Желтухи у детей раннего возраста

Инструментальная диагностика уровня блока

Биохимические маркеры

1. щелочная фосфатаза (ЩФ, выделяется с желчью и любое препятствие току желчи вызывает ее повышение в плазме, которое коррелирует с степенью обструкции),

2. трансаминазы (попадают в плазму при повреждении гепатоцита),

3. гамма-глютамилтранспептидааза (ГТП) – микросомальный фермент, участвующий в секреции и абсорбции билирубина в желчных канальцах, отражает поражение билиарной системы (холестаз), оценка терапии урсосаном. В норме 10-48 МЕ/л (у новорожденных в 6-7 раз выше).

4. общий билирубин плазмы и его фракции,

5. концентрация плазменного альбумина (в норме 30-40 г/л, снижение при повреждении гепатоцита).

УЗИ, ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ - при неясной причине желтухи, не разрешающейся в течение 7-10 дней), чрезкожная чрезпеченочная холангиография (ЧЧХГ - если РХПГ не удалась или невозможна), лапароскопия. Гепатостинциграфия, магнитно-резонансная холангиография, дуоденальный тест, пункционная биопсия печени.

Подразделяются на 4 группы по генезу желтухи

1. желтухи в результате гиперпродукции билирубина (гемолитические):

а. наследственные:

- эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз);

- эритроцитарные энзимопатии (нарушение пентозо-фосфатного шунта, обмена глутатиона и нуклеотидов);

- гемоглобинопатии (серповидно-клеточная анемия, талассемия, нестабильный гемоглобин)

б. приобретенные:

- гемолитическая болезнь новорожденных (изоиммунный конфликт плода и матери)

- рассасывание больших кровоизлияний, синдром заглоченной крови

- полицетемия (в результате фето-фетальных, материнско-фетальных и плацентарных трансфузий, у детей от матерей с сахарным диабетом, при синдроме Дауна, пороках сердца, тиреотоксикозе новорожденных)

- лекарственный гемолиз (витамин К)

- витамин Е-дефицитная анемия

2. печеночные или конъюгационные желтухи, обусловленные пониженным клиренсом билирубина гепатоцитами:

а. врожденные:

- синдром Жильберта (низкий захват билирубина)

- отсутствие или низкая активность глюкоронилтрансферазы (синдром Криглера-Найяра 1 и 11 типа)

- синдром Дубина-Джонса-Ротора (нарушение экскреции билирубина из гепатоцита)

- симптоматические желтухи (при гипотиреозе, галактоземии, фруктоземии, тирозинемии, гипергистидинемии)

б. приобретенные:

- от материанского молока

- семейная транзиторная гипербилирубинемия (гиперэстрогенемия и повышение прегнана в молоке)

- нарушение конъюгации билирубина при пилоростенозе или обусловленная лекарствами (стероиды)

- инфекционные гепатиты

- токсические и метаболические гепатозы

3. механические (нарушение эвакуации желчи в желчных ходах):

а. врожденные:

- аномалии желчных протоков

- семейные холестазы (синдром Байлера, желтуха с увеличением лимфоузлов, муковисцидоз, дефицит а1-антитрипсина)

б. приобретенные:

- синдром сгущения желчи

- обструкция желчевыводящих путей при воспалении, гельминтозах

- киста общего желчного протока

- непроходимость кишечника (атрезия, болезнь Гиршпрунга, мекониальная пробка)

4. желтухи смешанного генеза:

а. сепсис (без или с ДВС)

б. внутриутробные инфекции (гепатит В, токсоплазмоз, ЦМВ, листериоз, сифилис).

По результатам б/х исследования желтухи подразделяются:

А. с избытком свободного билирубина (менее чем 15% связанного билирубина от общей фракции) в результате:

· повышенного поступления билирубина в гепатоцит

· накопления билирубина вследствие «неусвоения» печеночной клеткой

· возросшей кишечно-печеночной рециркуляцией.

Б. с избытком связанного билирубина (более 30% общего билирубина представлено связанной фракцией) в результате:

· нарушения экскреции билирубина гепатоцитом

· дисфункцией билиарной системы

· закупорка билиарной системы

· синдрома «сгущения» желчи.

По уровню дефекта билирубинового обмена желтухи подразделяются на:

1. надпеченочные:

А. желтухи с избыточным образованием билирубина:

а). гемолитическая болезнь новорожденных при несовместимости крови

б). аномалии эритроцитов (структурные и ферментные)

в). дефекты гемоглобина и его синтеза

г). при рассасывании крупных кровоизлияний

д). при полицетемии (плацентарная фето-фетальная, матерно-фетальная трансфузия крови, отсроченная перевязка пуповины)

е). использование лекарств, разрушающих эритроциты

ж). инфекции, возбудители которых выделяют гемолитические яды.

Б. желтухи при нарушении метаболизма свободного билирубина на различных этапах его транспорта в печени, сопровождающихся:

а). гипоксией

б). ацидозом

в). гипоальбуминемией

г). при парентеральном питании

д). избытке желчных кислот в сыворотке крови

2. печеночные (паренхиматознае, гепато-целлюлярные) – уменьшение возможностей печени очищать плазму от пигмента из-за ухудшения его поступления («захвата»), транспорта внутри гепатоцита, конъюгации и экскреции:

А. нарушение всех этапов внутриклеточного метаболизма:

а). инфекционные поражения печени (первичное и вторичное) различной этиологии (вирусы гепатита, ЦМВ, краснуха, спирохета, клебсиелла, сальмонелла, листерия, токсины стафилококка, другой кокковой флоры, особенно грамм (-));

б). воздействие метаболитов обмена веществ (при галактоземии, непереносимости фруктозы, дисхолии и др.)

в). воздействие экзогенных химических агентов, в т.ч. лекарственных (АБ, диуретики, НПВС)

г). уменьшения перфузии через печень при затянувшейся циркуляторной адаптации новорожденных (переход от фетального на зрелый тип кровообращения, ОАП, гипоксия любого генеза)

д). радиация

е). идиопатический генез паренхиматозной желтухи – семейная желтуха Агенаса.

Б. преимущественное нарушение отдельных функций печени по обеззараживанию пигмента:

а). нарушение поступления билирубина и его «захвата» гепатоцитом – за счет утолщения мембраны гепатоцитов, прилегающих к синусоидам, – синдром Жильберта

б). нарушение конъюгации билирубина в гепатоцитах при:

· врожденном (полном или частичном) отсутствии глюкоронилтрансферазы – синдром Криглера-Найяра 1 и 2 типа

· задержке созревания глюкоронилтрансферазы при врожденном гипотиреозе

· при снижении активности глюкоронилтрансферазы при высокой кишечной непроходимости (обструкция ЖКТ)

· наличии конкурентных для билирубина веществ, находящихся в сыворотке крови матери и ребенка (транзиторная семейная желтуха Люцеа-Ариаса) или в грудном молоке, и медикаментов

· при гипогликемии.

В. нарушение экскреции связанного билирубина из гепатоцитов способствуют снижение проницаемости мембраны разного генеза, замедление скорости метаболических процессов, подавление активности мембраносвязанных ферментов (АТФаза):

а). наследственный гепатоцеллюлярный холестаз (синдром Дабина-Джонсона, Ротора)

б). желтухи при обменных заболеваниях генетической природы

в). желтухи при приобретенных системных заболеваниях с вторичным поражением печени.

3. подпеченочные (механические) желтухи:

А. первичные поражения билиарной системы (врожденная атрезия или аплазия, стеноз, киста желчных ходов и протоков, гипоплазия внутрипеченочных желчных протоков, поликистозы и синдромы, их включающие)

Б. внепеченочная закупорка:

а). механическое сдавление камнем, паразитами, лимфатическими узлами, спайками, опухолью

б). нарушение физико-химических свойств желчи в результате:

· воздействие метаболических факторов генетической природы (а-антитрипсин, муковисцидоз, синдром Байлера и др.)

· приобретенного генеза (постгемолитические состояния: синдром сгущения желчи, парентеральное питание, лекарственные воздействия)

· воздействие воспалительного фактора, нарушающего физико-химические свойства желчи, механизм ее экскреции и т.д.

· сосудистые нарушения (вено-окклюзионная болезнь, артериально-печеночная дисплазия, дефекты лимфатических сосудов, гемангиоэпителиома)

· идиопатический холестаз (семейный синдром Мак-Элфреша)

В. увеличение кишечно-печеночной рециркуляции свободного билирубина – любая патология, сопровождающаяся задержкой пассажа мекония и кала или ослабление моторики кишечника (болезнь Гиршпрунга, атрезии, стеноз, другие виды непроходимости, муковисцидоз).

4. желтухи смешанного генеза (при сочетании факторов):

А. при внутриутробных инфекциях

Б. ДВС-синдром

В. транзиторная (физиологическая) желтуха новорожденных

Г. желтуха недоношенных.

По патогенезу желтухи делятся на:

1. гемолитические

2. транспортные «захвата»

3. конъюгационные

4. экскреторные

5. механические «сгущения»

6. кишечно-печеночные.

По времени возникновения желтухи делятся на

1. ранние – возникают в первые часы и заканчиваются стремительным гемолизом в первые 2-3 дня. Чаще вызваны изоиммунизацией.

2. поздние (отсроченные) – возникают в конце 2-3 суток жизни. Физиологическая желтуха не бывает пролонгированной. Все остальные отсроченные конъюгационные желтухи относятся к пролонгированным (длятся более 6 недель).

3. желтухи рецидивирующего характера – врожденные гемолитические анемии наследственного гетеро- и аутоиммунного характера.

По течение желтухи могут быть:

1. с быстрым (более 6 мкмоль/л/час) и медленным прогрессированием

2. с периодическим повышением уровня билирубина

3. стабильное

4. транзиторное

5. регрессирующее.

По степени тяжести желтухи подразделяются:

1. резко выраженная – более 300 мкмоль/л

2. средней тяжести – 80-300 мкмоль/л

3. умеренная – до 80 мкмоль/л

Дата добавления: 2015-06-25