Искусственная вентиляция лёгких при операциях на трахее и бронхах

П

на начальном этапе операции он находится в умеренных пре­делах от 2 до 2,5 мл/кг, что совпадает с наблюдениями Н.Е.Хорохордина и соавт. (1989).

Сохранение двулегочной вентиляции на основном этапе опе­рации целесообразно не только для создания «хирургического комфорта» для оператора, но и для предотвращения негатив­ных последствий продолжающейся вентиляции оперируемого лёгкого. Механическая травма вентилируемого лёгкого при выполнении на нем хирургических манипуляций вызывает вы­раженные нарушения легочной гемодинамики и метаболизма лёгких, увеличение нагрузки на правые и левые отделы сердца, повреждение сурфактантной системы, не менее выраженные, чем при коллапсе этого лёгкого [Выжигина М.А., 1996].

При использовании традиционной ИВЛ приходится выклю­чать независимое легкое из вентиляции. Хотя большинство больных переносят кратковременный (до 30 мин) коллапс лёгкого без развития тяжелых расстройств гомеостаза, тем не менее при FpO2 = 0,3 наступают ухудшение газообмена и деп­рессия кровообращения [Выжигина М.А. и соавт., 1985]. Ра(>2 снижается до 70 мм рт. ст. и ниже, увеличивается объем внут-рилегочного шунтирования до 40—50 % сердечного выброса [Долина О.А., 1975; Малышев В.Д., 1989]. Заслуживает внима­ния тот факт, что даже при небольшом снижении сердечного выброса происходит интенсивное (до 4 мл/кг) накопление жид­кости в интерстициальном пространстве лёгких. Этот процесс лежит в основе развития осложнений во время операции и в послеоперационном периоде в виде дыхательной и легочно-сер-дечной недостаточности [Obdrzalek S. et al., 1979; Seibold H. et al., 1979]. Накопление жидкости в интерстициальном легочном пространстве более чем вдвое по сравнению с исходной величи­ной является серьезным препятствием для оксигенации [Staub N. S., Hogg S.C., 1980; Симио Нитта, 1989].

Увеличение FrO2 до 1,0 за счет исключения закиси азота из состава вдыхаемой смеси во время внутривенной анестезии не только не корригирует накопление жидкости в интерстициаль­ном пространстве лёгких, но и даже усугубляет его. Объем общей внесосудистой жидкости увеличивается до 5—6 мл/кг. Возможно, сказывается повреждающее воздействие высокой концентрации кислорода на проницаемость сосудов микроцир-куляторного русла малого круга кровообращения [Выжиги­на М.А., 1995]. Однако при продолжительности однолегочной вентиляции не более 1 ч сердечный выброс не снижается, сохра­няется хорошая оксигенация артериальной крови. Объем внут-рилегочного шунта не становится меньшим, чем при использовании в составе дыхательной смеси закиси азота [Вы­жигина М.А. и др., 1986, 1989; Бунятян А.А. и др., 1989].

Исключительно важную роль в коррекции описанных изме-

нений гемодинамики и газообмена сыграло применение ВЧ ИВЛ. Для вентиляции независимого лёгкого мы использовали JB4 ИВЛ в сочетании с традиционной ИВЛ зависимого лёгкого (дифференцированная ИВЛ). При этом ВЧ вентиляцию незави­симого лёгкого проводили с частотой от 100 до 400 циклов в ми­нуту при рабочем давлении от 0,1 до 0,5 кгс/см² и отношении вдох: выдох 1: 1 и 1: 2. В этих условиях легкое было слегка расправлено, сохраняло розовый цвет в отличие от синюшно-фиолетового цвета коллабированного лёгкого. Дыхательные движения лёгкого были минимальными, оно занимало незна­чительный объем в плевральной полости и не мешало работе хирургов, которые отмечают, что чем выше частота дыхатель­ных движений, тем менее подвижно легкое. При увеличении частоты дыхания до 400 циклов в минуту легкое практически «стоит», податливость его улучшается. Коллабированное лег­кое более чувствительно к случайным травмирующим воздей­ствиям, чем расправленное при ВЧ ИВЛ. Хирурги положи­тельно оценили замену полного коллабирования независимого лёгкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой. Этот прием обеспечивает снижение объема внутрилегочного шунтирования до 13—20 % сердечного выброса. В наших на­блюдениях объем общей внесосудистой жидкости в лёгких уменьшался до минимальных значений: 1—1,5 мл/кг. Одно­временно повышались РаОз (до 250—300 мм рт.ст.) и сердеч­ный выброс (до 7,5—8,5 л/мин).

Избыточная оксигенация крови при этой модификации диф­ференцированной ИВЛ позволяет использовать для традицион­ной вентиляции зависимого лёгкого закись азота с кислородом с FjO2 = 0,3. При этом РаО2 приближается к оптимальной вели­чине 120—140 мм рт.ст., но сохраняется наиболее существен­ное преимущество дифференцированной вентиляции лёгких — эффективный газообмен и низкий объем внесосудистой жид­кости в лёгких (2—2,5 мл/кг).

Реализация дифференцированной ИВЛ предполагает при­менение двухпросветных трубок для разделения дыхательных каналов обоих лёгких. К каналу интубационной трубки, веду­щему в независимое легкое, присоединяют инжектор аппарата ВЧ ИВЛ либо в него вводят катетер для подачи кислорода при необходимости повышения FiO2- Другой канал соединяют с адаптером объемного аппарата, например РО-6Н. Очень важно, чтобы трахеальная манжета интубационной трубки была коллабирована, бронхиальная же, введенная в главный бронх зависимого лёгкого, наоборот, расправлена.

Помимо того что дифференцированная вентиляция лёгких имеет чисто функциональные преимущества в торакальной хирургии, метод целесообразно применять также при наличии абсолютных показаний к разделению дыхательных каналов

(легочное кровотечение, бронхоэктазы, абсцесс лёгкого) как с целью поддержания адекватной оксигенации, так и для сана­ции пораженного лёгкого, которая улучшается в результате экспульсивного эффекта ВЧ ИВЛ.

В тех случаях, когда интубация двухпросветной трубкой не­выполнима (особенности анатомического строения дыхательных путей больного, отсутствие анестезиолога, владеющего приемами интубации двухпросветными трубками и имеющего навыки в её проведении), можно использовать высокочастотную вентиляцию обоих лёгких через однопросветную интубационную трубку, уста­новленную в трахее [Выжигина М.А. и др., 1989]. Этот способ ВЧ ИВЛ может быть применен в хирургии лёгких, если нет опаснос­ти массивной аспирации содержимого из пораженного лёгкого в здоровое при положении больного на здоровом боку во время опе­ративных вмешательств. В противном случае интубационную трубку следует сразу продвинуть в главный бронх зависимого лёгкого и проводить однолегочную ИВЛ.

Высокочастотная вентиляция обоих лёгких, как инжекци-онная, так и катетерная, обеспечивает надежные и стабильные газообмен и гемодинамику. Объем внутрилегочного шунтиро­вания при ней минимален (17—20 % от сердечного выброса) даже при выполнении травматических хирургических манипу­ляций на оперируемом легком. Объем общей внесосудистой жидкости в лёгких такой же, как и при дифференцированной ИВЛ, — 2,5—3 мл/кг, сердечный выброс 6—7 л/мин. Однако ВЧ ИВЛ через однопросветную трубку не получила широкого распространения при операциях на лёгких и органах средосте­ния из-за необходимости применять значительно большее рабо­чее давление, чем при дифференцированном режиме ИВЛ (0,8—1,0 кгс/см²) для поддержания достаточного газообмена. В этих условиях независимое легкое сильно перераздувается в отличие от зависимого, ограниченного пределами плевральной полости, что затрудняет действия оперирующих хирургов.

При необходимости проведения ВЧ ИВЛ зависимого лёгкого в сочетании с коллапсом оперируемого, что чаще всего требует­ся при операциях на главных бронхах, следует учитывать неко­торые её особенности в сравнении с традиционной одно-легочной вентиляцией. Содержание жидкости в интерстици-альном пространстве лёгких при однолегочной ВЧ ИВЛ — 2,5—3,5 мл/кг — ниже, чем при её традиционном варианте, но значительно возрастает объем венозного шунтирования — до 50 % сердечного выброса. Оксигенация артериальной крови и сердечный выброс при этом такие же, как при традиционной однолегочной ИВЛ с использованием гипероксической дыха­тельной смеси, однако нарушается элиминация углекислоты, в связи с чем происходит её постепенное накопление.

Однако существует и другая точка зрения. Так, Б.Д.Зислин

(1990) считает, что однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого лёгкого при коллапсе независимого имеет право на существование. По данным автора, при этом методе газообмен и гемодинамика со­ответствуют таковым при двулегочной ВЧ ИВЛ, артериальная гипоксемия не наблюдается и внутрилегочный шунт не превы­шает 11 % от сердечного выброса.

При использовании такого варианта обеспечения газообмена применение закиси азота, естественно, исключается. Авторы по­казали, что для внутривенной анестезии в этих условиях целесо­образно использовать промедол, фентанил и сомбревин, поскольку неблагоприятные гемодинамические изменения, в частности гипердинамические реакции кровообращения, выра­жены значительно меньше, что может иметь значение у больных с сопутствующей сердечной патологией [Зислин Б.Д. и др., 1990].

Совершенно очевидно, что при однолегочной ВЧ ИВЛ зависи­мого лёгкого, так же как и при традиционной однолегочной вен­тиляции, сохраняются все негативные последствия коллапса оперируемого лёгкого: повышенная хрупкость и повреждаемость ткани лёгкого в условиях механических воздействий, более выра­женные повреждения сурфактанта, что, как правило, становится причиной послеоперационных осложнений в системе дыхания. У ряда больных функциональная несостоятельность зависимого лёгкого, исходная сердечная недостаточность являются противо­показанием к выключению из вентиляции независимого лёгкого. Возможность исключить с помощью ВЧ ИВЛ'коллабирование оперируемого лёгкого является, по-видимому, наиболее сущест­венным преимуществом метода ВЧ ИВЛ в хирургии лёгких. Этот метод также во многом помог решить проблему обеспечения аде­кватного газообмена при негерметичности нижних отделов дыха­тельных путей при операциях на лёгких.

Изучение гемодинамических эффектов вариантов ИВЛ с ис­пользованием высокочастотных методик позволяет подчеркнуть, что они создают более благоприятные условия для кровообраще­ния в сравнении с традиционной ИВЛ. Результаты наших наблю­дений совпадают с данными многих исследователей, свидетель­ствующими о весьма существенной роли сердечного выброса в поддержании адекватного РаО£ во время ИВЛ. В эксперименте на животных с открытой грудной клеткой было показано достовер­ное снижение сердечного выброса при традиционной ИВЛ [Clo­wes G.H. et al., 1960; Modell H., Milkorn В., 1972, и др.], что объясняют снижением венозного возврата либо повышением ре-зистентности легочной сосудистой сети [Caldini P. et al., 1963]. При ВЧ ИВЛ, наоборот, не создается высокого Р_ПИю ^не нарушают­ся условия для венозного возврата, что способствует стабилиза­ции сердечного выброса, а также не деформируются микрососуды лёгкого (как это происходит при традиционной ИВЛ) и не нару­шается приток крови к ним [Выжигина М.А. идр., 1995]. Этосу-

щественно улучшает условия газообмена, чем и определяется высокая оксигенирующая способность ВЧ ИВЛ. Наибольшую стабильность параметров кровообращения и артериальной ок-сигенации обеспечивает дифференцированная вентиляция лёгких с использованием ВЧ ИВЛ оперируемого и традиционной ИВЛ контралатерального лёгкого.

Уменьшение объема общей внесосудистой жидкости в лёгких во время ВЧ ИВЛ, по-видимому, является следствием ПДКВ, характерного для ВЧ ИВЛ. Умеренное ПДКВ (не более 4—5 см вод. ст.), присущее применяемым нами режимам ВЧ ИВЛ, препятствуя увеличению емкости интерстициального пространства лёгких, в то же время не нарушает эффективной микроциркуляции в перибронхиальных венозных сплетениях и лимфотока, которые являются основными интерстициальны-ми дренажными коллекторами лёгких [Симбирцев С.А. и др., 1989; Симио Нитта, 1989; Martin V. et al., 1984; Staun N.S. et al., 1980]. В связи с тем что венозные капилляры не спадаются при давлении до 18 см вод.ст., отсутствие традиционных пиков давления на вдохе при ВЧ ИВЛ, по-видимому, является наибо­лее щадящим вентиляционным режимом для капиллярного со­судистого русла лёгких. J.Kudoh и соавт. (1987) отмечают как положительное явление также вибромассаж микрососудистого русла лёгких при высокочастотном способе ИВЛ.

Показания к проведению дифференцированной венти­ляции лёгких с использованием ВЧ ИВЛ:

— необходимость исключить коллабирование независимо­го лёгкого во время оперативного вмешательства на ор­ганах грудной клетки;

— негерметичность паренхимы лёгкого или наличие брон­хиальной фистулы;

— резкое снижение резервов дыхания и кровообращения, правожелудочковая сердечная недостаточность.

Дифференцированная ИВЛ особенно показана больным с легоч­ным сердцем и нарушением оксигенирующей функции лёгких. •-,

Операции на трахее и бронхах предъявляют ряд требова­ний к анестезиологическому обеспечению, среди которых спе­цифичным является необходимость поддержания эффектив­ного газообмена в условиях длительного широкого вскрытия просвета дыхательных путей. При этом, естественно, наруша­ется герметизм дыхательного контура и традиционная ИВЛ становится невозможной. *...••.

Наличие эндотрахеальной (эндобронхиальной) трубки в ды­хательных путях при большинстве вмешательств на трахее и её бифуркации нежелательно: в этом случае затрудняются дейст­вия хирургов и увеличивается продолжительность операции. Введение интубационной трубки в дистальные отрезки дыха­тельных путей со стороны операционного поля ухудшает усло­вия для резекции и адаптации анастомозируемых отрезков дыхательных путей, резко ограничивает действия хирургов. В связи с этим интубационную трубку периодически извлекают из просвета трахеи или бронха и выполняют хирургические ма­нипуляции в условиях апноэ различной продолжительности, что неизбежно приводит к нарушению газового и метаболичес­кого меостаза [Петровский Б.В. и др., 1978; Выжигина М.А. и др., 1986, 1987].

Пытаясь решить проблему поддержания газообмена при не­эффективной традиционной ИВЛ, ряд авторов предлагал про­водить операции на дыхательных путях в условиях гипер­барической оксигенации [Перельман М.И. и др., 1983; Выжи­гина М.А. и др., 1988], умеренной гипотермии [Brewer L., 1965; Simone M., 1967], с использованием экстракорпоральной окси­генации [Перельман М.И. и др., 1976; Stalpaert G. et al., 1979; Haberer G. et al., 1980] и перфузии гомологичных лёгких [Сер­гиевский B.C., 1972;СемашковВ.Т. и др., 1975].

Принципиально проблема вентиляции лёгких при операци­ях, требующих длительного широкого вскрытия просвета ды­хательных путей, была впервые решена в 1959 г. P.Gebauer — создателем метода «шунт—дыхание». Он заключался в интуба­ции дистального отрезка трахеи или бронха со стороны вскры­той плевральной полости второй интубационной трубкой, вводимой через дополнительный разрез трахеи. С тех пор метод «шунт—дыхание» стал доминирующим способом обеспечения газообмена при резекции и реконструкции трахеи [Цибу-ляк В.Н., Трусов B.C., 1973; Выжигина М.А., 1986, 1987; Bjork V. et al., 1972, и др.]. Нами разработаны варианты интра-раневой интубации дистальных отрезков дыхательных путей при различных видах трахеобронхиальных резекций (рис. 16.2). Однако все эти методы, требующие специальной технической ос­нащенности и неудобные для хирурга, оказались ненужными после внедрения в комплекс анестезиологического пособия мето­да струйной ВЧ ИВЛ. Не будет преувеличением, если мы скажем, что ни в одной области медицины ВЧ ИВЛ не оказалась столь не­заменимой, как в хирургии трахеи и бронхов.

При оперативном вмешательстве по поводу стеноза трахеи ВЧ ИВЛ была впервые применена I.Eriksson (1975). В настоя­щее время её широко используют при операциях на дыхатель­ных путях [Зислин Б.Д., 1986; Бунятян А.А., Выжигина М.А., 1995, 1996].

Рис. 16.2. Варианты введения инту-бационной трубки для способа «шунт—дыхание».

а — на этапах линейной резекции и реконструкции трахеи; б — на этапах резекции трахеи и правосторонней пневмонэктомии; в — на этапах резекции бифуркации трахеи с ост­авлением левого лёгкого в состоянии ателектаза.

В условиях нарушенной целостности нижних отделов дыха­тельных путей и в отсутствие герметизма дыхательного конту­ра ВЧ ИВЛ осуществляют через тонкий пластмассовый катетер, вводимый в дистальный отрезок трахеи или главного бронха. Небольшой диаметр катетера позволяет выполнять хи-

рургические манипуляции, не извлекая его из просвета дыха­тельных путей, т.е. не прерывая вентиляцию и не затрудняя при <этом работу хирурга. Диаметр катетера зависит от размера дыха­тельных путей больного. Обычно используют катетер с внутрен­ним диаметром 3 мм. Шведская фирма «Medata» поставляет специально разработанные катетеры с одним торцовым и четырь­мя боковыми отверстиями. Поток газа через боковые отверстия выталкивает кровь и фрагменты тканей в краниальном направле­нии, предупреждая, таким образом, их аспирацию и последую­щие респираторные осложнения. Однако принципиально можно использовать любой пластмассовый катетер подходящего диамет­ра, например применяемый для ангиографии.

Перед операцией анестезиолог должен внимательно ознако­миться с особенностями патологии трахеи и бронхов на основа­нии клинических, рентгеновских и бронхологических данных, а затем обсудить и согласовать с хирургом (!) план операции, возможные варианты анестезии, интубации и способы ИВЛ с учетом особенностей каждого этапа операции. При значитель­ной обструкции дыхательных путей необходимо избегать глу­бокой седации и тем более депрессии дыхательного центра из-за высокого риска развития ОДН. У больных с выраженной об­струкцией и стридором, когда в дыхании принимают участие вспомогательные мышцы, противопоказано назначение атро­пина и других препаратов, угнетающих секрецию, так как они создают условия для образования пробок из бронхиального сек­рета, которые располагаются в месте сужения и могут привести к почти полной закупорке воздухоносных путей.

В анестезиологическом обеспечении операций на трахее и бронхах важнейшая роль принадлежит созданию методик то­тальной внутривенной анестезии, позволяющих исключить закись азота из состава дыхательной смеси и использовать для ИВЛ гипероксические газовые смеси.

Наличие у больного стридора и декомпенсации дыхания во время операции, выполняемой в связи с обструкцией дыхательных путей опухолью либо Рубцовым процессом, диктует необходимость применения гипероксической смеси с самого начала общей анесте­зии. Во всех других случаях мы использовали «альтернирующую» методику обезболивания [Бунятян А.А. и др., 1986,1989].

Введение в наркоз и интубация — очень опасный и ответст­венный этап анестезии в хирургии трахеи. Он одинаково сло­жен при операциях как на шейном, так и на грудном отделах трахеи. Потенциальные опасности этого периода требуют при­сутствия в операционной полностью подготовленного к выпол­нению вмешательства оперирующего хирурга.

Индукцию в анестезию проводят путем последовательного введения 10—20 мг седуксена, 100—200 мл 0,1 % раствора кетамина в изотоническом растворе хлорида натрия со скорос-

тью 20 мл/мин (либо тиопентала натрия или гексенала 1,5— 2 мг/кг), 0,2—0,3 мг фентанила или 10—15 мг дипидолора.

Во время традиционной ИВЛ анестезию поддерживают с помощью закиси азота, а при ВЧ ИВЛ — внутривенной инфу-зии 0,1 % раствора кетамина со скоростью 1—4 мг/кг в час в сочетании с введением фентанила (0,1—0,2 мг) или дипидоло­ра (5—15 мг), дроперидола (2,5—7,5 мг), павулона (ардуана) (0,06—0,09 мг/кг) или тубарина (0,4—0,5 мг/кг).

В настоящее время при опухолях трахеи с целью профилак­тики осложнений мы выполняем предварительную предопера­ционную лазерную деструкцию опухолевой массы в просвете трахеи в условиях ВЧ ИВЛ.

Начальный и заключительный этапы операции обычно выпол­няют с применением традиционной ИВЛ через эндотрахеальную интубационную трубку, а на основном этапе операции, когда необ­ходимо длительное широкое вскрытие просвета дыхательных путей, проводят ВЧ ИВЛ. Попеременное использование интуба-ционных трубок и инсуффляционных катетеров на фоне чередова­ния методов анестезии — ингаляционной, N20 + qz (2:1) и внутривенной кетаминовой — предотвращает развитие интра- и послеоперационной дыхательной недостаточности при операциях на трахее и главных бронхах [Бунятян А.А. и др., 1988].

С целью обеспечения эффективной оксигенации и удаления углекислого газа на этапах операции, связанных с вскрытием просвета нижних отделов дыхательных путей, ВЧ ИВЛ прово­дят при частоте 100—200 циклов в минуту, рабочем давлении 3—3,5 кгс/см², отношении вдох: выдох 1:2 — 1:1.

ВЧ ИВЛ осуществляют по-разному в зависимости от уровня и вида резекции, плана и особенностей выполнения операции. При резекции и реконструкции трахеи катетер для ВЧ ИВЛ проводят в нижележащие отделы дыхательных путей двумя основными способами:

1) через интубационную трубку;

2) со стороны операционного поля в дистальные отрезки трахеи или бронхов.

Например, при операциях на шейном и грудном отделах трахеи в период резекции и наложения задних швов анастомо­за катетер вводят через интубационную трубку сквозь опера­ционное поле в дистальный отрезок трахеи (рис. 16.3,а).

При этом следует иметь в виду, что при крайних степенях стеноза катетер может практически полностью обтурировать оставшийся просвет трахеи и создать препятствие выдоху. В связи с этим рекомендуется проводить катетер через интуба­ционную трубку и область стеноза только после вскрытия про­света трахеи ниже препятствия [Chiaranda M., Giunta P., 1984]. В период формирования передних швов анастомоза ка-

Рис. 16.3. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при опера­циях на шейном и грудном отделах трахеи.

а — при наложении швов на заднюю стенку анастомоза; б — на переднюю стенку анастомоза.

тетер для ВЧ ИВЛ может быть введен в дистальный отрезок трахеи через интубационную трубку (рис. 16.3,6).

При выполнении операции линейного протезирования шей­ного или грудного отдела трахеи во время резекции и наложе­ния дистального анастомоза ВЧ ИВЛ проводят через катетер, введенный в отрезок трахеи со стороны операционного поля. При формировании проксимального анастомоза катетер вновь вводят со стороны интубационной трубки через просвет протеза в дистальный отрезок трахеи и проводят ВЧ ИВЛ обоих лёгких.

При операции на надбифуркационном отделе трахеи на этапе резекции пораженного участка и при наложении задних швов анастомоза катетеры вводят через эндотрахеальную интубацион­ную трубку либо со стороны операционного поля и проводят их в главные бронхи обоих лёгких. В последнем случае на заключи­тельном этапе при наложении швов на переднюю стенку анасто­моза вентиляционные катетеры снова проводят через инту­бационную трубку сквозь операционное поле в главные бронхи обоих лёгких. Таким образом, на всех этапах основного периода операции выполняют ВЧ ИВЛ обоих лёгких, что обеспечивает оптимальное состояние газообмена и кровообращения.

Наиболее сложным представляется проведение ВЧ ИВЛ при операциях на бифуркации трахеи. По данным H.Korkenrant (1987), H.Koga (1986) и нашим наблюдениям, длительная высо­кочастотная однолегочная вентиляция сопровождается разви­тием гиперкапнии. В связи с этим мы разработали варианты введения вентиляционных катетеров, обеспечивающие высоко­частотную вентиляцию обоих лёгких на всех этапах резекции и реконструкции либо протезирования бифуркации трахеи. При

Рис. 16.4. Последовательность введения катетеров для ВЧ ИВЛ при проте­зировании бифуркации трахеи (вид сзади).

а — на этапе резекции; б — на этапе наложения анастомоза левого главного бронха с левой браншей протеза; в — на этапе наложения анастомоза правого главного бронха с правой браншей протеза.

.*•,}.!.' •'•».'',;^Н ,iif-t ¥,.<,-,,.••..:*-•.,-•-

резекции и реконструкции либо протезировании бифуркации трахеи для вентиляции обоих лёгких используют одновремен­но два катетера, соединенных с двумя аппаратами ВЧ ИВЛ. Че­редование и последовательность введения каждого из катете­ров определяются этапом операции и последовательностью на­ложения трахеальных анастомозов. Чаще всего на этапе резек­ции катетеры для ВЧ ИВЛ вводят в дистальные отрезки главных бронхов со стороны операционного поля (1-й этап ВЧ ИВЛ; рис. 16.4,а), а при формировании трахеальных и трахео-бронхиальных анастомозов вновь поочередно вводят через ин-тубационную трубку, проводят сквозь просветы анастомозиру-емых дыхательных путей или просветы браншей протеза в главные бронхи обоих лёгких (2-й и 3-й этапы ВЧ ИВЛ; рис. 16.4,6 и в).

ВЧ ИВЛ обоих лёгких на основном этапе операции на тра­хее и главных бронхах при достаточной их длине позволяет поддерживать удовлетворительное состояние основных пока­зателей газообмена и гемодинамики (РаОз до 200 мм рт.ст., РаССО2 30—32 мм рт.ст., сердечный выброс 6,5—7,0 л/мин, внутрилегочный шунт 19—22 % от МОС, систолическое дав­ление в легочной артерии 14—18 мм рт.ст., количество общей внесосудистой жидкости в лёгких 2,5—3,0 мл/кг).

ВЧ ИВЛ неэффективна, если после пересечения дыхатель­ных путей длина дистального отрезка трахеи или главного бронха, в который вводят вентиляционный катетер, меньше 2,5—3 см. В этих случаях в дистальный отрезок дыхательных путей мы рекомендуем вводить армированную трубку и при­менять систему «шунт—дыхание», как было у одного из на-

Рис. 16.5. ВЧ ИВЛ при операциях на глаэных бронхах (схема), а — резекция главного бронха; б, в — наложение швов анастомоза.

блюдавшихся нами больных, которому выполнили резекцию 11 колец и протезирование грудного отдела трахеи по поводу аденокистозного рака.

ВЧ ИВЛ имеет большие преимущества перед другими мето­дами ИВЛ при операциях по поводу бронхоплевральных сви­щей, в первую очередь свищей главных бронхов, образу­ющихся после пневмонэктомии. Проведение ВЧ ИВЛ не требу­ет герметичности дыхательного контура, создает оптимальные условия для работы хирурга, препятствует аспирации крови.

При пластических операциях на бронхах на основном этапе операции однолегочную струйную ВЧ ИВЛ осуществляют через катетер, вводимый в просвет дыхательных путей со сто­роны операционного поля либо через интубационную трубку (рис. 16.5). Можно также использовать инжекционную ВЧ ИВЛ, присоединяя инжектор аппарата ВЧ ИВЛ к интубацион-ной трубке, введенной в просвет главного бронха. Надувная манжета интубационной трубки должна быть коллабирована. Однолегочную ВЧ ИВЛ проводят в течение 3—4 ч при опера­циях по поводу опухолей и Рубцовых стенозов бронхов и брон­хиальных фистул. При этом обеспечивается высокое РаСО2, однако недостаточно удаляется углекислота и РаССО2 повыша­ется до 50,0—75,0 мм рт. ст., значительно увеличивается ве­нозное шунтирование (до 43—45 %) и общая внесосудистая жидкость (до 3,0—4,0 мл/кг). Тем не менее показатели цент­ральной гемодинамики в условиях однолегочной ВЧ ИВЛ сви­детельствуют о лучшем состоянии кровообращения, чем при традиционной однолегочной ИВЛ [Выжигина М.А. и др., 1995]. К такому же выводу пришли H.Koga и соавт. (1986).

Технику резекции бронхов с высокочастотной вентиляцией использовали M.McKinney (1988), N.Koga и соавт. (1986), F.Guinta (1985). Сложности возникали при резекции бифуркации трахеи с левосторонней пневмонэктомией из стернотомного доступа. Мы

применяли традиционную ИВЛ левого и ВЧ ИВЛ правого (оста­ющегося) лёгкого. Для облегчения выполнения хирургических манипуляций левый главный бронх после его пересечения переводили из зоны операционных действий в левую сторону от аорты. В него вводили армированную интубационную трубку, соединяли её с системой «шунт—дыхание» и осуществляли традиционную ИВЛ. В правый главный бронх вводили катетер со стороны оротрахеальной интубационной трубки сквозь опе­рационное поле и соединяли его с аппаратом ВЧ ИВЛ. Незави­симая вентиляция лёгких обеспечивала оптимальный газо­обмен и минимальное воздействие на кровообращение: увели­чивался сердечный выброс, снижались давление в легочной ар­терии, объем венозного шунтирования, общее легочное и легочно-артериальное сопротивление, уменьшалось \ количест­во интерстициальной и внутриклеточной жидкости в лёгких.

У 3 из 316 больных (0,9 %), которым были произведены операции на трахее, возник напряженный пневмоторакс, свя­занный с применением ВЧ ИВЛ. Во всех случаях причиной напряженного пневмоторакса была обтурация просвета трахеи пальцем хирурга в процессе операции. (Следует отметить, что в этом плане целесообразно использовать ВЧ-респираторы, по­зволяющие мониторировать давление в дыхательных путях и прекращающие подачу газовой струи при повышении Р_Пик)-

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о высокой эффективности ВЧ ИВЛ в поддержании газообмена и об отсутствии негативных влияний на кровообращение при анесте­зиологическом обеспечении операций на трахее и бронхах.

Чередование методик внутривенной и ингаляционной анес­тезии, объемной, высокочастотной и дифференцированной не­зависимой вентиляции лёгких, согласно виду и этапу опе­ративного вмешательства, позволяет обеспечить эффективный газообмен на всех этапах реконструктивно-пластических опе­раций на трахее и бронхах и обеспечивает стабильное состояние кровообращения в большом и малом кругах. ВЧ ИВЛ предо­ставляет уникальные возможности для управления вентиля­цией и газообменом на этапе резекции и реконструкции либо протезирования трахеи и её бифуркации и, с этой точки зрения, не имеет альтернативы.

Сформулируем основной принцип анестезиологии в легоч­ной и трахеобронхиальной хирургии.

Дата добавления: 2015-05-29