Студопедия

КАТЕГОРИИ:


Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748)

Лиц, подлежащих страхованию от несчастных случаев и заболеваний




СПИСОК

ЗАЯВЛЕНИЕ

о добровольном страховании от несчастных случаев и заболеваний (за счет средств предприятия)

 

Страхователь______________________________________________________________

(полное наименование)

Банковские реквизиты ______________________________________________________

Договор страхования заключается в отношении_________________________________

В количестве _______________________________________________________ человек (список на ____ листах прилагается)

Страховая сумма на каждое застрахованное лицо________________________________

Общая сумма по договору страхования ________________________________________

Срок действия договора страхования ______ с ____________ по ___________________

Вариант страхования ____________________

Порядок уплаты страховой премии ____________________________________________

(единовременно, в рассрочку)

Количество лиц, работа (деятельность) которых связана с повышенной степенью риска ____________________

 

Дата составления заявления «____» __________ 20__г.

С условиями страхования ознакомлен, Правила страхования получил

 

Руководитель __________________ М. П. __________________

(подпись) Ф. И. О.

ДОВЕРЕННОСТЬ от «___» _________20_ г.

Выдана______________________ Паспорт серии ______ № _________, выдан________

(должность, Ф. И. О.)

в том, что ему доверяется право подписания и получения договора (полиса) в Белгосстрахе

Доверенность действительна до «_____»_________20__г.

Подпись доверенного лица удостоверяю

 

Подпись руководителя __________ __________________

(Ф. И. О.) М. П. (подпись)

 

Главный бухгалтер __________ __________________

(Ф. И. О.) М. П. (подпись)

 

ЗАПОЛНЯЕТСЯ СТРАХОВЩИКОМ

Сумма страховой премии _________________________________________________

Страховая премия (первая часть) в сумме ____________________________________

 

должна быть перечислена на счет страховщика_______________________________

 

Оставшаяся часть должна быть перечислена до «__» _____20_г.

 

__________________ _______________ _______________

(должность) (подпись) (Ф. И.О.)

 

«___»________20__г.

 

Второй экземпляр заявления о страховании получил

__________________ _______________ _______________

(должность представителя Страхователя) (подпись) (Ф. И.О.)

«___»________20__г.

ОТМЕТКА БУХГАЛТЕРИИ

Страховая премия в размере ______________________ рублей поступила на р/с страховщика «____»_______200_г. пл. поручение № ___ от «___»___________20__г. (при уплате страховой премии в рассрочку).

________________

(подпись бухгалтера)


Приложение к заявлению о

страховании от несчастных случаев и заболеваний (за счет средств предприятия)

 
 


(наименование Страхователя)

Фамилия, Имя, Отчество Дата рождения (дд/мм/гг) Номер паспорта Страховая сумма Вариант страхования Выгодоприобретатель на случай смерти Подпись застрахованного лица Согласен на замену в случае увольнения, подпись застрахованного лица
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               
               

 

Итого подлежит страхованию _______лиц,

Расчет страховой премии:__________________________________________

_________________________________________________________________

Подлежит уплате страховая премия в размере__________________________

_________________________________________________________________

Руководитель _____________ М. П. «__»_________ 20___года

(подпись)

 

Представитель страховщика_____________ М. П. «___»_____ 20_года

(подпись)

 


Приложение 5к Правилам № 8 добровольного страхования от несчастных случаев и заболеваний

З А Я В Л Е Н И Е

о замене застрахованного (ых) лица (лиц)

Страховой полис серии _____ № _________ Срок действия договора страхования с «__» ______ 20__г. по «___» _____ 20__г.

Страхователь _____________________________________________________

(полное наименование)

Место нахождения ____________________телефон, телефакс ____________

Подлежат исключению ____ застрахованных лиц с «_____»________20__г.

Лица, подлежащие исключению из списка застрахованных лиц

№ п/п Фамилия, имя, отчество застрахованного лица
   
   
   
   
   

 

Лица, включаемые в список застрахованных лиц с «____» ______ 20___ г.

 

№ п/п Фамилия, имя, отчество Дата рождения Номер паспорта Срок действия договора страхования Страховая сумма Выгодоприобретатель Подпись застрахованного лица Согласен на замену в случае увольнения, подпись застрахованного лица
                 
                 
                 
                 
                 

Порядок уплаты страховой премии _______________________________

(единовременно, в рассрочку)

Полноту и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и списке застрахованных лиц, подтверждаю.

Руководитель ______________ ______________________ М.П.

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата составления заявления «___»___________20__г.


Приложение 6 к Правилам № 8 добровольного страхования от несчастных случаев и заболеваний

Директору представительства (филиала) Белгосстраха

от________________________________________

_________________________________________________

(Ф.И.О. страхователя, выгодоприобретателя)

адрес: ____________________________________

тел. ______________________________________

Страховой полис серии _____№______________

срок действия договора страхования __________




Поделиться с друзьями:


Дата добавления: 2015-05-31; Просмотров: 692; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы!


Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет



studopedia.su - Студопедия (2013 - 2024) год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! Последнее добавление




Генерация страницы за: 0.009 сек.