Искусственная вентиляция лёгких в общей анестезиологии

Г л а в а 15

ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ В АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Биоуправляемая электрическая стимуляция диафрагмального дыхания

Сущность данной модификации состоит в синхронизации работы электростимулятора с началом попытки самостоятель­ного вдоха пациента. Биоуправляемую ЭСД можно назвать триггерной.

Отдельные исследователи, проводившие сравнение несин­хронизированной и синхронизированной ЭСД в раннем после­операционном периоде у фтизиохирургических больных, отмечают ряд преимуществ последней, в частности более эф­фективное увеличение вентиляции и кровотока в оперирован­ном легком [Дмитриевская Е.Ш., 1990].

РАЗДЕЛ IV

Хирургическая операция представляет собой грубое трав­матическое повреждение организма с нарушением многих зве­ньев гомеостаза. Современное анестезиологическое пособие является защитой от операционной агрессии. Применение эф­фективной фармакологической защиты чаще всего сопровож­дается депрессией многих жизненно важных функций, в том числе функции дыхания. Степень этой депрессии определяет­ся выбором метода анестезии и зависит от вида, объема и трав-матичности оперативного вмешательства.

В настоящее время наиболее часто используемым методом анестезиологического пособия является общая анестезия с при­менением миорелаксантов, что, с одной стороны, позволяет до­стичь полного расслабления всех мышц пациента и обеспечить свободу действия хирургу, а с другой — требует обязательной респираторной поддержки, т.е. ИВЛ. Кроме того, некоторые методы регионарной анестезии, в том числе сбалансированной за счет введения транквилизаторов и анальгетиков, также нуж­даются в респираторной поддержке, которая может быть обес­печена различными режимами ИВЛ или ВВЛ.

Основным способом респираторной поддержки при общехи­рургических операциях (на органах брюшной полости, забрю-шинного пространства и конечностях) является традиционная (объемная) ИВЛ.

Минутный и дыхательный объемы, частота вентиляции, отношение вдох: выдох и FiC>2 являются ведущими парамет­рами, определяющими эффективный газообмен при ИВЛ в ус­ловиях общей анестезии.

Минутный и дыхательный объемы можно выбрать по раз­личным номограммам (Рэдфорда, Энгстрема—Герцога и др.) (рис. 15.1) и формулам. С практической точки зрения наибо-

Рис.'Ч5.1. Номограмма Рэдфорда Для расчета'ЙЫхателЬ^ого обиема при WWlri анестезиологии, ы..^-.•::,..'<-,..._Ч5> •.^_;... • ил?,,--,...

.-• гмйг;.:

лее удобной представляется формула, предложенная Т.МиДар- биняном и соавт. (1976): о>с а?

МОД (л/мин) = Масса тела/10 + 1. i^4r '• '"• '

С.С.Павлова и соавт. (1989) предложили для беревдеяедвк жен­щин использовать поправочный коэффициент к этой формуле:

МОД = Масса тела/10 х 1,4 + 1. ⁵' ^: ' * ^:

В клинической практике для выбора дыхательного объема часто используют величины 8—10 мл на 1 кг массы тела и до 12 мл/кг при избыточной массе. Величина дыхательного объе­ма ограничивается величиной Р_ПИк. которая не должна превы­шать 15—18 см вод.ст. Превышение этого предела при нормальной проходимости дыхательных путей может вызвать нарушение кровообращения в газообменных микрососудах лёгких (см. главу 2) и попадание воздуха в желудок в связи с открытием глоточно-пищеводного сфинктера.

Частоту вентиляции обычно устанавливают в пределах от 8 до 12 циклов в минуту. Изменение частоты вентиляции отра­жается в первую очередь на динамике элиминации углекисло­ты, если у больного намечается тенденция к гиперкапнии, рекомендуется увеличить постепенно частоту вентиляции.

Чаще всего используют отношение вдох: выдох = 1: 2. Уве­личение этого отношения рекомендуется при нарушении про­ходимости дыхательных путей, особенно при хронических об-структивных заболеваниях лёгких, бронхо- и бронхиолоспазме.

Содержание кислорода в дыхательной газовой смеси ни при каких обстоятельствах не должно быть меньше 21 %. Это осо­бенно актуально при использовании ингаляционных анестети­ков, особенно закиси азота, занимающей большой объем в составе вдыхаемого газа. При наиболее часто используемом со­отношении СО2: N20 =1:2 содержание кислорода составляет всего 33 %. Увеличение содержания закиси азота выше приве­денного уровня представляется весьма опасным вследствие возможного развития гипоксемии. В связи с высокой диффу­зионной способностью закиси азота применение её нецелесооб­разно и даже опасно у больных с кишечной непроходимостью (частое развитие послеоперационного пареза кишечника даже у пациентов без непроходимости, но оперированных на желу­дочно-кишечном тракте, может быть связано с диффузией N36 в просвет кишки), воздушными кистами лёгких, не дренирую­щимися в бронх, и при операциях по поводу отита. Кроме то­го, закись азота нужно применять с осторожностью у паци­ентов со сниженной сократительной способностью миокарда и нарушенной оксигенирующей функцией лёгких.

Следует уделять внимание выбору и верхнего предела FiC>2. Избыточная концентрация кислорода, сопровождающаяся чрезмерным повышением РаСО2, может иметь ряд неблагопри­ятных последствий: разрушение сурфактанта, развитие интра-и послеоперационных ателектазов лёгких, увеличение веноз­ного шунта (гипероксическое легочное шунтирование), гипер­гидратацию интерстиция, затрудняющую газообмен и др.

В плановой хирургии выбор всех параметров ИВЛ должен также основываться на результатах предоперационного обсле­дования больных (функция внешнего дыхания, параметры га­зообмена и гемодинамики и т.д.). Большое значение имеют сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушения­ми гомеостаза, степень выраженности дыхательной и сердеч­ной недостаточности, интоксикации и т.д. Таким образом, так же как выбор метода анестезии, выбор параметров респира­торной поддержки должен быть индивидуализирован в соот­ветствии с характером основной хирургической патологии, возрастом и состоянием пациента, наличием той или иной ды­хательной аппаратуры.

Большое значение имеют увлажнение и согревание вдыхае­мого газа, особенно при полостных операциях, когда происхо­дит наиболее интенсивная потеря влаги и тепла с серозных поверхностей (потеря тепла может достигать 2—3 °С за 3—4 ч операции), и при использовании аппаратов с полуоткрытым

дыхательным контуром. Недостаточное увлажнение вдыхае­мого газа приводит к снижению выработки и активности сур-(фактанта, отеку и воспалению дыхательных путей, вплоть до терминальных бронхиол и альвеол, что сопровождается нару­шениями газообмена.

Оптимизация вентиляционных характеристик во время анестезии облегчается мониторингом основных физиологичес­ких параметров. Для контроля за правильностью выбора пара­метров респираторной поддержки целесообразно монитори-ровать МОД или дыхательный объем и частоту вентиляции, отношение вдох:выдох, Р_ПИк> ^а также SaO2 по пульсоксиметру, F_etCO2 (концентрация СО2 в конце выдоха, принимаемая за ГдСО2) и содержание О2 и N20 во вдыхаемой газовой смеси.

Особое значение приобретает выбор рациональных пара­метров ИВЛ при специальных положениях больного на опера­ционном столе. Так, при боковом положении происходят значительные изменения вентиляционно-перфузионных отно­шений в лёгких. В нижележащем легком в силу гравитацион­ного эффекта они резко снижаются, легкое переполняется кровью, повышается давление в соответствующих ветвях ле­гочной артерии. Формируется гипердинамическая гипергид­ратация интерстиция нижнего лёгкого, уменьшается альве­олярная вентиляция. Этому способствуют более высокое стоя­ние купола диафрагмы на этой стороне и давление со стороны средостения. Уменьшается растяжимость лёгкого.

В боковой позиции большая часть дыхательного объема перемещается в верхнее легкое, где вентиляционно-перфузион-ные отношения повышаются. Увеличивается отношение vd/vt- Особенно резко нарушаются функции лёгких при под­нятом под грудной клеткой валике. Этот прием следует исполь­зовать с большой осторожностью у пациентов со сниженными резервными возможностями дыхания и кровообращения.

Следовательно, при боковом положении больного на операци­онном столе необходимо на 15—20 % увеличивать дыхательный объем, хотя при этом увеличивается Р_Пик- Следует отметить, что при положении на боку оксигенация артериальной крови нару­шается реже и в меньшей степени, чем элиминация СО2, в связи с этим особенно важен постоянный мониторинг F_etCO2-

Значительные нарушения газообмена и гемодинамики воз­никают, если пациенту придают положения Тренделенбурга. Помимо резкого перемещения диафрагмы и брюшных органов, которые сдавливают оба лёгких, значительно затрудняется ве­нозный отток от головного мозга, в результате чего может раз­виться венозная энцефалопатия. Современные методы анес­тезиологического пособия в подавляющем большинстве случа­ев позволяют провести операцию на тазовых органах, не прибе­гая к положению Тренделенбурга. Однако, если такое положе-

ние все же используют, необходимо повысить FjO2 до 0,45—0,5, а по показаниям до 1,0.

Ряд неполостных операций, не сопровождающихся высокой травматичностью, может быть выполнен в условиях общей анес­тезии без применения миорелаксантов на фоне сохраненного самостоятельного дыхания. В этих условиях при респираторной поддержке не используют эндотрахеальную интубацию, а прово­дят ВВЛ масочным методом. Применение традиционных лице­вых масок возможно, но предпочтение следует отдать гортанной маске (см. главу 3). Ее использование гарантирует проходимость верхних дыхательных путей, обеспечивает герметичность дыха­тельного контура, позволяет выполнять как ВВЛ, так и, при не­обходимости, ИВЛ. Кроме того, герметичность дыхательного контура позволяет мониторировать газообмен и, в соответствии с данными мониторинга, прибегать к тому или иному методу рес­пираторной поддержки. В частности, эффективной оказалась ВЧ ИВЛ, проводимая через ларингеальную маску.

При операциях на органах брюшной полости можно исполь­зовать и другие модификации ВЧ ИВЛ: через инжектор, присо­единенный к интубационной трубке, тонкий инсуффля-ционный катетер, введенный в трубку, или специальную эндо­трахеальную трубку с двумя каналами. Частота вентиляции обычно составляет 60—110 циклов в минуту при отношении вдох: выдох 1:3,1:2. ВЧ ИВЛ значительно уменьшает экс­курсию диафрагмы и органов брюшной полости, обеспечивая относительную неподвижность операционного поля, что может иметь значение при вмешательствах на верхнем этаже брюш­ной полости. Преимущества ВЧ ИВЛ перед традиционными ме­тодами у больных пожилого и старческого возраста прояв­ляются в достоверном повышении ударного и сердечного ин­дексов, в снижении общелегочного сосудистого сопротивления.

Определенные особенности имеет ИВЛ во время реконструк-тивно-пластических операций, выполняемых с применением микрохирургической техники, которые могут иметь экстраор­динарную продолжительность (до 30 ч). В этих условиях особое значение приобретают нормовентиляционный режим, эффек­тивное увлажнение и согревание вдыхаемой газовой смесив ли

Глава 16

Дата добавления: 2015-05-29