Коагуляционный механизм гемостаза

Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз

Этот вид гемостаза называют также первичным, он обеспечи­вает остановку кровотечения из мелких сосудов с низким кровя­ным давлением, диаметр которых не превышает 100 мкм. В норме кровотечение из мелких сосудов останавливается в течение 2-4 мин. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз осуществляется с помо­щью образования тромбоцитарной пробки (тромбоцитарного тром­ба). Он проходит в три стадии (рис. 6.2).

1. Первичный спазм сосудов обусловлен выбросом в кровь в
ответ на болевое раздражение адреналина и норадреналина и длит­
ся не более 10-15 с. В дальнейшем наступает вторичный спазм
сосудов, обусловленный активацией тромбоцитов и отдачей в кровь
сосудосуживающих агентов - адреналина, серотонина. Поврежде­
ние сосудов сопровождается немедленной активацией тромбоци­
тов, что обусловлено появлением высоких концентраций АДФ (из
разрушающихся эритроцитов и травмированных сосудов), а также
с обнажением субэндотелия, коллагеновых и фибриллярных струк­
тур. В результате создаются условия для адгезии, агрегации и об­
разования тромбоцитарной пробки.

2. Образование тромбоцитарной пробки. Адгезия тром­боцитов обусловлена наличием в плазме и тромбоцитах особого белка - фактора Виллебранда (Р\\0. Одновременно с адгезией происходит агрегация тромбоцитов, осуществляемая с помо­щью фибриногена - белка, содержащегося в плазме и тромбоци­тах и образующего между ними связующие мостики, что и приво­дит к появлению тромбоцитарной пробки. Агрегация тромбоцитов может быть обратимой, что зависит от недостаточной дозы агреги­рующего (активирующего) агента. Из тромбоцитов, подвергшихся адгезии и агрегации, усиленно секретируются гранулы и содержащи­еся в них биологически активные соединения - АДФ, адреналин, норадреналин, серотонин и др., что приводит к вторичной, необрати­мой агрегации. Одновременно с высвобождением тромбоцитарных факторов происходит образование тромбина, резко усиливающего агрегацию и приводящего к появлению сети фибрина, в которой застревают эритроциты и лейкоциты. При этом тромбоциты подтя­гиваются друг к другу, тромбоцитарная пробка сокращается и уп­лотняется.

3. Ретракция тромбоцитарной пробки осуществляется бла­годаря контрактильному белку тромбостенину.

Существенную роль в сосудисто-тромбоцитарном гемостазе иг­рают производные арахидоновой кислоты.

Коагуляционный (вторичный) гемостаз осуществляется с помо­щью свертывания крови (гемокоагуляции). При этом растворимый белок плазмы крови фибриноген переходит в нерастворимое со­стояние - фибрин, в результате чего образуется студнеобразный сгусток, закрывающий просвет поврежденного сосуда. В сверты­вании крови принимают участие много факторов свертывания крови. Они содержатся в плазме крови, форменных элементах и в тканях. Как правило, плазменные факторы свертывания крови об-

разуются в печени, и для образования большинства из них необхо­дим витамин К. Плазменные факторы обозначаются римскими цифрами. Все факторы свертывания крови - в основном белки, большинство из них являются ферментами, в крови находятся в неактивном состоянии, активируются друг другом в процессе свер­тывания крови. Активные факторы обозначаются с буквой а, на­пример, 1а, Па и т.д.

Фактор I (фибриноген) - белок плазмы крови, под влияни­ем тромбина переходит в фибрин, волокна которого составляют основу тромба. Принимает участие в агрегации тромбоцитов.

Фактор II (протромбин) под влиянием протромбиназы пе­реходит в тромбин (фактор Па).

Фактор III (тромбопластин) входит в состав мембран кле­ток всех тканей и форменных элементов крови. Активирует фактор VII и, вступая с ним в комплекс, переводит фактор X в Ха. В плазме в физиологических условиях практически не содержится.

Фактор IV (Са²⁺) участвует в образовании комплексов фак­торов свертывания крови, входит в состав протромбиназы. Спо­собствует агрегации тромбоцитов, связывает гепарин. Принимает участие в ретракции сгустка и тромбоцитарной пробки, тормозит фибринолиз.

Фактор V (проакцелерин) — глобулин, активируется тром­бином. Усиливает действие фактора Ха на протромбин (входит в состав протромбиназы).

Фактор VI исключен из классификации, так как это фактор Уа.

Фактор VII (проконвертин) принимает участие в формиро­вании протромбиназы по внешнему механизму. Активируется фак­торами III, ХНа, 1Ха, Ха.

Фактор VIII (антигемофилъный глобулин А) образует ком­плексную молекулу с фактором Виллебранда и специфическим ан­тигеном, активируется тромбином. Совместно с фактором 1Ха спо­собствует переводу фактора X в Ха.

Фактор IX (антигемофилъный глобулин В) активирует факторы X и VII.

Фактор X (Стюарта - Прауэра) является составной час­тью протромбина.

Фактор XI (предшественник тромбопластина) активи­руется фактором ХПа. Необходим для активации фактора IX.

Фактор XII (Хагемана, или контакта). Место синтеза не установлено. Активируется отрицательно заряженными поверхно­стями, адреналином, калликреином. Запускает внутренний меха­низм образования протромбиназы и фибринолиза, активирует фак­торы XI, VII и переводит прокалликреин в калликреин.

Фактор XIII (фибринстабилизирующий фактор, фибри-наза). Содержится практически во всех тканях и форменных эле­ментах. Стабилизирует фибрин.

Фактор XIV (фактор Флетчера - прокалликреин). Уча­ствует в активации факторов XII, IX и плазминогена. Переводит кининоген в кинин. Активируется фактором ХПа.

Фактор XV (фактор Фитцджеральда, Фложек, Вильям- са). Высокомолекулярный кининоген. Образуется в тканях. Акти­вируется калликреином. Принимает участие в активации фактора XII и переводе плазминогена в плазмин.

Процесс свертывания крови — это ферментативный, цепной (каскадный), матричный процесс перехода растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Каскадным он называет­ся потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последова­тельная цепная активация факторов свертывания крови. Сверты­вание крови является матричным процессом, так как активация факторов гемокоагуляции осуществляется на матрице. Матрицей могут быть фосфолипиды мембран разрушенных форменных эле­ментов (главным образом тромбоцитов) и обломки клеток тканей. Процесс свертывания крови осуществляется в три фазы (рис. 6.3).

Первая фаза - образование протромбиназы - может прохо­дить по внешнему и внутреннему механизму. Внешний механизм предполагает обязательное присутствие тромбопластина (фактор III), внутренний же связан с участием тромбоцитов (фактор Р₃) или разрушенных эритроцитов. Вместе с тем внутренний и внешний пути образования протромбиназы имеют много общего, так как ак­тивируются одними и теми же факторами и приводят в конечном итоге к появлению одного и того же активного фермента - фактора Ха, выполняющего функции протромбиназы. При этом тромбопла-стин служит матрицей, на которой в присутствии ионов Са²⁺ раз­вертываются ферментативные реакции.

Вторая фаза процесса свертывания крови - переход фактора II в фактор Па - осуществляется под влиянием протром­биназы (фактор Ха) в присутствии фактора Уа и сводится к проте-олитическому расщеплению протромбина, благодаря чему появля­ется активный фермент тромбин.

Третья фаза процесса свертывания крови - переход фибри­ногена в фибрин - протекает в три этапа. На первом этапе под влиянием фактора Па от фибриногена отщепляются фибринопеп-тиды и образуется фибрин-мономер (фактор 1т). На втором, не­ферментативном, этапе благодаря процессу полимеризации фиб­рина-мономера формируются олигомеры и димеры фибрина, из которых за счет продольного и поперечного связывания образу­ются протофибриллы - легкорастворимый фибрин, или фибрин 5, быстро лизирующийся под влиянием протеаз (плазмина, трип­сина). На третьем, ферментативном, этапе фактор XIII (фибрина-за, фибринстабилизирующий фактор) после активации тромбином в присутствии ионов Са²⁺ «прошивает» фибринополимеры допол­нительными перекрестными связями, в результате чего появ­ляется трудно растворимый фибрин, или фибрин 1 0п5о1иЫе). В результате этой реакции сгусток становится резистентным к фибринолитическим (протеолитическим) агентам и плохо под­дается разрушению.

Восстановление кровотока в поврежденном сосуде осуществ­ляется с помощью фибринолиза.

Дата добавления: 2015-05-26