Общие показания к искусственной вентиляции лёгких в интенсивной терапии и реаниматологии

Г л а в а 18

ИСКУССТВЕННАЯ И ВСПОМОГАТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Применение методов респираторной поддержки в интенсив­ной терапии и реаниматологии имеет существенные особеннос­ти. Во-первых, её применяют как меру спасения жизни, при крайне тяжелом состоянии больных. Если задача анестезиоло­га — не допустить развития опасных для жизни осложнений, то задача реаниматолога — оказать помощь больному, когда эти осложнения уже развились. При этом следует использовать все доступные методы респираторной поддержки по показаниям, которые нельзя считать окончательно установленными.

Во-вторых, продолжительность респираторной поддержки в интенсивной терапии очень часто исчисляется не часами, а сутками, неделями, в отдельных наблюдениях месяцами и даже годами. Столь длительная респираторная поддержка предъявляет высокие требования не только к аппаратуре, но и ко всему медицинскому персоналу, требует уделять большое внимание ряду организационных вопросов.

В-третьих, методы респираторной поддержки в интенсив­ной терапии чаще всего применяют на фоне нарушенного, но сохраненного самостоятельного дыхания, при этом возникает ряд проблем, например адаптации этих методов к данному больному.

Этим, а также другим особенностям применения ИВЛ и ВВЛ при острой дыхательной недостаточности различного ге-неза посвящены главы данного раздела.

Несмотря на многочисленные работы, посвященные показа­ниям к ИВЛ при интенсивной терапии, и многолетнее изучение данного вопроса, его нельзя признать окончательно решенным. Это вопрос первостепенной важности, так как от своевременно-

го начала респираторной поддержки во многом зависит её эф­фективность. Одна из самых частых ошибок при лечении боль­ных с ОДН — позднее начало ИВ Л.

Ретроспективный анализ показывает, что среди наиболее тяжелого контингента больных с ОДН (массивная кровопотеря, разлитой перитонит, послеродовая эклампсическая кома, кри­тическая черепно-мозговая травма, тяжелая множественная травма, множественный перелом ребер, механическая асфик­сия), которым потребовалась длительная ИВЛ, летальность со­ставила в среднем 55,2 %. Если ИВЛ начинали в течение первых 3 ч от момента появления признаков дыхательной недо­статочности, то летальность равнялась 37,1 %, в промежутке от 3 до 6 ч —52,5 %, а позже 6 ч —80,6 % [Кассиль В.Л., 1987]. Однако известно, что далеко не каждый больной с признаками дыхательной недостаточности нуждается в ИВЛ. Установление точных критериев, позволяющих своевременно начать респи­раторную поддержку, когда она становится действительно не­обходимой, имеет большое практическое значение, поскольку позволяет избежать фатальной потери времени, когда все ле­чебные мероприятия становятся малоэффективными или даже бесполезными из-за развития необратимых процессов в органах и тканях вследствие длительной гипоксии.

До относительно недавнего времени решение о необходимос­ти начать ИВЛ носило достаточно драматический характер. Прибегнуть к ИВЛ — значило произвести интубацию трахеи (далеко не безразличное мероприятие у больного, находящего­ся в состоянии выраженной гипоксии), на длительный срок обездвижить пациента и лишить его возможности разговари­вать и нормально питаться, нарушить дренажную функцию дыхательных путей, в значительной степени поставить его жизнь в зависимость от квалификации и добросовестности ме­дицинского персонала. Все эти соображения, а также отсутст­вие полноценных современных респираторов часто заставляли врача пытаться сделать все возможное, чтобы избежать ИВЛ.

В настоящее время положение во многом изменилось. Зна­чительное число отделений реанимации имеет не только опыт ведения тяжелобольных на ИВЛ, но и современное оборудова­ние. А главное — разработаны и активно внедряются в прак­тику способы проведения ИВЛ и ВВЛ без интубации трахеи — через носовую или лицевую маску, а также через катетер (см. главу 3). Это позволяет прибегнуть к частичному протезирова­нию дыхания (методы ВВЛ), в любой момент по показаниям прервать и возобновить респираторную поддержку, сохранить функции верхних дыхательных путей. Это позволяет также начать респираторную поддержку на более ранних этапах ОДН, когда еще нет прямых показаний к ИВЛ, но состояние больного вызывает беспокойство. В этих случаях методы ВВЛ

можно применить сеансами, определить её эффективность, найти наиболее подходящие режимы.

• Особенно широкое распространение «неинвазивные» (без интубации трахеи) способы ИВЛ и ВВЛ получили при лечении обострения хронической дыхательной недостаточности.

Показания к ИВЛ следует устанавливать с учетом характе­ра основного патологического процесса, вызвавшего ОДН, па­тогенеза последней и индивидуальных особенностей больного. Пациенты различного возраста, с разными заболеваниями и травмами неодинаково переносят гипоксию (и гиперкапнию), по-разному реагируют на нее и имеют неодинаковые компен­саторные возможности.

Здесь мы останавливаемся на общих показаниях к ИВЛ, которые условно можно разделить на две группы: чисто кли­нические и устанавливаемые с помощью инструментальных методов исследования. Следует также иметь в виду, что суще­ствуют показания к ИВЛ в зависимости от этиологии ОДН, они будут представлены в главе 23.,

Дата добавления: 2015-05-29