Чрескожная электрическая стимуляция диафрагмального дыхания

ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ДИАФРАГМАЛЬНОГО ДЫХАНИЯ

Интерес к проблеме управления функцией внешнего дыха­ния путем ритмической электрической стимуляции диа-фрагмальных нервов (ЭСДН) и диафрагмы (ЭСД) значительно возрос после появления сообщений S.S.Sarnoff и соавт. (1948, 1950) об успешном применении длительной ЭСДН у больных бульварным полиомиелитом. На первых этапах разработки ме­тодов основное внимание уделяли изучению возможности их длительного использования при вентиляционной центроген-ной и нервно-мышечной ОДН (энцефалит, полиомиелит, трав­ма шейного отдела спинного мозга и т.д.) [Glenn W.W. et al., 1970—1972; Cakes A.A. et al., 1980; Solgaard T. et al., 1981; Ca-hill B.J.L. et al., 1983]. Имеются сообщения об успешном крат­ковременном применении ЭСДН и ЭСД после нейрохирур­гических операций, при ОДН, вызванной черепно-мозговой травмой, высокой спинномозговой анестезией, травматичес­ким шоком [Свидлер Р.С., Гешелин С.А., 1962; Жилис Б.Г. и др., 1977; Крылов В.Е. и др., 1983; Hichardson R.R. et al., 1981; NashvestB.B. etal., 1982], а также для респираторной поддерж­ки в до- и послеоперационном периодах при операциях на лёгких [Иванько Т.П., 1983; Приймак Л.А. и др., 1985; Шехони-на Д.А. и др., 1995] и при отравлении барбитуратами [Лес­кин Г.С., Шинкаренко Ю.В., 1989].

Метод ЭСДН не получил распространения из-за необходи­мости выполнения оперативного вмешательства (обнажение диафрагмального нерва для наложения на него электрода), развития в этой области отека тканей, деполяризации в месте контакта стимулирующих электродов с нервом; трудности обеспечения стабильного эффекта и опасности повреждения

сосудистых стволов (при подкожном введении игольчатых электродов в области грудинно-ключичного сочленения); не­стабильности эффекта и возникновения побочных явлений (при транскутанной электростимуляции в области шеи с помо­щью «пальцевого» электрода) и т.д.

Длительное применение ЭСД как способа ИВЛ не получило признания вследствие трудного обеспечения альвеолярной вентиляции при паренхиматозной ОДН и отсутствия возмож­ности проведения полноценной санации дыхательных путей. Однако в настоящее время чрескожная ЭСД находит свое при­менение главным образом в комплексной терапии больных со специфическими и неспецифическими заболеваниями лёгких.

Чрескожную ЭСД проводят с помощью электростимулятора дыхания ЭСД-2П. Перед началом лечения с больным следует провести беседу для ознакомления его с методикой и обучения синхронизации собственного дыхания с работой электрости­мулятора.

Для ЭСД используют четыре сетчатых плоских электрода, которые входят в комплект аппарата.

Процедуру выполняют натощак или через 1,5—2 ч после еды в положении больного лежа на спине.

Наложение электродов. На поверхность электро­дов наносят тонкий слой токопроводящей пасты (можно ис­пользовать пасту для электродов ЭКГ) или накладывают марлевые салфетки, смоченные изотоническим раствором хло­рида натрия. Два катода (активные электроды) накладывают в седьмом межреберье кнаружи от срединно-ключичной линии симметрично с обеих сторон. Электроды должны плотно при­легать к коже. Для этого в зависимости от формы грудной клетки их можно сдвинуть на 2—3 см в ту или другую сторону по ходу межреберья. Два анода (пассивные электроды) накла­дывают на спину на уровне Th_x по горизонтали и так, чтобы они находились напротив катодов (расположенных спереди) по вертикали. Электроды закрепляют резиновым ремнем.

При неэффективности процедуры можно поменять распо­ложение электродов (катоды сзади, аноды спереди).

Подбор параметров чрескожной ЭСД. Во время каждого сеанса, в его начале, а иногда и на всем протяжении, необходим индивидуальный подбор параметров. После вклю­чения аппарата в первую очередь подбирают частоту импуль­сов («частота дыхания») соответственно частоте дыхания больного. Если в процессе сеанса ЧЭСД частота собственного

дыхания пациента снижается, частоту импульсов также сле­дует уменьшить.

Затем подбирают «скважность», т. е. отношение длительнос­ти вдох: выдох. Практика показала, что в основном больные хорошо переносят отношение 1:1, которое мы и рекомендуем использовать. Однако возможно и отношение 1: 2 и даже 1:3, но только, если это создает комфорт для пациента.

Подбор напряжения (от 10 до 50 В) осуществляют путем по­степенного его повышения, до появления у больного ощуще­ния сокращения диафрагмы, синхронно с началом спон­танного вдоха, обязательно (!) совпадающего с сигналом аппа­рата. Обычно при повышении напряжения вначале начинают слегка сокращаться мышцы передней брюшной стенки, а затем появляется глубокий вдох, свидетельствующий об акти­визации диафрагмы. При появлении ощущения покалывания в местах наложения электродов необходимо уменьшить на­пряжение. Чаще всего напряжение подбирают в диапазоне от 20 до 50 В. Однако у некоторых больных на протяжении сеан­са может наступить привыкание диафрагмы к электрическому раздражению и дыхательный объем уменьшается. При этом следует несколько повысить напряжение импульса.

В наших наблюдениях длительность импульса также под­бирали индивидуально, в зависимости от ощущений больного. Большинство пациентов отмечали состояние комфорта при длительности 0,5—0,8 мс. Мы отметили, что у больных с вы­раженной эмфиземой лёгких приходилось задавать наиболь­шие напряжение и длительность импульсов.

Иногда у больных может возникать кратковременное голо­вокружение, связанное с избыточной вентиляцией лёгких. В этом случае рекомендуется уменьшить частоту дыхания, ге­нерируемую аппаратом так, чтобы она была на 10—20 % меньше частоты самостоятельного дыхания. При собственной частоте дыхания больше 20 в минуту следует устанавливать частоту импульсов близкой к частоте дыхания пациента, а для исключения гипервентиляции уменьшать амплитуду тока до 80—90 % от субмаксимального уровня.

Продолжительность первого сеанса обычно составляет 15— 20 мин, последующих, в зависимости от переносимости проце­дуры, — 20—30 мин. Частота проведения сеансов — 1—2 в сутки.

Для повышения эффективности чрескожной ЭСД рекомен­дуется сочетать её с ингаляцией кислорода и ультразвуковой аэрозольной терапией.

Предложены различные составы для ингаляций, например:

раствор йодида калия 3 % — 7,0 мл

раствор эуфиллина 2,4 % — 2,0 мл

раствор эфедрина 5 % — 0,5 мл ^!i

раствор димедрола 1 % — 0,5 мл

йодид калия можно заменить раствором фурагина 1:13 000 —

7,0 мл

Рекомендуется также сочетать сеансы ЭСД с массажем гру­дной клетки и лечебной физкультурой, санационной фибро-бронхоскопией, физиотерапевтическими процедурами, направленными на ослабление воспалительного процесса в бронхах.

Таким образом, для ЭСД характерно:

— частота дыхания полностью определяется больным;

— дыхательный объем несколько увеличивается за счет увеличения амплитуды движения диафрагмы;

— работа дыхания не уменьшается, а несколько увеличива­ется.

Если параметры чрескожной ЭСД подобраны правильно, во время сеанса больной не отмечает никаких неприятных ощу­щений. Наоборот, наступает состояние покоя, расслабленнос­ти. Многие пациенты во время сеанса засыпают, у них уменьшается частота дыхания, менее выражено ощущение не­хватки воздуха. При откашливании облегчается отхождение мокроты. Непосредственно после сеанса ЭСД несколько улуч­шаются спирографические показатели и РО% капиллярной крови.

Однако эффект от одного сеанса ЭСД нестоек и перед следу­ющим сеансом основные параметры дыхания обычно возвра­щаются к исходным величинам. Более стойкое улучшение наступает через 5—6 сеансов.

В раннем периоде после полостных оперативных вмеша­тельств у больных, которым до операции применяли ЭСД, быстрее восстанавливается спонтанное дыхание. Своеобразная тренировка дыхания во время сеансов ЭСД позволяет больным в послеоперационном периоде легче контролировать процесс вентиляции лёгких, периодически увеличивать дыхательный объем и откашливать мокроту.

Высокая эффективность ЭСД отмечена у больных ХОЗЛ в стадии обострения: улучшается общее состояние, возрастают ЖЕ Л и MB Л, снижается степень обструкции бронхов [Мана-кова Е.Н., 1987; Караилов А.И., 1994]. У больных, у которых отсутствовали признаки декомпенсации кровообращения, от­мечено снижение давления в легочной артерии на 8 %, по­вышение эластичности легочно-артериального русла на 40 %, увеличение ударного индекса на 33 %. Данные стимуляцион-ной электромиографии свидетельствуют об улучшении функ­ционального состояния диафрагмы. У больных с признаками недостаточности кровообращения ЭСД неэффективна [Пале-ев Н.Р. и др., 1994; Туранова З.Р., 1996].

Достаточно эффективной оказалась чрескожная ЭДС и при оперативных вмешательствах, выполняемых в условиях внут-фивенной анестезии [Климов А.Г., Левшанков А.И., 1993; Hedenstierna G. et al., 1994]. Методика ЭСД во время операции не отличается от общепринятой. Для поддержания стабильного эффекта рекомендуется постепенно увеличивать амплитуду на­пряжения, а в раннем послеоперационном периоде для облегче­ния синхронизации с электростимулятором проводить про­цедуру в положении Шеде (с согнутыми в коленях ногами).

Дата добавления: 2015-05-29