При операциях на лёгких и органах средостения

Искусственная вентиляция лёгких

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ В ТОРАКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Специфика анестезиологической защиты при оператив­ных вмешательствах на органах грудной клетки состоит в том, что стандартные методы анестезии и вентиляции могут

быть при них недостаточно эффективными [Бунятян А.А. и др., 1989]. Возникающие в процессе операции нарушения кровооб­ращения и газообмена обусловлены тем, что лёгкие как орган жизнеобеспечения одновременно являются объектом как хирур­гической, так и анестезиологической агрессии. Даже, если само вмешательство производят не на легком (на пищеводе, средосте­нии и т.д.), хирургу должна быть обеспечена свобода действий, поэтому легкое на стороне операции на тот или иной период должно быть выключено из дыхания либо его объем и дыхатель­ные движения сведены к минимуму. Естественно, это не может не нарушать газообмена и гемодинамики. Поэтому обеспечение функции дыхания является основной проблемой при торакаль­ных хирургических вмешательствах. >,*-.,,-. ••

Необходимое условие операций на лёгких—выключение из вентиляции оперируемого лёгкого по абсолютным (влажное легкое, легочное кровотечение, негерметичное легкое) либо от­носительным показаниям — ставит организм в нефизиологи­ческие условия функционирования, приводит к нарушениям газообмена и кровообращения.

Одним из путей решения проблемы вентиляционного обес­печения операций на лёгких и органах средостения является использование возможностей ВЧ ИВЛ. Как было отмечено выше, при ВЧ ИВЛ формируются малые дыхательные объемы и низкие величины пикового давления в дыхательных путях [Зислин Б. Д. и др., 1987; Курдюмов В. А. и др., 1987; Noble О., Scheikh A., 1987, и др.]. Данные большинства исследователей свидетельствуют о высокой оксигенирующей способности ВЧ ИВЛ при операциях на лёгких [Бунятян А. А. и др., 1989; Вы-жигина М.А. и др., 1989; Медвинский И. Д., 1989, и др. ]. Они объясняют этот феномен несколькими эффектами, свойствен­ными ВЧ ИВЛ. С одной стороны, при ВЧ ИВЛ дыхательная по­верхность лёгких постоянно расправлена вследствие наличия ПДКВ — неотъемлемого эффекта ВЧ ИВЛ, что повышает эф­фективность газообмена. С другой стороны, низкое пиковое давление в дыхательных путях и его слабо выраженное влия­ние на структуры и органы средостения облегчает приток крови к правым отделам сердца и стабилизирует сердечный выброс. Постоянство сердечного выброса — важный компонент поддер­жания эффективной оксигенации [Lev A. et al., 1987] и метабо­лической стабильности [Дементьева И.И., 1981].

В хирургии лёгких ВЧ ИВЛ имеет и другие преимущества перед традиционными методами ИВЛ: она сопровождается сни-

жением альвеолярного мертвого пространства, способствует установлению близкого к оптимальному соотношения альвео­лярной вентиляции к перфузии и уменьшению внутрилегочно-го шунтирования крови [Зислин Б. Д., 1987; Гинтерс Я. Я. и др., 1988].

При операциях на лёгких могут развиться нарушения альве­олярной вентиляции, поэтому не только оксигенация артериаль­ной крови, но и полноценная элиминация углекислоты является серьезной проблемой в торакальной хирургии. В ряде наблюде­ний при использовании ВЧ ИВ Л может развиться гиперкапния. Скорее всего задержка ССО2 при операциях на лёгких связана с недостаточным минутным объемом вентиляции. Подбор аде­кватных режимов ВЧ ИВЛ при операциях на лёгких достаточно сложен, и его производят в значительной степени эмпирически в связи с большой трудностью определения минутного объема вен­тиляции [Молчанов И. В., 1988 ]. Наилучших условий для газо­обмена при операциях на лёгких и органах средостения у взрослых пациентов обычно удается добиться при частоте венти­ляции 100—120 циклов в минуту и минутной вентиляции, пре­вышающей рассчитанную по номограмме Энгстрема—Герцога для традиционной ИВЛ как минимум в 2 раза. При этом отноше­ние вдох: выдох составляет 1: 2 или 1: 3 и содержание кисло­рода во вдыхаемой смеси — 70 % (ГтСО2 = 0,7) при диаметре сопла 1,5—2 мм [Медвинский И. Д., 1989].

Высокочастотная вентиляция обоих или одного оперируе­мого (независимого) лёгкого целесообразна при операциях на лёгких еще и в связи с экспульсивным эффектом ВЧ ИВЛ. Это особенно существенно при влажном легком (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена лёгкого) и легочном кровотечении, так как вместе с обратным током газов из дыхательных путей удаля­ются кровь, гной, частички тканей и т. д. (см. главу 7).

Таким образом, помимо других преимуществ ВЧ ИВЛ, её чрез­вычайно важная роль при операциях на лёгких определяется именно этими двумя возможностями: заменить полное выключе­ние из дыхания и соответственно коллапс независимого лёгкого его высокочастотной вентиляционной поддержкой, что позволяет предотвратить нарушения газообмена, гемодинамики и метабо­лизма во время операции и в послеоперационном периоде, а также возможные аспирационные осложнения в системе дыхания.

ВЧ ИВЛ в торакальной хирургии может быть осуществлена различными способами (рис. 16.1): ВЧ ИВЛ обоих лёгких через однопросветную трубку (однако при этом не обеспечиваются разделение дыхательных каналов и изоляция оперируемого лёгкого), ВЧ ИВЛ независимого лёгкого в сочетании с традици­онной ИВЛ контралатерального (зависимого) лёгкого, однолегоч-ная высокочастотная вентиляция зависимого лёгкого.

При этом могут быть использованы как инжекционная ВЧ

Рис. 16.1. Способы проведения ВЧ ИВЛ при операциях на лёгких (схема), а — струйная ВЧ ИВЛ через двухпросветную трубку, герметизирующие манжеты коллабированы; б — дифференцированная ИВЛ через двухпросветную трубку; в — однолегочная ВЧ ИВЛ зависимого лёгкого, независимое коллабировано, манжета коллабирована; г — ВЧ ИВЛ зависимого лёгкого через двухпросветную трубку типа Уайта при левосторонней пневмонэктомии на этапе ручной обработки главного бронха, инсуффляционный катетер введен в правый канал трубки, его выходное отверстие установлено выше бокового окна трубки, обращенного к просвету правого главного бронха, манжеты коллабированы.

ИВЛ, так и подача газового потока через катетер, а также раз­личные по составу и FjO2 дыхательные смеси. При ВЧ ИВЛ не­обходимо внимательнейшим образом следить за проходи­мостью дыхательных путей для обеспечения свободного обрат­ного тока газовой смеси при выдохе. Герметизирующие ман­жеты интубационных трубок при ВЧ ИВЛ не следует разду­вать во избежание баротравмы одного или даже обоих лёгких и развития одного из самых опасных осложнений ВЧ ИВЛ — напряженного пневмоторакса.

Основной методикой ИВЛ на начальном этапе операции — при торакотомии является традиционная ИВЛ смесью закиси азота с кислородом при ГтСО2 = 0,3, что обеспечивает удовле­творительную оксигенацию артериальной крови, РаСО2 колеб­лется около 100 мм рт.ст. Это обеспечивает условия для хорошего сердечного выброса — 7,0—7,5 л/мин. Изучение объема общей внесосудистой жидкости в лёгких показало, что

Дата добавления: 2015-05-29