Вопросы для подготовки к самостоятельной работе

Шок (от англ. shock – удар, потрясение) – патологический процесс, развивающийся в ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей и сопровождающийся прогрессивным нарушением жизненно важных функций нервной системы, кровообращения, дыхания, обмена веществ и некоторых других функций.

В соответствии с принятыми сегодня концепциями, шок является проявлением неспецифической реакции организма на чрезмерное воздействие.

В норме механизм адаптации организма, в частности, на кровопотерю сложен и включает следующее: 1) спазм сосудов; 2) учащение сердечной деятельности и дыхания; 3) увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения в кровяное русло крови из депо и тканевой жидкости (аутогемодилюция).

Неспецифичность реакции организма состоит в том, что механизм адаптации не срабатывает (большая кровопотеря, нервное потрясение и т.п.) или организм не имеет защитных средств от данного воздействия и потому начинает действовать неправильно или вообще не проявлять ответных на влияние раздражителя действий, т.е. реакция организма является для самого организма деструктивной.

Фазы протекания шока:

1 фаза. Возбуждение (эректильная)
Развивается непосредственно после травмы. Протекает кратковременно. В результате обширной травмы мощные потоки болевых импульсов с места повреждения поступают в центральную нервную систему и непрерывно раздражают ее. Это приводит к резкому возбуждению нервной системы. В результате чего повышается обмен веществ, учащается дыхание, отмечается двигательное и речевое возбуждение. Сознание полностью сохранено. Пострадавший критически не оценивает тяжести своего состояния.

2 фаза. Торможение (торпидная)
Вскоре защитные свойства организма истощаются, компенсаторные возможности угасают и развивается вторая фаза шока. Она сопровождается понижением артериального давления и резкой заторможенностью. С падением АД приток крови к органам резко уменьшается, усиливается кислородное голодание. В этой фазе происходит угнетение центральной нервной системы и всех жизненно важных органов – сердца, легких, печени, почек. Все это быстро может привести к смерти пострадавшего.

Классификация шока

1. По причине возникновения (патогенезу):

· гиповолемический (уменьшение объёма циркулирующей крови, и, как правило, нарушение соотношения её форменных элементов и плазмы. Жидкость при большой кровопотере начинает перемещаться из тканей в кровяное русло. Наступает внеклеточное, а затем и клеточное обезвоживание);

· кардиогенный (крайняя степень сердечной недостаточности);

· травматический (основные факторы – сильное болевое раздражение и потеря больших объёмов крови);

· септический или инфекционно-токсический (возникает при массивном попадании токсина бактерий (кишечная палочка, стрептококки, синегнойная палочка) в кровь);

· анафилактический (деструктивная аллергическая реакция на чужеродный белок);

· неврогенный (следствие деструктивного психического состояния);

· комбинированный (сочетает элементы различных шоков).

Следствием обильного кровотечения является развитие гиповолемического шока.

Независимо от типа шока, его первичной причиной являются нарушения в системе кровообращения, вызванные какими-либо причинами (потеря крови, аллергическая реакция, ожог и т.д.). Основной функцией кровообращения является доставка кислорода к тканям. Для выполнения этой задачи необходимыми условиями являются:

1. Нормальная нагнетательная функция сердца, обеспечивающая объем кровотока, отвечающий потребностям организма как в состоянии покоя, так и в экстремальных условиях.

2. Артериальная и венозная сосудистая сеть, способная менять свою емкость, благодаря чему регулируется приток крови к различным органам и системам.

3. Должный объем циркулирующей крови при достаточном насыщении гемоглобина кислородом.

Любое нарушение даже одного из указанных компонентов кровообращения будет сопровождаться недостаточным поступлением кислорода в ткани, что в конечном итоге может вызвать развитие шока.
При этом не отрицается бесспорная роль центральной нервной системы в формировании шока, выполняющей роль пускового механизма реакции кратковременного увеличения артериального давления (гиперкатехоламинемии) с последующим сужением кровеносных сосудов и уменьшением кровотока в них (вазоконстрикция).

2. По степени тяжести:

Шок I степени (лёгкий)
Состояние пострадавшего компенсированное. Сознание сохранено, ясное, больной контактен, слегка заторможен. Систолическое артериальное давление (АД) превышает 90 мм ртутного столба, пульс учащен, 90-100 ударов в минуту. Прогноз благоприятный.

Шок II степени (средней тяжести)
Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, тоны сердца приглушенны, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное, сознание сохранено. На вопросы пострадавший отвечает правильно, говорит медленно, тихим голосом. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок III степени (тяжёлый)
Больной адинамичен, заторможен, на боль не реагирует, на вопросы отвечает односложно и крайне медленно или вовсе не отвечает, говорит глухим еле слышным шёпотом. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз (синюшная окраска тела вследствие венозного застоя). Тоны сердца глухие. Пульс нитевидный – 130-180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Дыхание поверхностное, частое. Систолическое АД ниже 70 мм рт. ст., центральное венозное давление (ЦВД) равно нулю или отрицательное. Наблюдается анурия (отсутствие мочи). Прогноз очень серьезный.

Шок IV степени (предагональный)
Проявляется клинически как одно из терминальных состояний. Тоны сердца не выслушиваются, пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета приобретает мраморный рисунок с застойными пятнами типа трупных (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях, анурия. Дыхание поверхностное, редкое (всхлипывающее, судорожное), едва заметное, зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблагоприятный. На этой стадии врачебное вмешательство может вернуть на короткий период времени артериальное давление и минутный объём сердца к норме, но это не останавливает разрушительные процессы в организме.

Ориентировочно тяжесть шока можно определить по индексу Альговера, то есть по отношению пульса к значению систолического АД. Нормальный индекс – 0,54; 1,0 – переходное состояние; 1,5 – тяжелый шок.

Основные признаки шока

1. Снижение артериального давления и тахикардия (в торпидной фазе).

2. Беспокойство (в эректильной фазе) или затемнение сознания (в торпидной фазе).

3. Нарушение дыхания.

4. Уменьшение объёма выделяемой мочи.

5. Холодная, влажная кожа с бледно-цианотичной или мраморной окраской.

Основное содержание мероприятий по выведению из шокового состояния в ходе оказания ПМП

1. Устранение причин, вызвавших развитие шока (остановка кровотечения).

2. Обезболивание (ввести под кожу промедол или омнопон).

3. Иммобилизация поврежденной конечности.

4. Согревание пострадавшего (укутать одеялом, набросить пальто, напоить горячим чаем, кофе, бульоном).

5. Если есть алкоголь – дать выпить. Алкоголь сужает сосуды и повышает артериальное давление, а это в данном случае улучшает кровоснабжение головного мозга. Доза для взрослых – не более 100 мл водки.

6. При необходимости – непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

7. Обязательно – быстрейшая транспортировка в лечебное учреждение или вызов противошоковой бригады «скорой помощи».

Выводы по второму учебному вопросу

1. При возникновении кровотечения его необходимо остановить, а при сильном кровотечении, кроме того, доставить пострадавшего в лечебное учреждение или вызвать «скорую медицинскую помощь». В большинстве случаев остановить наружное кровотечение можно с помощью обычной или давящей повязки. Интенсивные кровотечения (артериальное, в отдельных случаях – венозное) останавливаются с помощью кровоостанавливающего жгута (закрутки).

2. В рамках первой медицинской помощи осуществляется временная остановка кровотечения. Основными методами остановки являются сдавление в ране, остановка положением, прижатие повреждённого сосуда на протяжении, а также термическая остановка посредством низкой температуры.

3. В зависимости от вида кровотечения (капиллярное, венозное, артериальное, паренхиматозное или смешанное) могут быть применены различные способы его остановки. Капиллярное кровотечение останавливается с помощью обычной или давящей повязки, а также возвышением конечности. При этом следует обработать края раны (ожога), а по возможности – и саму раневую (ожоговую) поверхность антисептическим раствором. Венозные кровотечения могут быть прекращены посредством давящей повязки с возвышением конечности, прижатием вены на протяжении, а в особо тяжёлых случаях – наложением кровоостанавливающего жгута (закрутки). Кровотечения из мелких артерий останавливаются давящими повязками, из средних и крупных – наложением кровоостанавливающего жгута (закрутки), либо максимальным сгибанием повреждённой конечности в суставе. Для уменьшения количества изливающейся из раны крови до наложения жгута (закрутки) осуществляется пальцевое прижатие повреждённой артерии к близлежащей кости выше раны. Применение жгута (закрутки) является достаточно действенным, но и опасным для пострадавшего способом остановки кровотечения. Поэтому его наложение необходимо осуществлять в соответствии с выработанными в медицинской практике правилами.

4. Одним из наиболее опасных осложнений раны (ожога), способным привести к смерти пострадавшего в течение короткого времени, является шок – паталогический процесс, сопровождающийся прогрессирующим нарушением жизненно важных функций организма.