Введение. Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно угрожающим жизни

Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно угрожающим жизни. Опасность кровотечения заключается в том, что в результате него падает количество циркулирующей крови, ухудшаются сердечная деятельность и обеспечение тканей (особенно головного мозга), печени и почек кислородом. При обширной и длительной кровопотере развивается малокровие (анемия). Тяжесть кровопотери определяется скоростью излития крови и продолжительностью кровотечения, поэтому всякое кровотечение должно быть быстро остановлено. Большое значение имеет то, из сосуда какого калибра истекает кровь. Включение защитных сил организма (механизм компенсации) способствует тому, что кровотечение из мелких сосудов зачастую останавливается самостоятельно. Кровотечения из крупных кровеносных сосудов, особенно артериальных, может привести к смертельной кровопотере уже через несколько минут. Хотя при очень тяжелых травмах, например, отрыве конечности, кровотечение может быть небольшим, так как возникает спазм сосудов.

Особенно опасна кровопотеря у детей и стариков. Женщины переносят кровопотерю лучше мужчин. У людей, страдающих некоторыми заболеваниями, сопровождающимися пониженной свертываемостью крови (гемофилия, лучевая болезнь), любое, даже не обильное кровотечение может стать опасным для жизни из-за его длительности.

Сильное кровотечение, как правило, вызывает тяжёлое нарушение функционирования систем и органов организма, называемое гиповолемическим шоком. Данное осложнение может стать причиной смерти человека независимо от объёма потерянной крови.

Первый учебный вопрос Кровотечения и их классификация Кровотечение – истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности их стенки. Классификация кровотечений осуществляется по следующим признакам: 1. Направлению изливания крови. 2. Виду повреждённого сосуда. 3. Причине кровотечения (происхождению). 4. Степени тяжести. 5. По времени начала кровотечения относительно времени получения травмы. Далее будут более подробно рассмотрены виды кровотечений в зависимости от показателей классификации. Виды кровотечений А) По направлению изливания крови 1. Наружное (кровь изливается из поврежденных сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки, мышц и попадает непосредственно во внешнюю среду). 2. Внутреннее, т.н. кровоизлияние (кровь изливается в полости организма, органы и ткани): · явное (кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой — желудочное кровотечение, кровотечение из стенки кишечника, легочное кровотечение, кровотечение в полость мочевого пузыря и т. д.); · скрытое (кровоизлияния в полости тела, которые не сообщаются с внешней средой. Это плевральная, перикардиальная, брюшная полости, полости суставов, желудочков мозга, межфасциальные пространства и т.д. Самый опасный вид кровотечений). Кровоизлияние – внутреннее кровотечение, изливание крови в ткани, органы или полости. При кровоизлияниях в ткани организма возможно образование кровоподтёков и гематом. Кровоподтёк (инфильтрат) – припухлость, образующаяся при пропитывании ткани кровью в результате кровоизлияния. Гематома – вид кровоподтёка, заполненная жидкой или свернувшейся кровью ограниченная полость в тканях, возникшая в результате их раздвигания при неравномерном пропитывании кровью. Б) По повреждённому сосуду 1. Капиллярное Кровотечение поверхностное, кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно красная жидкость. Вытекает в небольшом объеме, медленно, выделяется из всей поверхности раны. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на пораженной поверхности медленно в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата. Остановка кровотечения проводится с помощью тугого бинтования. При адекватной свертывающей способности крови проходит самостоятельно без медицинской помощи. 2. Венозное Кровь вытекает равномерной струей, имеет темно-вишневую окраску. В случае повреждения крупной вены может отмечаться пульсирование струи крови в ритме дыхания. Сгустки крови, возникающие при повреждении, могут смываться током крови, поэтому возможна довольно большая кровопотеря. Для остановки необходимы давящая повязка и возвышение пострадавшей части тела, в исключительных случаях (при повреждении крупных вен) – наложение кровоостанавливающего жгута ниже раны. При этом жгут накладывается менее туго, чем при артериальном кровотечении, т.к. давление в венах меньше, чем давление в артериях. 3. Артериальное Легко распознается по пульсирующей в ритме сердечных сокращений струе ярко-красной крови, которая вытекает очень быстро. Такое кровотечение опасно для жизни, поскольку пострадавший за короткий промежуток времени может потерять много крови. Первая задача ПМП при ранении, сопровождающимся артериальным кровотечением – быстро остановить кровотечение. Оказание первой помощи необходимо начать с пережатия сосуда выше места повреждения. Далее накладывают кровоостанавливающий жгут. Самостоятельно, без хирургического вмешательства данное кровотечение не останавливается, поэтому обязательно транспортирование пострадавшего в лечебное учреждение. 4. Паренхиматозное Наблюдается при повреждениях паренхиматозных органов (печень, поджелудочная железа, лёгкие, почки), губчатого вещества костей и пещеристой ткани вследствие ранений или сильных ушибов. При этом кровоточит вся раневая поверхность. В паренхиматозных органах и пещеристой ткани перерезанные сосуды не сокращаются, не уходят в глубину ткани и не сдавливаются самой тканью. Кровотечение бывает очень обильным и нередко опасным для жизни. Основными признаками паренхиматозного кровотечения являются: · резкая бледность лица; · слабый, частый пульс; · одышка; · головокружение; · сильная жажда; · обморочное состояние. Остановить такое кровотечение в рамках ПМП практически невозможно. Необходимо как можно быстрее доставить пострадавшего в лечебное учреждение, а до этого создать ему полный покой. Эвакуация проводится с особой осторожностью. На живот или к месту травмы положить пузырь со льдом. Без разрешения врача не давать пить. 5. Смешанное Возникает при одновременном ранении артерий и вен, чаще всего при повреждении паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки, лёгкие), имеющих развитую сеть артериальных и венозных сосудов, а также при глубоких проникающих ранениях грудной и/или брюшной полости. В) По происхождению 1. Травматическое Возникает в результате травмирующего воздействия на органы и ткани, превышающего их прочностные характеристики. При травматическом кровотечении под действием внешних факторов развивается острое нарушение структуры сосудистой сети в месте поражения. 2. Патологическое Является следствием патофизиологических процессов, протекающих в организме больного. Причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов сердечно-сосудистой и свертывающей системы крови. Данный вид кровотечений развивается при минимальном провоцирующем воздействии или же вовсе без него. Г) По степени тяжести 1. Лёгкое (10-15% объёма циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл). 2. Среднее (16-20% ОЦК, от 500 до 1000 мл). 3. Тяжёлое (21-30% ОЦК, от 1000 до 1500 мл). 4. Массивное (>31% ОЦК, более 1500 мл). 5. Смертельное (>50-60% ОЦК, более 2500-3000 мл). 6. Абсолютно смертельное (>60% ОЦК, более 3000-3500 мл). Особую опасность представляет собой так называемая острая кровопотеря. Острая кровопотеря развивается при повреждении крупного сосуда, когда происходит очень быстрое падение артериального давления практически до нуля. Такое состояние отмечается при полном поперечном разрыве аорты, верхней или нижней вен, лёгочного ствола. Объём кровопотери при этом незначительный (250–300 мл), но вследствие резкого, почти мгновенного падения артериального давления развивается аноксия головного мозга и миокарда, что приводит к наступлению смерти. При острой кровопотере обескровливания внутренних органов не наблюдается. Пострадавший с острой кровопотерей бледен, покрыт холодным потом, безразличен, вял, говорит тихим голосом, жалуется на головокружение, потемнение в глазах при подъёме головы, отмечает сухость во рту, просит пить. При отсутствии помощи и продолжающемся кровотечении может наступить смерть. Д) По времени 1. ПервичноеВозникает непосредственно после повреждения. 2. Вторичное раннее Возникает вскоре после окончательной остановки кровотечения, чаще в результате отсутствия контроля за гемостазом во время операции. 3. Вторичное позднееВозникает в результате деструкции кровеносной стенки, плохо поддаётся остановке. Любое кровотечение опасно тем, что с уменьшением количества циркулирующей крови ухудшается деятельность сердца, нарушается снабжение кислородом жизненно важных органов – мозга, почек, печени, что приводит к резкому нарушению всех обменных процессов в организме. Различные больные неодинаково переносят потерю крови. Наиболее чувствительны к кровопотере дети и пожилые люди. Плохо переносят кровопотерю люди, долго болеющие, усталые, изголодавшиеся и находящиеся в состоянии страха или стресса. Выводы по первому учебному вопросу 1. Кровотечение представляет собой изливание крови из повреждённого сосуда и является наиболее явным признаком раны или травмы. Классификация кровотечений осуществляется по различным признакам, основными из которых являются вид повреждённого сосуда, направление изливания крови и объём кровопотери. 2. Наибольшую опасность представляют артериальные кровотечения. При оказании первой медицинской помощи при ранениях (травмах), сопровождающихся артериальными кровотечениями, в первую очередь останавливается кровотечение. Из-за трудности остановки в рамках первой медицинской помощи также являются опасными внутренние кровотечения. В случае внутреннего кровотечения, прежде всего сопровождающегося острой кровопотерей, необходима срочная госпитализация пострадавшего для проведения операции.

Второй учебный вопрос Первая медицинская помощь при кровотечениях Содержание первой медицинской помощи при кровотечении зависит от его характера и заключается: 1. Во временной остановке кровотечения. 2. В доставке пострадавшего в ближайшее лечебное учреждение. Остановка кровотечения (гемостаз) представляет собой комплекс мер, направленных на прекращение потери крови из кровеносного русла. Адекватное прекращение кровопотери зачастую позволят спасти жизнь человека, предотвращая развитие шока, облегчая последующее выздоровление. В большинстве случаев остановить наружное кровотечение можно с помощью обычной или давящей повязки. Интенсивные кровотечения (артериальное, в отдельных случаях – венозное) останавливаются с помощью кровоостанавливающего жгута (закрутки). 2.1. Методы остановки кровотечения Выделяют две основных группы методов остановки кровотечения: временные и окончательные. Временные относятся к методам первой медицинской помощи. С их помощью можно остановить кровотечение на 1-3 часа, что позволит доставить пострадавшего к месту оказания квалифицированной врачебной помощи. К окончательным методам остановки кровотечения относятся мероприятия квалифицированной врачебной помощи, направленные на полную и окончательную остановку кровотечения. А) Методы временной остановки кровотечения: 1. Сдавление в ране: · тугая повязка; · тугое тампонирование. 2. Остановка положением: · иммобилизация (шинирование); · возвышенное положение конечности или части тела. 3. Прижатие на протяжении: · пальцевое; · валиками с максимальным сгибанием конечности и её фиксированием в этом положении; · наложение жгута (закрутки). 4. Термическая остановка: · низкой температурой. Б) Методы окончательной остановки кровотечения: · механические – наложение швов, лигатур. · термические – различные методы коагуляции. · химические – воздействие химически активными веществами. · биологические – тампонада собственными тканями или трансплантатом. 2.2. Способы остановки кровотечений различных видов 2.2.1. Основные способы остановки капиллярного кровотечения 1. Обычная повязка Небольшое капиллярное кровотечение легко останавливается при наложении на рану обычной повязки. 2. Возвышение конечности Если капиллярное кровотечение возникло на конечности, то поврежденную конечность приподнимают выше уровня сердца. При этом приток крови к конечности резко уменьшается, снижается давление в сосудах и быстро образуется тромб, останавливающий кровотечение. 3. Давящая повязка Интенсивное капиллярное кровотечение останавливается давящей повязкой, наложенной поверх кровоточащих сосудов. Рану туго тампонируют марлей, поверх марли накладывают тугой комок ваты и тугую повязку. Сдавленные повязкой капилляры быстро тромбируются, и кровотечение останавливается. Часто этот способ остановки кровотечения может стать окончательным. Для того чтобы предупредить инфицирование поверхностных ран и ссадин и ускорить их заживление, используют антисептические средства. Одни антисептические средства применяются для обработки краёв раны, другие можно наносить непосредственно на рану. Средства обработки краёв раны: · раствор йода; · раствор перекиси водорода; · этиловый спирт; · водка; · одеколон. Средства антисептики непосредственно раневой поверхности: · перекись водорода (перекись водорода должна вспениться, после чего необходимо протереть рану); · лимонный сок; · настойка эхинацеи, разбавленную водой в соотношении 1:5; · крапива и её сок; · масло эвкалипта или лаванды, разбавленное водой 1:5 и нанесенное на стерильную марлю; · для прекращения кровотечения из небольшой раны – наложение обычной паутины, которая обладает пенициллиноподобным и кровоостанавливающим действием. (Этот способ остановки кровотечений и заживления ран, причём не только поверхностных, но и полученных в боях – рубленых, колотых, размозженных и т.д. – описан в исторических романах, например, у Генрика Сенкевича. Однако сегодня представители спасательных служб данный метод, как правило, однозначно отвергают.) Перед применением вышеуказанных средств непосредственно на раневой поверхности рана или ссадина промывается водой с мягким мылом. Затем на марлевом тампоне или салфетке наносится одно из рекомендуемых средств. 2.2.2. Основные способы остановки венозного кровотечения 1. Давящая повязка Является надежным способом остановки венозного кровотечения. Закрыть рану стерильными салфетками или стерильным бинтом в три-четыре слоя, сверху положить слой гигроскопической ваты и туго закрепить бинтом. 2. Возвышение конечности При венозном кровотечении из конечности целесообразно после наложения давящий повязки расположить конечность выше уровня сердца. 3. Прижатие вены на протяжении Способ используется при возможности пальпации вены. 4. Наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки) Является крайней мерой при невозможности остановить сильное венозное кровотечение. При этом жгут накладывается ниже раны с соблюдением требований, описанных для случая наложения жгута при артериальном кровотечении. 2.2.3. Основные способы остановки артериального кровотечения 1. Давящая повязка Может быть использована для остановки кровотечении из мелкой артерии. Закрыть рану стерильными салфетками или стерильным бинтом в три-четыре слоя (положить целый бинт не разматывая), сверху положить слой гигроскопической ваты и туго закрепить бинтом. 2. Прижатие артерии на протяжении Один из самых распространенных способов для экстренной остановки кровотечения (рис. 2.1). Основан способ на том, что многие артерии легкодоступны для пальпации и могут быть прижаты пальцем к подлежащим костным образованиям. Способ может быть применен только в течение короткого промежутка времени, так как требует большой физической силы от оказывающего помощь. Но он удобен тем, что появляются несколько минут для приготовления необходимых средств (жгут, закрутка), чтобы применить более удобный метод остановки кровотечения. Этот способ может быть применен при транспортировке больного, когда вот-вот последует специализированная помощь. Прижимать артерию можно большим пальцем, кулаком, ладонью. Место прижатия должно располагаться выше раны по отношению к сердцу.

Рис. 2.1. Схематическое изображение мест прижатия основных артерий на теле человека при кровотечении: 1 – общей сонной; 2 – подключичной; 3 – подмышечной; 4 – бедренной; 5 – плечевой

При кровотечении из раны в теменной области головы прижимают височную артерию большим пальцем к височной кости на 1-1,5 см кпереди от ушной раковины.

Если кровоточащая рана расположена на лице, следует прижать наружную челюстную артерию большим пальцем к нижнему краю нижней челюсти на границе задней и средней ее трети.

При кровотечении из сонной артерии (рана расположена на боковой поверхности шеи) кратковременная его остановка достигается прижатием сонной артерии большим пальцем (или четырьмя остальными) к по перечному отростку VI шейного позвонка по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы примерно в середине ее длины (к позвонкам на передней поверхности шеи сбоку от гортани). Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится у головы), следует повернуть голову раненого в противоположную от повреждения сторону. Большой палец кисти фиксируют на подбородочной области, а остальные четыре – по ходу сонной артерии и плотно прижимают кровоточащий сосуд вглубь к указанной точке (рис. 2.2).

Кровотечение из подключичной артерии останавливается прижатием ее к I ребру в надключичной ямке кнаружи от места прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы к грудине. Если пострадавший лежит на спине (оказывающий помощь находится лицом к нему), то необходимо повернуть голову раненого в сторону, противоположную повреждению. Четырьмя пальцами обхватить заднюю поверхность шеи, а большим пальцем прижать кровоточащую артерию к ребру.

Подмышечную артерию можно прижать в глубине подмышечной впадины к головке плечевой кости на границе передней трети подмышечной впадины у задней поверхности большой грудной мышцы.

Чтобы остановить кровотечение из раны, расположенной на плече или предплечье, необходимо прижать плечевую артерию четырьмя пальцами кисти к плечевой кости. Артерия проходит вдоль внутреннего края двуглавой мышцы плеча. Эффективность прижима проверяют по пульсации лучевой артерии на внутренней поверхности лучевого сгиба.

Лучевую артерию прижимают к подлежащей кости в области запястья у большого пальца при повреждении артерий кисти.

При кровотечении из раны, расположенной на бедре, необходимо прижать бедренную артерию к бедренной кости. Прижимают большими пальцами с обхватом бедра другими четырьмя пальцами обеих кистей. В случае неэффективности можно прижать артерию в области паховой складки к горизонтальной ветви лонной кости кулаком правой кисти, усиливая давление захватом правого запястья левой кистью. У тучных людей можно прижать артерию коленом.

При кровотечении из раны, расположенной в области голени или стопы, прижимают подколенную артерию в области подколенной ямки, для чего большие пальцы кладут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными прижимают артерию к кости. На стопе можно прижать к подлежащим костям артерии тыла стопы.

Рис. 2.2. Метод временной остановки (пальцевое прижатие) артериального кровотечения: а – схема расположения магистральных артерий и точек их прижатия (указаны стрелками); б, в – прижатие общей сонной артерии; г – прижатие подключичной артерии; д – прижатие наружной челюстной артерии; е – прижатие височной артерии; ж, з – прижатие плечевой артерии; и – прижатие подмышечной артерии

3. Максимальное сгибание конечности (по возможности – с расположением валиков в местах сгиба)
Для временной остановки кровотечения на месте происшествия можно с успехом прибегнуть к максимальному сгибанию конечности в суставе с последующей фиксацией ее в таком положении. Этот метод эффективен, когда рана находится ниже суставов – локтевого, тазобедренного, коленного или в суставной ямке. В область сустава необходимо вложить тугой ватно-марлевый валик (рис. 2.3).

Рис. 2.3. Методы остановки кровотечения из сосудов конечностей путем их форсированного сгибания: а – общий механизм действия форсированного сгибания конечности (1 – кровеносный сосуд, 2 – валик, 3 – конечность); б – при ранении подключичной артерии; в – при ранении подмышечной артерии; г – при ранении плечевой и локтевой артерий; д – при ранении подколенной артерии; е – при ранении бедренной артерии

При кровотечении из предплечья и кисти нужно вложить в локтевую ямку ватно-марлевый валик, максимально согнуть руку в локтевом суставе и фиксировать предплечье к плечу в положении максимального сгибания.

Для остановки кровотечения из плечевой артерии валик кладут в подмышечную впадину, а согнутую в локте руку крепко прибинтовывают к грудной клетке.

При кровотечении в подмышечной впадине согнутые в локтях руки максимально отводят назад, а локти связывают. При этом подключичная артерия прижимается ключицей к первому ребру. Однако указанным приёмом нельзя пользоваться при переломе костей конечностей.

При повреждении бедренной артерии конечность максимально сгибают в тазобедренном и коленном суставах, бедро и голень прибинтовывают к туловищу.

При кровотечении из голени и стопы в подколенную ямку необходимо вложить плотный валик, ногу фиксируют в положении максимального сгибания в коленном суставе.

4. Наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки)
Радикальный, однако достаточно опасный для пострадавшего способ (рис. 2.4). У лиц, длительное время находившихся со жгутом, снижается сопротивляемость тканей инфекции и ухудшается регенерация. Раны заживают медленно и часто нагнаиваются. Прекращение поступления кислорода в ткани создает благоприятную почву для развития газовой гангрены.

Рис. 2.4. Остановка кровотечения с помощью жгута Эсмарха

В качестве кровоостанавливающего жгута могут использоваться подручные средства, например, поясной брючный ремень (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Использование поясного ремня в качестве кровоостанавливающего жгута: а, б, в, г – этапы наложения жгута; д, е – подготовка двойной петли

Из большого количества подручных материалов можно изготовить закрутку (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Остановка артериального кровотечения с помощью закрутки

Основные правила наложения кровоостанавливающего жгута (закрутки)

1. Не накладывать на голую кожу. Наложение жгута без подкладки непосредственно на кожу приводит, как правило, через 40 – 60 мин к сильным болям в месте его наложения.

2. Накладывать выше раны по направлению к сердцу.

3. Накладывать как можно ближе к ране.

4. Не допускать попадания участков кожи между ходами жгута.

5. Наложенный жгут (закрутка) должен быть хорошо виден, его нельзя закрывать одеждой или бинтом.

6. Признаками пережатия артерии являются:

oпрекращение кровотечения;

oпропадание пульса на кровоточащей конечности;

oпобледнение конечности;

o«проваливание» ранее доступной для пальпации артерии на кровоточащей конечности.

7. Если при даже сильном наложении жгута кровотечение продолжается, необходимо наложить другой жгут, несколько выше первого, а затем снять первый жгут.

8. Указать время наложения жгута около места наложения или на лбу пострадавшего (для эстетов – на кусочке бумаги, который подложить под ход жгута).

9. Время наложения жгута – не более 1,5-2 часов, зимой – не более 1 часа. По истечении этого времени жгут следует ослабить, а повреждённую артерию в это время прижать пальцами выше раны. В очень холодное время года жгут желательно ослаблять на короткое время каждые полчаса.

10. Повторное наложение жгута не ранее, чем через 15-20 минут после его снятия.

11. Надёжно зафиксировать жгут (рычаг закрутки) во избежание его ослабления и возобновления кровотечения.

12. После наложения жгута обеспечить транспортную иммобилизацию конечности (тела).

13. Ввести промедол (морфин).

14. В холодное время года конечность ниже жгута следует тепло укутать, искусственное согревание применять нельзя.

15. Перед наложением жгута и между наложениями остановить кровь пальцевым прижатием артерии (чтоб не истёк кровью, пока жгут будешь доставать и разматывать).

Следует помнить, что:

· при слабом наложении жгута артерия не пережимается, но пережимаются поверхностные вены (в них давление крови меньше). При этом артериальное кровотечение усиливается и создается венозный застой, при котором конечность не бледнеет, а становится синюшной;

· сильное затягивание жгута (признак – жгучая боль в месте наложения) может привести к размозжению прилежащих тканей, сосудов и нервов, что, в конечном счете, приведёт к стойкому парезу (параличу) и атрофии мышц конечности;

· удержание жгута в затянутом состоянии более 2-х часов ведёт к развитию турникетного шока – тяжелого осложнения, которое может привести к смертельному исходу. Оно обусловлено поступлением в кровь значительного количества токсинов, которые образовались в тканях под жгутом (в результате раздавливания мышц) и ниже жгута (в результате некроза тканей, оставшихся без крови более чем на 2 часа). Развивается оно после снятия жгута.

2.2.4. Основной способ снижения интенсивности внутреннего кровотечения

1. Использование низких температур
Необходимо уложить пузырь со льдом на предполагаемую область кровотечения.

2.3. Шок и его лечение