Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы

8—111

нологическом исследовании и не видели никаких клиничес­ких проявлений. Можно предполагать, что происходило опо­рожнение субплевральной кисты, не связанной с бронхом.

Чаще, чем пневмоторакс, при ИВЛ развивается эмфизема средостения в результате прорыва воздуха под висцеральную плевру с дальнейшим распространением по перибронхиаль-ным пространствам в средостение. Диагноз обычно ставят только по рентгенологическим данным. Однако в редких слу­чаях воздух может проникнуть в подкожную жировую клет­чатку с развитием её эмфиземы.

Большинство исследователей связывает баротравму лёгких при ИВЛ с длительным использованием высокого Р_ПИк [Drey-fuss D. et al., 1988; Parker J.C. et al., 1993; Morris A.H., 1994, и др.]. Считают, что Р_пиквыше 40—50 см вод. ст. чревато опас­ностью развития морфологических изменений в лёгких и ды­хательных путях [Ashbaugh D.G. et al., 1969; Sykes M.K., 1991; Kesecioglu J. et al., 1994, и др.]. Правда, высказывается мнение, что причиной баротравмы является не столько вели­чина рпик. сколько те изменения легочной паренхимы, при ко­торых создается высокое Р_пик[Сапе R.D., Peruzzi W.T., 1994], о чем уже упоминалось выше. Некоторые авторы основное внимание уделяют амплитуде внутрилегочного давления, а также давлению в конце инспираторной паузы, плато (Р_Плат> EIPP — End-inspirtory plateau pressure), так как последнее со­ответствует альвеолярному давлению в статических условиях [Slutsky A.S., 1993]. Меньшее значение придают давлению в конце выдоха, так как было показано, что даже высокое ПДКВ не приводит к учащению баротравмы [Кассиль В.Л. и соавт., 1982; Kumar A. et al., 1973], с чем, однако, не согласны B.Cullen и J.Calena (1979).

Хотя при ВЧ ИВЛ рпик значительно ниже, чем при тради­ционных методах, в условиях выраженного стеноза гортани и верхнего отдела трахеи вполне реальна опасность баротравмы лёгких, когда струйную ВЧ ИВЛ проводят через катетер, вве­денный либо через суженную часть дыхательных путей, либо чрескожно, ниже уровня сужения. Значительное затруднение выдоха (при беспрепятственном осуществлении вдоха!) может быстро привести к повышению внутрилегочного давления до опасного уровня.

Возможность баротравмы возрастает и при проведении со-четанной традиционной и струйной ВЧ ИВЛ, когда на фоне увеличения рабочего давления ВЧ-респиратора не обеспечива­ют достаточного снижения дыхательного объема традицион­ного респиратора. В связи с этим считаем целесообразным еще раз подчеркнуть недопустимость закрытия предохранительно­го клапана традиционного (объемного) респиратора при этом способе ИВЛ.

Профилактика. Рекомендуется проводить ИВЛ с Р_пик не выше 40 см вод.ст. и, по возможности, с ГрЭз не более 0,5, рспользовать ИВЛ с ограничением давления (Pressure limited ^ventilation — PLV, см. главу 4) или ИВЛ с управляемым дав­лением (Pressure controlled ventilation — PCV, см. главу 5) и отношением ti: те больше 1: 2. Не допускать развития абс-цедирующей пневмонии. Как можно раньше переходить к ме­тодам ВВЛ.

Профилактикой разрыва легочной ткани при ВЧ ИВЛ явля­ется временное снижение частоты вентиляции до 80—100 цик­лов в минуту, уменьшение отношения вдох: выдох до 1: 3— 1:4, переход на прерывистый режим ВЧ ИВЛ или (при воз­можности) переход на ручной режим управления (нормочастот-ная струйная ИВЛ).

Лечение. При малейшем подозрении на пневмоторакс показана немедленная контрольная пункция соответствую­щей плевральной полости во втором межреберье по срединно-ключичной линии. Если состояние больного быстро ухуд­шается, мы не рекомендуем ждать рентгенологического под­тверждения пневмоторакса. Правильно произведенная плев­ральная пункция тонкой иглой не повредит пациенту, а потеря времени может привести его к гибели. При наличии воздуха показано дренирование плевральной полости в той же точке. В дальнейшем целесообразен переход на ВЧ ИВЛ (см.

ГЛаВУ 7)...,•;.;,.,,,,.,.,,..,._;

Снижение артериального давления. У отдельных боль­ных, в основном с неустраненной гиповолемией или предшест­вующей гиперкапнией, после начала ИВЛ или в её процессе снижается артериальное давление. Это может также насту­пить при быстром повышении ПДКВ. Причинами могут быть быстрое снижение РаССО2 либо снижение венозного возврата из-за высокого внутригрудного давления (см. главу 2).

Профилактика. У больных указанных выше катего­рий ИВЛ следует начинать осторожно, в условиях тщательно­го мониторинга гемодинамики, не стремясь к быстрому сни­жению РаСО₂ и не допуская Р_ПИк выше 35—40 см вод.ст.

Лечение. Если снижение артериального давления не вы­звано какими-либо другими причинами (кровотечение, острая сердечная недостаточность, аллергическая реакция и т.д.), сле­дует уменьшить МОД до появления самостоятельного дыхания, а затем осторожно увеличивать вентиляцию для подавления дыхательной активности больного. По возможности применить

методы ВВЛ. Ускорить темп инфузий. Если гипотензия сохра­няется, показана дозированная инфузия допамина или добут-рекса. Последний препарат, кроме всего, обладает способ­ностью индуцировать секрецию альвеолярного сурфактанта [Лебедева Р.Н. и др., 1994].

Эрозивные кровотечения из дуги аорты, сонных арте­рий и яремных вен. Это редкое осложнение, возникающее у больных с трахеостомой, быстро приводящее к смерти. Иногда предвестником кровотечения служит передаточная пульсация трахеостомической канюли.

Профилактика. Предотвращение пролежней стенки трахеи, поддержание минимального давления в раздувной манжетке, регулярная смена канюль (см. главу 20).

Внезапная остановка сердца. При выполнении манипу­ляций (санация дыхательных путей, смена эндотрахеальной трубки и пр.) у больного может произойти внезапная останов­ка сердца. Как правило, она возникает на фоне сохраняющей­ся гипоксемии.

Профилактика. Своевременное устранение гипоксе­мии, проведение всех манипуляций, которые могут вызвать углубление гипоксии, под строгим мониторным контролем, с использованием ВЧ ИВЛ.

Лечение. Немедленно начинать массаж сердца. Тради­ционную ИВЛ на этот период целесообразно заменить ВЧ ИВЛ. • '.* >::..">•, -..-• -•••• •,и -^:'.ь«*- •

21.4. Другие осложнения - -к-»"; *4»'m.«.oi.sU C.i*

[К,!"**, «fj> '• • • ь, •• Ш* Л

У больных, которым длительно, в течение многих месяцев, проводят ИВЛ в режиме гипервентиляции, могут развиться мочекаменная болезнь и почечная недостаточность из-за газо­вого алкалоза со смещением рН в щелочную сторону [Попо­ва Л.М., 1983]. Профилактикой этого осложнения служат отказ от рутинного использования больших величин МОД (см. главу 19), возможно более ранний переход к методам ВВЛ, пе­риодическое увеличение аппаратного мертвого пространства.

К редким осложнениям относятся также пневмоперикард, газовая эмболия [Butler B.D. et al., 1986] и желудочные крово­течения неясной этиологии. Возможно, последние являются следствием развития стрессовых эрозий [Зильбер А.П., 1984]. Однако трудно согласиться с K.Geiger и соавт. (1986), считаю­щими, что кровотечения из желудочно-кишечного тракта воз­никают более чем у 40 % больных, которым ИВЛ проводят дольше 3 сут; по нашим наблюдениям это осложнение разви­вается крайне редко.

У.Штраль (1973) указывает, что при длительной ИВЛ

могут развиться психические нарушения, вызванные продол­жительным пребыванием в стационаре, невозможностью об­щения с окружающими, страхом перед возможной поломкой респиратора и отсутствием отвлекающих моментов.

Некоторые осложнения являются специфическими для чрескатетерной ВЧ ИВЛ. Если катетер введен на небольшую глубину (3—4 см), при сильном кашле его конец может раз­вернуться в сторону гортани, в результате чего прекратится вентиляция лёгких. При этом высокочастотные дыхательные шумы хорошо слышны на расстоянии при открытом рте боль­ного. Необходимо прекратить ВЧ ИВЛ и либо установить кате­тер в правильное положение с пймощью бронхоскопа, либо заново произвести катетеризацию.

При случайном выходе конца катетера из трахеи в подкож­ную жировую клетчатку кислород начинает поступать в пос­леднюю под давлением, приводя к быстро нарастающей эмфи­земе шеи, лица, грудной клетки. Прежде всего необходимо выключить ВЧ-респиратор, восстановить правильную пози­цию катетера. При выраженной эмфиземе показано введение в подкожную жировую клетчатку игл. Профилактикой этого ос­ложнения является надежная фиксация катетера.

•'•Л

21.5. Осложнения, связанные с техническими.,'.'», погрешностями при проведении искусственной и вентиляции лёгких

Эти осложнения возникают не так уж редко, как об этом со­общается в литературе. Так, J.M.Desmonts (1986) установил, что нарушения работы анестезиологического оборудования яв­ляются причиной летального исхода в 1 случае на 40 000 анес­тезий.

Нарушение герметичности дыхательного контура. При традиционной ИВЛ это может произойти вследствие слу­чайного отсоединения респиратора. В таком случае вентиля­ция лёгких полностью прекращается, что особенно опасно, если самостоятельное дыхание отсутствует или полностью по­давлено миорелаксантами или другими препаратами. В про­цессе анестезии разгерметизация дыхательного контура встречается не реже чем в 7,5 % случаев [Cooper J. et al., 1978]. Электронные системы мониторинга многих параметров и тревоги, которыми снабжены современные респираторы, по­зволяют избежать наиболее тяжелых последствий разгермети­зации [Селезнев М.Н., 1986]. При длительной ИВЛ чаще возникает нарушение герметизма между эндотрахеальной трубкой и стенкой трахеи (выход воздуха из манжетки). Это •. проявляется снижением Р_ПИк ^и МОД (по показаниям волюмет-

Рис. 21.1. Кривые давления (Р) и потока (V) в дыхательных путях при нару­шении герметизма.

ют на практике, а достаточно длинной полосой лейкопластыря и отмечать уровень её стояния (см. главу 20). i При плохой фиксации трахеостомической канюли конец её может выпасть из трахеи в рану. У больного появляется рото-носовое дыхание, а воздух, подаваемый респиратором, выхо­дит через предохранительный клапан или, что намного опаснее, поступает в подкожную жировую клетчатку. Показа­на срочная ревизия положения канюли.

* * *

ра или монитора респиратора). Резко уменьшается экскурсия грудной клетки. Если нарушается герметизм шлангов или внутреннего контура респиратора, при использовании ИВЛ с инспираторной паузой на дисплее монитора, когда датчик ус­тановлен непосредственно перед эндотрахеальной трубкой, видно, что во время «плато» кривая потока останавливается не на нулевой линии, а находится ниже нее, что свидетельст­вует об утечке воздуха дистальнее датчика (рис. 21.1). Кроме того, петля «объем—давление» становится незамкнутой.

Профилактика. Тщательная подготовка аппаратуры, постоянный мониторинг давления и дыхательного объема на линии выдоха.

Нарушение проходимости присоединительных элемен­тов, трубок и канюль. Это осложнение сопровождается зна­чительным повышением Р_Пик- Если больной находится не под действием фармакологической депрессии, он становится бес­покойным, нарушается его адаптация к респиратору, появля­ются сокращения вспомогательных мышц.

Экстренные мероприятия. Необходимо немед­ленно выпустить воздух из раздувной манжетки (в ней могло образоваться выпячивание, закрывшее конец трубки или ка­нюли), аспирировать содержимое из дыхательных путей. При необходимости срочно сменить эндотрахеальную трубку. Про­должив ИВЛ ручным респиратором, проверить проходимость шлангов и других присоединительных элементов. В случае не­обходимости сменить респиратор.

Необходимо всегда (!) иметь рядом с больным, которому проводят ИВЛ, ручной респиратор.

Смещение эндотрахеалъной трубки или трахеостоми­ческой канюли. При недостаточно надежной фиксации трубка может сместиться в один из главных бронхов (чаще в правый). Возникает однолегочная вентиляция с резким возрастанием шунтирования справа налево. Для предотвращения этого ос­ложнения мы рекомендуем закреплять интубационные труб­ки, особенно пластмассовые, не бинтом, как это обычно дела-

До сих пор многие врачи уверены, что ИВЛ обязательно со­провождается осложнениями, в первую очередь бронхолегоч-ными. Иногда это является основанием для протестов против применения респираторной поддержки или пессимистическо­го отношения к ней. Мы считаем такие взгляды глубоко оши­бочными. Действительно, процент воспалительных изменений в лёгких и дыхательных путях у больных с ОДН остается до­статочно высоким. Однако нельзя забывать, что при интенсив­ной терапии ИВЛ применяют в самых тяжелых случаях. Продлевая жизнь таких больных, мы уже тем самым создаем возможность развития осложнений, которые не успели бы воз­никнуть, если бы больной умер в ближайшие часы или сутки без ИВЛ. Кроме того, в последние годы все больше отделений анестезиологии и реанимации оснащаются- современными многофункциональными респираторами и мониторами, зна­чительно возросла профессиональная подготовка врачей и среднего медицинского персонала, появились малодоступные ранее предметы одноразового пользования для ухода за боль­ным и ряд специальных препаратов, в частности новые анти­биотики. Все это, несомненно, снижает процент осложнений, возникающих при проведении ИВЛ. Ниже приведены факто­ры, предотвращающие осложнения или способствующие их развитию.

Дата добавления: 2015-05-29