В интенсивной терапии r wf muj

Лучше пораньше начать респираторную поддержку неин-вазивным путем (ВВЛ через маску или загубник), чем довес­ти дело до интубации трахеи, и лучше ранняя интубация и ИВЛ, чем запоздалое начало респираторной поддержки.

Глава 19

•' ш

ВЫБОР РЕЖИМОВ И ПАРАМЕТРОВ ИСКУССТВЕННОЙ И ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ '

¹.11 мТ.' -..-гкмжэи 19.1. Адаптация больного к респиратору,, _ч* ^.в«кт*

В анестезиологической практике, в условиях миорелакса-ции, проблемы адаптации больного к ИВЛ не существует. Если во время операции у пациента восстанавливается самостоя­тельное дыхание, ему вводят очередную дозу миорелаксантов. Однако в практике интенсивной терапии в начале осуществле­ния респираторной поддержки, а иногда и в процессе её прове­дения могут возникать значительные трудности, связанные с сохранением у больного самостоятельного дыхания, которое не совпадает с ритмом ИВЛ. Обычно после интубации трахеи, ко­торую выполняют на фоне фармакологического угнетения со­знания и самостоятельного дыхания, в течение определенного времени проблем не возникает, но когда заканчивается дейст­вие миорелаксантов больной начинает «бороться» с респирато­ром. Тогда вторая задача ИВЛ — освобождение пациента от работы дыхания — не выполняется. Более того, эта «борьба» с аппаратом, постоянное несовпадение самостоятельных дыха­тельных движений с циклами принудительного дыхания при­водят к истощению сил больного, грубому нарушению газо­обмена в лёгких, сопровождается гипоксемией, нежелательны­ми изменениями гемодинамики. При столкновении принуди­тельного вдоха и спонтанного выдоха в дыхательном контуре резко повышается давление, что может привести к баротравме лёгких. При совпадении самостоятельного вдоха с фазой аппа­ратного выдоха давление в контуре снижается ниже атмосфер­ного, в лёгких усиливается экспираторное закрытие дыха­тельных путей, падает растяжимость. Короче говоря, больной должен быть хорошо адаптирован к ИВЛ («синхронизирован» с респиратором). Признаки полной адаптации — отсутствие самостоятельных дыхательных движений во время ИВЛ и апноэ в течение 10—15 с при временном её прекращении.. Легче других адаптируются к ИВЛ больные с нервно-мы-

шечной ОДН, пациенты с депрессией дыхательных центров (например, при отравлении барбитуратами, транквилизатора­ми, наркотиками) и резко ослабленные больные, находящиеся в ясном сознании и утомленные длительной одышкой.

Адаптация затруднена при грубых нарушениях вентиляци-онно-перфузионных отношений в лёгких, возрастании веноз­ного шунтирования, расстройствах центральной регуляции дыхания вследствие сдавления или дислокации ствола голов­ного мозга (если не наступило апноэ).

У врача есть три возможности добиться «синхронизации»: подавить самостоятельное дыхание больного с помощью фар­макологических средств; подобрать параметры ИВЛ, при ко­торых самостоятельное дыхание отсутствует; применить режимы ВВЛ. Но прежде чем перейти к анализу этих спосо­бов, рассмотрим причины нарушений адаптации пациента к респираторной поддержке.

Причины нарушений адаптации к ИВЛ. Анализ наруше­ний адаптации больного к ИВЛ показал, что можно выделить следующие основные причины:

— недостаточный МОД (относительная гиповентиляция),,. неадекватный респираторным потребностям больного в

данный момент, — более чем в 52 % наблюдений; _еи — нарушение проходимости дыхательных путей — 22 %;,,— болевые ощущения, связанные с дыханием, — 8 %;.....— острые нарушения легочного кровообращения — 8 %;,... — острая сердечная недостаточность и нарушения перифе­рического кровообращения, метаболический ацидоз —, 5,5 %;;

. — пневмоторакс — 3,1 %; г— технические неисправности — 2,8 %.

В отдельных наблюдениях имелись две или даже три при­чины плохой адаптации больного к ИВЛ, но чаще всего ими были недостаточный МОД и нарушения бронхиальной прохо­димости. Кроме того, следует отметить иногда возникающую у больных привычку к данному респиратору после многосуточ­ной ИВЛ. При смене аппарата у них, несмотря на строго оди­наковые параметры вентиляции, нарушалась адаптация, в связи с чем параметры приходилось менять.

Типы нарушений адаптации. По характеру изменений кривых давления и потока в дыхательных путях можно выде­лить четыре типа «несинхронного» дыхания [Кассиль В.Л., 1987].

1. Полное несовпадение ритмов самостоятельного и искус­ственного дыхания. Больной «борется» с респиратором, нарастает цианоз, повышается артериальное давление и ЦВД, стрелка манометра респиратора движется хаоти-

чески. Чаще возникает при нарушениях центральной ре­гуляции дыхания и легочного кровообращения, мета­болическом ацидозе, разгерметизации дыхательного контура.

2. Вставочные вдохи. Между циклами принудительных вдохов возникают самостоятельные вдохи больного, при этом стрелка манометра отклоняется в сторону отрица­тельного давления. Характерен для недостаточного МОД.

3. Опережение вдоха. Попытка самостоятельного вдоха на­чинается раньше принудительного вдоха, стрелка мано­метра отклоняется вначале влево, Р_ПИк неодинаковое в разных циклах. Также характерен для недостаточного МОД.

4. Сопротивление респиратору на высоте принудительного вдоха. Резкое пикообразное повышение давления в ды­хательном контуре на высоте принудительного вдоха. Возникает при нарушениях бронхиальной проходимос­ти, болевых ощущениях, пневмотораксе.

Дата добавления: 2015-05-29