Диагноз при поступлении

Паспортная часть

Медицинская документация Форма №096/ у

The End

Ф.И.О._________________________________________________________________

Начало курации _________________

Конец курации __________________

Оценка______________

Подпись

Написал: студент _______ факультета

__________ группы

________________________________

Проверил: _______________________

Алматы, 2012 уч. год

Требования к истории родов:

1. История родов должна быть написана от руки в тетради.

2. Титульный лист должен быть белым без рисунков и надписей производителя тетради.

3. История родов должна быть написана аккуратно, разборчивым подчерком согласно представленной рекомендации.

4. История родов должна быть сдана на проверку преподавателю за 1-2 дня до окончания цикла.

5. Исторя родов предоставляется экзаменатору на экзамен. Экзаменатор вправе задать вопрос по заполнению истории родов.

Ф.И.О. _______________________________________________________________________

Дата рождения ________________________ Возраст ________

Национальность_________________

Адрес: _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Поступила _________20__г

Время поступления _________

Выбыла __________20__г

Проведено койко/дней_____

Палата №_____

Группа крови __________________ Гемоглобин ________

Резус принадлежность_________________________

Аллергические реакции_________________________________________________________

Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть)

Место работы, профессия, должность беременной, роженицы _______________________

_____________________________________________________________________________

Ф.И.О. мужа______________________________________________ ____________________

Место работы _________________________________________________________________

Профессия ____________________________________________________________________

Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет (подчеркнуть)

Сколько раз __________________

Наименование консультации __________

Клиникалық диагнозы (Диагноз клинический):

Основной:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Фон:

Қорытынды диагнозы (Диагноз заключительный)

Основной:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Фон:

Название операций и пособий:

Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть)

Дата_______ Время_____

Поступила перво-, повторно-, многобеременная, перво-, повторно-, многорожавшая с жалобами _______________________________________ ________________________________________________________________ An.vitae: Наследственность Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания Перенесенные заболевания и операции Лекарственная аллергия Гемотрансфузии Соматические заболевания Акушерско-гинекологический анамнез: Меструальная функция: Половая жизнь: Гинекологические заболевания: Кол-во беременностей (в каком году, чем закончилась, осложнения) 1 бер-ть – 2000 г – срочные роды, без особенностей, вес ребенка 3.600 г, жив, здоров 2 бер-ть – 2002 г – медицинский аборт в сроке 7-8 нед, без осложнений 3 бер-ть – 2003 г – преждевременные роды в сроке 35-36 нед, осложнились кровотечением в раннем послеродовом периоде, была произведена гемострансфузи, вер ребенка 2.400 г, жив, здоров 4 бер-ть – данная Течение данной беременности: Последняя менструация: 12.04.08-16.04.08 На «Д» учет встала в ккаком сроке: на «Д» учете с 12-13 нед I триместр: 7-8 нед –токсикз первой половины беременности II триместр: 21-22 нед – угроза прерывания беременности, амбулаторное лечение III триместр: 28-29 нед- угроза преждевременных родов, стационарное лечение Срокибеременности: по менструации (12.04.08) – 38-39 нед по овуляции –26-28 нед по I шевелению плода(16.08.08) – 39-40 нед по I явке в ЖК(12.07.08-12-13 нед) – 38-39 нед по УЗИ₁ (07.06.08-5-6 нед)-38-39 нед Сводка патологических данных: Сводка патологических данных должна составляться с учетом жалоб, данных общего и специального анамнеза. Коротко перечислите жалобы, перенесенные общие и гинекологические заболевания, отклонения в менструальной и детородной функциях. Предварительный диагноз: на основании анамнестических данных подсчитывается срок беременности, осложнения связанные с лечением беременности или родов, сопутствующие экстрагенитальные заболевания, предполагается возможность осложненного течения беременности (родов). Подсчитать степень риска материнской (Каюпова Н.А., 1988) и перинатальной смертности (Фролова О.Г.).Например: Оценка риска материнской смертности по таблице Н.А. Каюповой (приложение 1): I.Социально-биологичские факторы: 1. возраст – 20 лет – 0,1 б 2. II. Акушерско-гинекологический анамнез: 1. 2. Итого:1,3 балла Низкая степень – до 0,8 баллов Средняя степень – … Высокая степень – …. У курируемой беременной 1,3 балла - степень риска средняя Оценка риска перинатальной смертности по таблице Фроловой О.Г. (приложение 2): Status praesens:состояние, телосложение, рост, вес на момент курации (в скобках указать вес до беременности, сколько кг прибавила за беременность), окраска кожных покровов и видимых слизистых, наличие полос беременности, гиперпенгментаций, периферические отеки, лимфатические узлы. Кратко написать объективные данные по органам и системам. Акушерския статус:Живот увеличен за счет беременной матки. Отметить ниличие стрий, послеоперационных рубцов. Матка в форме продольного, поперечного овоида, шарообразная, соответствует доношенному сроку. Матка не-, возбудима. Окружность живота в см (описать технику измерения). Высота стояния дна матки в см (описать технику измерения). Подсчитать предполагаемую массу плода (написать формулу, затем подставить свои данные): 1. по Жордания = ОЖ*ВСДМ=36*100=3600 2. по Джонсону = 3. по Якубовой = Описать 4 приема Леопольда-Левицкого (цель, техника) и сделать заключение. Например: I прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: II прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: III прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: IV прием. Цель …………. Техника: …………… Заключение: Общее заключение: Положение плода продольное, косое, поперечное. Позиция I или II, вид позиции передний или задний, педлежит (-ат) головка, ягодицы, ножки, нет предлежащей части, над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым (большим) сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Положение, предлежание плода не определяются Сердцебиение плода (место выслушивания, ритмичность, ЧСС, в скобках указать верхнюю и нижнюю границы нормы ЧСС плода): Т.к. положение плода продольное, позиция I, предлежание головное, то сердцебиение выслушиваем слева ниже пупка. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 145 ударов в 1 минуту (норма …- …). Родовая деятельность: схватки, потуги (длительность, частота, сила): Схватки через ___ мин, по ___сек, ______силы. Размеры таза (описать технику измерения, размеры в норме и сделать заключение по размерам, полученным при измерении вашей курируемой женщины). Например: Distancia spinarum – это расстояние между.... Для измерения становимся лицом к беременной, берем пуговки тазомера ……. В норме 25-26 см. У беременной … см. Distancia cristarum – Distancia trohanterica – Conjgata externa – Conjgata vera - Общее заключение: Ромб Михаэлиса – это ….. Указать размеры у курируемой беременной и дать заключение. Индекс Соловьева – это ….. Указать размеры у курируемой беременной и дать заключение. Рачсет кровопотери: физиологической, компенсированной, декомпенсированной (написать формулу, затем подставить свои данные). Status genitalis:осмотр наружных половых органов, уретры и парауретральных ходов, область бартолиниевых желез: наружные половые органы развиты правильно, оволоснение по женскому типу, уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы без особенностей. Осмотрна зеркалах:цвет слизистых шейки матки и влагалища, отметить наличие фоновых заболеваний шейки матки, цвет, количество и запах выделений. Влагалищное исследование:описать емкость влагалища. Описать степень зрелости шейки матки по Бишоп (в таблице представить все степени и дать заключение у курируемой женщины). Целостность плодного пузыря. Какая часть плода предлежит, отношение предлежащей части плода к плоскостям таза. При открытии маточного зева более 4 см указать какому косому размеру плоскости входа в малый таз соответствует стреловидный шов, локализацию малого родничка. Отметить наличие экзастозов в мало мазу, достижимость мыса. Например: Степень зрелости шейки матки по Бишоп:

Влагалище рожавшей, нерожавшей. Шейка матки отклонена кзади, расположена центрально, сохранена, укорочена до __________ см, плотная, размягчена по периферии, на всем протяжении. Цервикалтный канал проходим для ________ п/п за внутренний зев, до внутреннего зева, наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца, в области внутреннего зева не-, определяется «переходной» валик ____________, шейка матки сглажена, края тонкие, средней толщины, толстые, поддатливые, малоподвижные, ригидные, открытие маточного зева на ____________ см. Плодный пузырь цел, наливается, плоский, нет. Подтекают светлые, зеленые, мутные околоплодные воды незначительно, умеренно, обильно, с запахом. Вскрыт – излились околоплодные воды в количестве _________ мл, светлые, зеленые, мутные, сняты оболочки плодного пузыря. Предлежит (-ат) головка, ягодицы, ножки, нет предлежащей части, над входом в малый таз, прижата ко входу в малый таз, малым (большим) сегментом во входе в малый таз, в полости малого таза, на тазовом дне, врезывается, прорезывается. Стреловидный шов, лобный шов, лицевая линия, межтрохантерная линия в правом косом, левом косом, поперечном, прямом размере, малый (большой) родничок слева, справа, сзади. Кости таза без деформации, мыс не достижим.

Диагноз: В диагнозе указать срок беременности, если беременная в родых указать период родов, осложнения беременности, родов, сопутствующие заболевания, фон. Например: Основной диагноз: Беременность 38-39 недель. I период.

Осложнение: Раннее излитие околоплодных вод.

Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии

Фон: отягощенный акушерский анамнез, первородящая старшего возраста.

Прогноз родов: В прогнозе указать возможные нарушения состояния внутриутробного плода, а также возможные осложнения со стороны плода в родах.

План ведения родов:

1. Роды вести консервативно.

2. I период родов вести по партограмме.

3. Профилактика кровотечения в III и раннем послеродовом периодах.

4. Вопрос об операции кесарево сечение может встать при:

- острой внутриутробной гипоксии плода

- слабости родовой деятельности без лечения (с лечением)

Далее I период родов отображается в партограмме.

Партограмма – это ….

Фазы I периода родов отобразить в таблице:

Фаза	Скорость открытия шеки матки, см/ч	Открытие шейки матки, см
У первородящих	У повторнородящих
латентная
активная

Дата________ Время______

Схватки приняли потужной характер. Состояние …………. АД Пульс Потуги (продолжительность, частота, сила) Сердцебиение плода Выделения из половых путей Осмотр на зеркалах: Вагинальное исследование:   Диагноз: например Основной: Беременность ______ недель. II период родов. Осложнение: Раннее излитие околоплодных вод. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в с тадии ремиссии Фон: отягощенный акушерский анамнез, первородящая старшего возраста.

Описать: - биомеханизм родов (основные и дополнительные моменты), - клиническое ведение II периода родов, - акушерское пособие  

Дата________ Время______

Роды Произошли срочные роды доношенным (-ой), недоношенным плодом без видимых пороков развития _______ пола с массой ________ ростом ________ с оценкой по шкале Апгар _____баллов  

Время после рождения	Сердцебиение	Дыхание	Цвет кожных покровов	Мышечный тонус	Рефлексы	Оценка в баллах
На 1-й мин
Через 5 мин

Новорожденный (-ая) приложен на грудь матери, контакт «кожа к коже». После прекращения пульсации пуповины отделен от матери.

Дата________ Время______

Описать ведение III периода родов. Описать наличие 3-х признаков отделения последа: Признак Шредера- Признак Альфельда – Признак Кюнстера-Чукалова – Тактика: - при наличии признаков отделения последа: - при отсутствии признаков отделения полседа: Например: III период родов вели активно-выжидательно: …. Моча выведена катетером в кол-ве ___ мл, светлая. При наличии 3-х признаков отделения последа роженице предложено потужиться. Через ___ мин от момента рождения ребенка самостоятельно отделился и выделился послед плодовой поверхностью наружу.. При осмотре последа (описать технику осмотра последа, целостность последа): При осмотре матка плотная, кровотечения из родовых путей нет. Родовые пути на зеркалах осмотрены (не осмотрены): шейка матки - цела влагалище – цело промежность – цела Кровопотеря составила_________ мл. Диагноз: Ранний послеродовый период. Врач __________________________  

Продолжительность родов: I период родов - ____ часов ______ мин II период родов - ____ часов ______ мин III период родов - ____ часов ______ мин Общая - ____ часов ______ мин

Дата________ Время______

Через ______ часа родильница переведена в послеродовое отделение. Дневник Назначения на 4 дня  

Назначения	Исполнители	Дата
	Врач
Акушерка
	Врач
Акушерка
	Врач
Акушерка
	Врач
Акушерка
	Врач
	Акушерка

  Послеродовый период

Дата________ Время______

-I сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состоние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления. Провести беседу о грудном вскармливании. Назначения:

Дата________ Время______

-II сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состояние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления. Провести беседу о грудном вскармливании и личной гигиене родильницы.

Дата________ Время______

-III сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состояние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления.  

Дата________ Время______

-IV сутки- Дневник. Отразить жалобы, состояние родильницы, объективные данные по системам органов, состояние молочных желез, сосков, отделяемое из сосков, высоту стояния дна матки, лохии, физиологические оправления. Отразить данные лабораторных исследований, дать заключение. Например: ОАК: НВ ___ г/л, эр/ц ___*10¹², ЦПК ____, л/ц ___*10⁹, СОЭ ___ мм/ч. Заключение: ОАМ от _____: р-ция____, уд.вес______, белок____, эп.пл______, лей______, эритр _____. Заключение:

Дата________ Время______

Выписной эпикриз Ф.И.О., __лет, поступила в стационар родильного дома с диагнозом ….. ____ числа ____ час ___ мин произошли срочные, преждевременные, запоздалые роды доношенным, недоношенным, переношенным плодом _______ пола с массой _____ ростом_______ с оценкой по шкале Апгар ___ баллов. Продолжительность родов: I период родов - ____ часов ______ мин, II период родов - ____ часов ______ мин, III период родов - ____ часов ______ мин, общая - ____ часов ______ мин. Осложнения в родах….. Послеродовый период протекал ….. Выписана на ___ сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации. Рекомендовано: 1. 2. 3.   Куратор _________________  

Приложение 1

Факторы риска материнской смертности (Каюпова Н.А., 1988)

	Факторы	Баллы
I	Социально-биологические
1. Возраст
До 19 лет	0,2
20-29 лет	0,1
30-34 лет	0,2
35-39 лет	0,3
40 лет	0,7
2. Масса тела
нормальная (по Броку)	0,1
недостаточная (10-15 кг)	0,4
избыточная (20 кг)	0,2
3. Посещение ЖК нерегулярное	0,3
II	Акушерско-гинекологический анамнез
1. Позднее менархе	0,1
2. Нарушение менструального цикла	-
3. Перенесенные воспалительные заболевания	0,1
4. Бесплодие	0,5
5. Миома матки	1,0
6. Беременность
	0,2
2-4	0,1
5-7	0,2
	0,4
7. Роды
	0,2
2-4	0,1
5-7	0,2
	0,5
8. Промежуток между родами
До 1 года	0,3
До 3 лет	0,1
3 года	0,2
9. Медицинские аборты	0,2
10. Самопроизвольные выкидыши	0,2
11. Рубец на матке	1,6
12. Преждевременные роды	0,2
13. Поздний токсикоз беременных	0,5
14. Анемия беременных	0,1
15. Слабость родовой деятельности	0,2
16. акушерские кровотечения	0,3
17. Оперативные вмешательства во II и III периодах родов	0,1
18. Послеродовые заболевания	0,2
III	Экстрагенитальные заболевания
1. Заболевания ССС
Пороки сердца без нарушения кровообращения	0,3
Пороки сердца:
- с нарушением кровообращения I степени	1,0
- с нарушением кровообращения II степени	2,0
Операции на сердце	1,0
Заболевания сердечной мышцы	0,5
Гипотония	0,1
Гипертоническая болезнь I степени	0,5
Гипертоническая болезнь II- III степени	1,0
2. Эндокринные заболевания	0,1
3. Заболевания почек	0,2
4. Заболевания органов дыхания	0,1
5. Хронические специфические инфекции	0,3
IV	Течение настоящей беременности
1. Острые инфекции	0,1
2. Гестоз
До 26 недель	2,0
27-31 неделя	1,0
32-36 недель	0,5
37 и более недель	0,3
Длительность:
до 2 недель	0,1
2-4 недели	0,4
5 недель	1,0
Тяжесть по Витлингеру
до 6 баллов	0,2
8-12 баллов	0,5
14 баллов	2,0
3. Анемия	0,1
4. Угроза прерывания беременности	0,2
5. Тазовое предлежание	0,1

Низкая степень – до 0,8 и менее

Средняя степень – больше 0,8 и менее 2,0

Высокая степень – 2,0 и выше

Приложение 2

Перинатальные факторы риска (Фролова О.Г.)

	Факторы	Баллы
I	Социально-биологические
1. Возраст
до 20 лет
30-34
35-39
40 и более
2. Возраст отца 40 лет и более
3. Профессиональные вредности:
у матери
у отца
4. Вредные привычки, мать:
курение 1 пачки сигарет в день
злоупотребление алкоголем
Отец: злоупотребление алкоголем
5. Эмоциональные нагрузки
6. Рост и весовые показатели матери:
рост 150 см и менее
вес на 25% выше нормы
Сумма балов
II	Акушерско-гинекологический анамнез
1. Паритет (которые роды)
4-7
8 и более
2. Аборты перед первыми настоящими родами:
3 и более
3. Аборты перед повторными родами или после последних родов
3 и более
4. Преждевременные роды
2 и более
5. Мертворождение
2 и более
6. Смерть в неонатальном периоде
2 и более
7. Аномалии развития у детей
8. Неврологические нарушения
9. Вес доношенных детей до 2500 г и 4000 г и более
10. Бесплодие:
2-4 года
5 лет и более
11. Рубец на матке после операции
12. Опухоли матки и яичников
13. Истмико - цервикальная недостаточность
14. Пороки развития матки
Сумма балов
III	Экстрагенитальные заболевания матери
1. Сердечно-сосудистые:
а) пороки сердца без нарушения кровообращения
б) пороки сердца с нарушением кровообращения
в) гипертоническая болезнь I-II-III степени	2-8-12
г) вегето - сосудистая дистония
2. Заболевания почек
а) до беременности
б) обострение заболевания при беременности
в) заболевания надпочечников
3. Эндокринопатии:
а) диабет
б) диабет у родственников
в) заболевания щитовидной железы
4. Анемия
Hb (г%) 9-10-11	4-2-1
5. Коагулопатии
6. Миопия и другие заболевания глаз
7. Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.)
8. Острые инфекции при беременности
Сумма баллов
IV	Осложнения беременности
1. Выраженный ранний гестоз
2. Поздний гестоз
а) водянка
б) нефропатия I - II - III	3-5-10
в) эклампсия
г) Преэклампсия
3. Кровотечения в I и II половине беременности	3-5
4. Ph и АВО изосенсибилизация	5-10
5. Многоводие
6. Маловодие
7. Тазовое предлежание плода
8. Многоплодие
9. Переношенная беременность
10.Неправильное положение плода (поперечное, косое)
Сумма баллов
V	Оценка состояние плода
1. Гипотрофия плода
2. Гипоксия плода
3. Содержание эстриола в суточной моче
4,9 мг/сут в 30 нед
12,0 мг/сут в 40 нед
4. Изменение вод при амниоскопии
Сумма баллов

По сумме баллов беременные относятся к группке: низкого риска – до 4 баллов, среднего риска – 5-9 баллов, высокого риска – 10 баллов и выше

Дата добавления: 2015-05-29