Студинову Е.В

Имени Н.А.Римского-Корсакова

ул.Воеводы Шуйского,2 г. Псков, 180000, тел./факс [phone], E-mail:[email protected]

Регистрационный номер _____________

Директору Псковского областного колледжа искусств им.Н.А.Римского-Корсакова

от

Фамилия ______________________­­­­­­­­­­­­­­­­­_____ Имя _______________________________ Отчество __________________________ Дата рождения______________________ Место рождения___________________________ ______________________________________________________________________

Гражданство: __________________________________ Документ, удостоверяющий личность: __________________________________ № ________________________________   Когда и кем выдан:       ___________________________________

Проживающего (ей) по адресу _________________________________________________________________________­­­­__________

________________________________________________________________________________________________________________________ контактный телефон __________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу допустить меня к вступительным испытаниям и участию в конкурсе на специальность ________________________________________________________ по очной/ заочной форме обучения

Нужное подчеркнуть

• на места, финансируемые из областного бюджета
• на места в рамках целевой подготовки специалистов за счёт средств областного бюджета
• на места с полным возмещением затрат

(нужное отметить или подчеркнуть – только одну форму обучения!, на каждую следующую заполняется новый бланк заявления).

О себе сообщаю следующее:

Окончил(а) в ________ году общеобразовательное учреждение _________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________;

образовательное учреждение профессионального образования:

наименование учреждения___________________________________________________________________________, специальность ________________________________________________________________________________________________, дипломная квалификация __________________________________________________________________________________, форма получения образования – очно, заочно, платно, бюджет (нужное подчеркнуть)

Аттестат / диплом Серия ______ №___________________

Медаль (аттестат, диплом «с отличием») _________________________________________________________

Окончила в ______________ году образовательное учреждение дополнительного образования детей (ДМШ, ДШИ, др.) ________________________________________________________________________________;

свидетельство № _________________________

Трудовой стаж (если есть): _____ лет, ____ мес.

Иностранный язык: английский, немецкий, французский, другой ___________. (нужное подчеркнуть)

Общежитие: нуждаюсь, не нуждаюсь

О себе дополнительно сообщаю: родители:

мать (ФИО полностью)__________________________________________________________________________________________

место работы, должность, тел. __________________________________________________________________________________

отец (ФИО) ________________________________________________________________________________________________________

место работы, должность, телефон ___________________________________________________________________________

Дата заполнения заявления «_______»______________ 2014 г. ____________

(Подпись поступающего)

Среднее профессиональное образование получаю впервые, не впервые _______________________

(Подпись поступающего)

С лицензией на право осуществления образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, Уставом колледжа, Правилами приема и подачи апелляций, порядком зачисления, локальными актами, условиями обучения в данном образовательном учреждении ознакомлен(а) и согласен: _______________________________

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен(а):   ________________________________

Предупрежден(а): об отчислении за не предоставление сведений или предоставление недостоверных сведений при поступлении и в период обучения _________________________________ (подпись абитуриента)

Согласен(на): с размещением данных о результатах вступительных испытаний на сайте и информационном стенде колледжа _________________________________ (подпись абитуриента)

К заявлению прилагаю следующие документы:

пп	Наименование	количество

Даю согласие на обработку моих персональных данных ________________________________ подпись поступающего с расшифровкой.

Подпись ответственного лица приемной комиссии _____________ Юнг С.С.

«___» ______________ 2014 г.

Дата добавления: 2015-05-31