается вирусом. (Род энтеровирусов). В замороженном состоянии сохраняется годами, хорошо живет на продуктах, в воде открытых водоемов. Дохнет мгновенно только при кипячении.

 

Передается от человека к человеку. Пути передачи см. выше.

Главное в патогенезе

Вирус попадает в кровь и разносится по всему организму, но «больше всего любит» спинной мозг (а именно – клетки передних рогов, отвечающие за движения) и чуть меньше – головной мозг (двигательные ядра в стволе).

Когда в передних рогах спинного мозга произойдет гибель ≈ ¼ клеток на каком – либо участке, то доктор увидит вялый парез, а если погибнет ≈ 1/3 клеток – то паралич.

Когда болезнь пройдет свой цикл, на месте погибших клеток нервной системы образуется глиозная ткань. Чем больше очаг поражения, тем меньше компенсаторные возможности ЦНС, тем хуже пойдет процесс восстановления. Так, легкий парез восстанавливается за 2 – 4 месяца, а плегия, вероятнее всего, не разрешится никогда, а к ней еще добавятся мышечная атрофия, костные деформации, контрактуры, остеопороз.

Задние рога спинного мозга обычно не поражаются, поэтому чувствительность сохранена.

 

Кто болеет полиомиелитом?

Обычно это дети чаще до 5 лет. Могут болеть и взрослые (это кирдык). Инкубационный период 3 – 35 дней (чаще 1 – 3 недели)

 

Клиника:

Полиомиелит протекает в различных клинических формах, что обусловлено этапностью развития инфекционного процесса и возможностью прерывания болезни самим организмом на любом ее этапе.

 

Классификация

1. Инаппарантная форма. Это здоровое вирусоносительство. Такой больной может приехать из Средней Азии и распространять вирус, не имея никаких симптомов.

2. Абортивная форма. Это клиника легкого ОРВИ, сочетающаяся с «расстройством кишечника». Тоже «наградит» Вас полиомиелитом.

3. Менингиальная форма.

1) Течет как типичный менингит.

2) Или как ОРВИ с кишечным синдромом, потом период «выздоровления» 1 – 5 дней, а затем новая волна с t и с симптомами менингита. Подумаете о полиомиелите, если это только будет ребенок – таджик, прибывший с родины до ≈ 1 – 1,5 месяца назад.

4. Паралитическая форма. Типично для этой болезни. Чаще будет двухволновое течение. Начало с t; «слабости, вялости, дряблости». У 50 % - ОРВИ, диспепсические расстройства. Чаще, чем при обычной ОРВИ.

Ребенок жалуется на головную боль, тошноту, рвоту. Может наблюдаться картина менингизма.

Следует некоторое улучшение, а затем вторая волна t, на фоне которой появляются вялые параличи. (Хотя бывают случаи внезапных «утренних параличей», когда нет 2-х волнового течения лихорадки).

Клиника паралитического периода зависит от того, какие именно мотонейроны вирус поразил:

ü Спинальная форма

ü Бульбарная форма

ü Понтинная форма

ü Смешанная

 

Спинальная форма. Паралич разовьется быстро: за 1-3 часа до суток. Реже будет нарастать 3 – 4 дня.

Чаще страдают проксимальные отделы конечностей.

Парезы и параличи мозаичны. На одной руке, ноге могут быть и парализованные, и паретичные, и здоровые мышцы. Запомните то, что бывает часто: икроножная мышца и ахиллово сухожилие находятся в состоянии «спазма» (из – за пареза тыльных сгибателей стопы) и если попробовать вернуть стопу в нормальное положение, это вызовет боль.

Чувствительных нарушений не бывает. Тазовых расстройств не бывает. Зато может поражаться диафрагма и межреберные мышцы. Увидите стремительное нарастание ОДН: ребенок «хватает воздух как рыба», а в легких ничего страшного нет.

Бульбарная форма.

Начало острое. t + дисфония (голос меняется, становится гнусавым), ± дисфагия (поперхивается). Иногда дети клокочут: не могут полноценно отхаркивать мокроту.

Если вирус поразит дыхательный центр и сосудодвигательный центр, прогноз очень серьезный: t + одышка с нарушением ритма дыхания + аритмия сердца + ↓АД + быстро сопор и кома.

Вирус может подняться и выше по стволу головного мозга: поражение III, IV и VII пар ЧМН - асимметрия лица, нарушение глазодвигателей.

 

Изолированное поражение VII пары называется понтинной формой. Это самая благоприятная форма. t, интоксикации, менингизма обычно нет или выражены незначительно.

 

Профилактика: с 1959 года в России используется живая трехвалентная вакцина СЭБИНА.

Капают в ротик деткам в 3 месяца, а затем в 4,5 месяца и в 6 месяцев. Потом – ревакцинация на 2 – м году жизни (в 18 и 20 мес) и в школе (в 14 лет).

Будем надеяться, что полиомиелит в Воронеже будет только как предмет чтения.

 

ЛАКУНАРНУЮ АНГИНУ НАДО

ГОСПИТАЛИЗИРОВАТЬ

Дома – только под роспись об отказе и передать больного в поликлинику.

Никто приказ о госпитализации не отменял. 8.06.2010 звонила заведующей приемным отделением инфекционной больницы – они также берут расписку с пациента при его отказе от госпитализации.

 

Осложнения ангины:

1. паратонзиллярный абсцесс

2. заглоточный абсцесс → медиастенит

3. лимфаденит, включая абсцедирование

отдаленные (через пару недель)

1. ревматизм

2. гломерулонефрит

3. миокардит

Оставаясь дома, больной должен получить от Вас информацию, что без правильного лечения он имеет риск стать инвалидом по сердечному или почечному заболеванию.

 

КАКИЕ ДИАГНОЗЫ ТРЕБУЮТ ЭКГ

АСУ считывает % ЭКГ в соответствии с диагнозом. Требуемый % - 100%. При низком % ЭКГ с Вас снимаются деньги. Комьпьютеру все - равно, считали ли Вы лично, что этому больному нужно ЭКГ или нет. Кроме того, я всегда считала это собственной защитой. Никто и никогда не может быть уверен, что данный больной не умрет в течение недели, а его родственники не побегут жаловаться…

1. все формы ИБС

2. ЦВБ (и ОНМК, и Хр. ДЭП)

3. ГБ и просто АГ

4. ВСД

5. судорожный синдром у взрослых

6. О. панкреатит и об. хронического

Не нойте, в Руководстве СМП мы обязаны писать ЭКГ на хирургической патологии, БА и чуть ли не по факту открытия двери квартиры больным врачу.

 

 

Как и обещала, я выяснила, почему вместо психотравмы и прочих формулировок лучше ставить диагноз:

 

«острая реакция на стресс»

 

Эта формулировка юридически позволяет врачу принять однократные симптоматические действия, уколоть, успокоить и отправить пациента на все четыре стороны

 

<== предыдущая лекция | следующая лекция ==>
Рихард Зорге 3 страница | Увеличиваем объем ресниц
Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-05-29; Просмотров: 426; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.257 сек.