Гериатрические аспекты нефрологии

Вполне справедлив девиз Американской Ассоциации геронтологов: ''Необходимо добавить больше жизни к годам, а не больше лет жизни''.

Гериатрическая нефрология сегодня не менее важный раздел современной геронтологии, поскольку заболевания почек наряду с кардиоваскулярной патологией являются одной из частых причин смерти людей старших возрастов и важным фактором ограничения социальных, психологических и экономических возможностей пожилых и стариков.

Современный клинический опыт показывает, что в пожилом и старческом возрасте остается очень высокий процент нераспознанных своевременно (пожизненно) заболеваний почек. Это обусловлено тем, что для почечной патологии характерны малосимптомность, атипичность, а самое главное – завуалированность клинических проявлений из-за имеющейся полиогранной патологии, характерной для пожилых и стариков. Зачастую пожилой больной попадает под внимание нефролога лишь на стадии серьезной почечной недостаточности, генез которой установить не представляется возможным, а имеющиеся минимальные клинические проявления нефропатии ранее врачами оценивались лишь как ''старческие изменения'', на которые больной ''имеет право''.

Крайне трудно адекватно разграничить старческие изменения вообще и патологию почек в частности. Это требует знания общих закономерностей процессов старения и механизмов развития возрастных изменений в почках.

СТАРЕЮЩАЯ ПОЧКА – МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

С возрастом уменьшается почечная паренхима, к старости человек теряет 1/3-1/4 часть нефронов, вследствие чего формируется нефросклероз. Оставшиеся нефроны гипертрофируются. После 30-40 лет каждый год на 1% уменьшается масса почечной ткани. В основном идет потеря коркового слоя, в первую очередь – капилляров. В почечных артериях наблюдается склероз, но он не приводит к значительным функциональным изменениям почек. Если нет гипертензии, изменения в артериолах почек не столь уж резкие.

Интересен факт, что в ответ на склерозированные нефроны остальные ''здоровые'' нефроны компенсаторно гипертрофируются под влиянием стимуляции гуморальных факторов и это может предотвратить снижение почечной функции.

Для понимания природы прогрессирования почечного заболевания получила распространение теория, согласно которой при снижения количества нефронов происходит адаптивное повышение внутриклубочкового давления и кровотока.

Если сравнить в возрасте 25-34 лет и в возрасте 75-84 лет средние показатели клубочковой фильтрации, то они снижаются со 140 мл/мин до 97 мл/мин, а креатинин сыворотки повышается очень незначительно, с 0,81 до 0, 84 мг%.

В обычных условиях (когда нет заболеваний почек и других органов) возраст не изменяет водно-электролитный обмен, однако нагрузки (''водный'' удар, ''солевой'' удар) у старых людей легче могут вызывать изменения водно-электролитного баланса.

Считаю, что не правильно говорить, что почка ''стареет''. Просто с возрастом происходит накопление самых различных факторов, которые отрицательно действуют на функциональное состояние почки, снижают ее возможности обеспечивать свои гомеостатические функции, а в результате наступает хроническая почечная недостаточность. Что же можно сделать, чтобы улучшить прогноз у людей с патологией почек? Нужно бороться с артериальной гипертензией еще у лиц среднего возраста, чтобы замедлить артериосклероз. Нужно бороться с уростазом, инфекцией мочевых путей, корригировать липидный обмен, избегать действия нефротоксинов (бытовых, производственных, медикаментозных и пр.).

Особенностью патологии ''старческой'' почки является ''мультиморбидность'', то есть сочетание о 2 до 4 одновременно текущих заболеваний.

Распространение первичного гломерунефрита у старых людей не реже, чем у молодых. Ошибочность данного суждения объясняется тем, что до 80-х годов крайне редко проводилось прижизненное морфологическое исследование нефробиоптата у людей пожилого возраста. Тогда возраст считался относительным, а в ряде стран абсолютным противопоказанием к проведению нефробиопсии.

Таким образом, отмечается четкая тенденция к расширению показаний к нефробиопсии у людей пожилого возраста.

ОСОБЕННОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ТЕЧЕНИЯ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА У ПОЖИЛЫХ

В настоящее время известно, что при поражении клубочков центральное место занимают иммунные нарушения. У лиц старше 65 лет установлены нарушения какгуморального, так и клеточного иммунитета. Чем глубже эти нарушения, тем тяжелее прогноз и течение почечного заболевания. У большинства старых людей с гломерулонефритом определяется снижение функции Т-хелперов и повышение функции Т-суперссоров и СР.

Кроме того, инволютивные процессы затрагивают систему гемостаза, в частности снижается фибринолитическая активность, уменьшается уровень антиксагулянтов. В этих условиях заболевание носит ярко выраженный характер, с множественными тромбозами, ДВС-синдромом, полиорганной недостаточностью. Все это способствует появлению тяжелых форм острого гломерулонефрита, нередко осложняющегося острой почечной недостаточностью.

Патогенез гломерулонефрита у стариков на начальных этапах развития заболевания мало отличается от патогенеза развития заболевания у лиц других возрастных групп. Хорошо известно, что все гломерулонефриты по этиопатогенетическому принципу могут быть подразделены на ''иммунные'' и ''неиммунные''.

Классический пример патогенеза иммунного гломерулонефрита – острый гломерулонефрит. В ответ на стрептококковую инфекцию, вакцинацию, в результате аллергической реакции происходит образование антител к базальной мембране почек (структурно похожей на мембрану бактерий) или иммунных комплексов. Антитела повреждают эндотелий, а иммунные комплексы откладываются под эндоталием сосудов. На месте повреждения эндотелия появляются агрегаты тромбоцитов, выделяющих ''фактор роста тромбоцитов'', заставляющих мигрировать к поврежденному месту макрофаги и фибробласты.

Нарушение микроциркуляции сопровождается местным, а затем диссеминированным свертыванием крови, что приводит к микротромюозам и развитию почечной недостаточности, нарушению функции печени, легких, сердца.

При повреждении клубочка нарушается проницаемость его базальной мембраны, и она начинает ''пропускать'' белки и даже клеточные элементы крови. В результате появляются протеинурия, гематурия. Белковые и клеточные слепки канальцев обнаруживаются в виде гиалиновых и зернистых циллиндров в мочевом осадке.

Микроциркуляторные нарушения в почках приводят к гипоксии почечной ткани, в ответ на это усиливается выработка ренина. Развивается артериальная гипертония.

Воспаление заканчивается фиброзом почечной ткани и гипертрофией оставшихся почечных клеток и структур. В развитии фиброза огромная роль принадлежит активированным тромбоцитам, выделяющим ''фактор роста'', стимулирующего пролиферацию фибробластов.

Со временем восстанавливается целостность базальной мембраны, уменьшается протеинурия и гематурия и улучшается микроциркуляция и функция почек.

Классификация гломерулонефритов у лиц пожилого возраста базируются на клинико-морфологической характеристике и принципиально соответствует общепринятым в мире классификациям (табл.1).

Таблица 1

Общая классификация гломерулонефрита

Морфологические формы	Возможные клинические проявления
1. Острый гломерулонефрит = острый диффузный эссудативно-пролиферативный гломерулонефрит = острый постстрептококковый гломерулонефрит	Острый нефротический синдром (отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, микро- или макрогематурия, острая почечная недостаточность)
2. Мезангиально-пролиферативный гломерулонефрит	Изолированный мочевой синдром; артериальная гипертензия; нефротический синдром (редко)
3. Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит	Нефритический синдром с последующим развитием нефротического синдрома; нефротический синдром в дебюте
4. Экстракапиллярный гломерулонефрит = быстропрогрессирующий гломерулонефрит = гломерулонефрит = гломерулонефрит с полулуниями + подострый гломерулонефрит	Острая почечная недостаточность; быстрое прогрессирование с исходом в терминальную почечную недостаточность
5. Мембранозный гломерулонефрит = мембранозная нефропатия	Нефротический синдром
6. Липоидный нефроз = ''минимальный нефрит'' = болезнь малых ножек подоцитов	Нефротический синдром
7. Фокально-сегментарный гломерулосклероз = фокально (очагово) –сегментарный гиалиноз	Нефротический синдром
8. Фибропластический гломерулонефрит	Исход в хроническую почечную недостаточность
9. Неклассифицируемый гломерулонефрит	Изолированный мочевой синдром; артериальная гипертензия; нефротический синдром; почечная недостаточность

При различных клинико-морфологических формах гломерулонефрита чаще всего отдается предпочтение агрессивным методам лечения. Широко применяются различные схемы терапии глюкокортикоидами, цитостатиками, которые назначаются как в виде монотерапии, так и в сочетании. Их назначение может быть как в виде непрерывных многолетних схем, так и в виде пульс-терапии. Применяя агрессивные методы лечения, нельзя забывать, что частота осложнений от этого лечения у людей пожилого возраста гораздо выше. При наличии ''возрастного'' иммунодефицита иммуносупрессивная терапия может привести к вспышке инфекционного процесса, риску возникновения или симуляции опухолевого процесса.

Огромную роль в лечении пожилых пациентов играет симптоматическая терапия. Гипотензивная терапия – препаратами выбора являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; борьба с отеками – индивидуально контролируемое ограничение соли, диуретики; снижение холестерина крови – холестерамин, симвастатин и, с этой же целью, применение соответствующей диеты с уменьшенным содержанием холестерина; борьба с анемией – в зависимости от формы анемии (препараты железа, витамин В12, рекомбинантный эритропоэтин); борьба с дизэлектролитемиями, особенно гипо- и гиперкалиемией.

Говоря о лечении гломерулонефрита, нелбзя не остановится на лечении терминальной почечной недостаточности – исхода гломерулонефрита. Конечно же, не только гломерулонефрит приводит к терминальной почечной недостаточности.

Гломерулонефрит занимает скромное 4 место в списке этих причин. Первое место занимает нефроангиосклероз, интерстициальная патология на 2 месте, диабет занимает третью позицию. Такое распределение мест патогномонично для возрастной группы старше 65 лет.

Так, 10-летняя выживаемость на гемодиализе у лиц старше 65 лет составляет 38%, а моложе 65 лет – 43%.

Перитонеальный диализ еще более распространен среди контенгента больных старше 60-65 лет. В некоторых странах этот метод лечения назначается в 93% случаев у людей пожилого возраста. Выживаемость больных на этом методе лечения несколько выше, чем при использовании гемодиализа. Кроме того, количество осложнений меньше.

Трансплантация почек у пожилых. В развитых странах в среднем проводится 750 трансплантаций на 1000000 больных, из них 300 на 1000000 приходится на возрастную группу старше 60 лет. Благодаря внедрению циклоспорина А для подавления реакции отторжения трансплантата летальность при пересадке почки в три раза ниже, чем при гемодиализе. Более того, оказалось, что сама реакция отторжения трансплантата у молодых и у старых реципиентов резко не отличается. Однако у старых людей, как уже говорилось выше, больше и сложнее сопутствующая патология, что естественно, влияет на общую летальность.

Дата добавления: 2015-06-25