Бернштейн

Проблема афазий.

Афазия - полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями головного мозга. Афазия (от греч. а — отрицательная частица; phasis — проявление, высказывание) — это системные нарушения речи, являющиеся нарушением уже сформировавшейся речи. Возникает при органических поражениях речевых отделов коры головного мозга в результате перенесенных травм, опухолей, воспалительных процессов и при некоторых психических заболеваниях. Афазии могут затрагивать фонематическую, морфологическую и синтаксическую структуры активной и пассивной речи.

Классификация афазий.

1. Сенсорная: поражение зоны Вернике – не понимает устный родной язык. Речь превращается в словесную окрошку. 2. Амнестическая афазия: 3формы: а)акустико-мнестическая – неполноценность слухоречевой памяти. б) амнестическая(номинативная) ч-к не может назвать предмет, название которого не упоминается в речи каждый день. в) оптикомнестическая (оптическая амнезия) – слабость зрительных представлений. 3. Семантическая афазия: нарушается пространство, отношение, конструкции с глаголами (в клин. Практике редко).

4.Эфферентная (моторная): нарушение экспрессивной речи, стиль речи телеграфный,без предлогов. 5. Афферентная моторная афазия - дефект артикуляции, оч плохо говорит, язык в норме, но такое ощущение что он онемел или во рту каша. 6.Эхопраксичность, когда зеркально переворачивается цифра, с которой оперирует больной и воспринимается им не правильно. 7. Динамическая аффазия. Невозможность формирования, программирования речевого процесса, отсутствие контроля и регуляции. Страдает замысел или мотив речевой инициативы, ч-к не может высказаться, но всё понимает.

Субкортикальные уровни построения движений. Рубро-спинальный уровень па-

леокинетических регуляций А, как отмечал Н.А. Бернштейн, является самым древней-

шим в филогенезе [1]. Анатомический субстрат этого уровня составляют: спинной мозг с

его клеточными образованиями и частью проводящих путей; группа клеточных ядер в

стволе головного мозга (группа красного ядра с его двумя частями – palaeorubrum u neorubrum), substantium nigrum, ядро Даркшевича, люисово тело, область hypothalami, ядро

Дейтерса, древний мозжечок и центральная часть вегетативного (симпатического и пара-

симпатического) аппарата. Роль спинного мозга у человека довольно многообразна, но

только нет ни одного естественного физиологического процесса, в котором он «выступал»

бы в одиночку, а не как одно неразрывное целое со стволовой частью головного мозга. Он

не обусловливает не только самостоятельных движений, но даже «внятных» фоновых

компонент. Все, что он может дать изолированно, - это один - два искусственно вызывае-

мых клинических рефлекса.

На долю рубро-спинального уровня выпадает ряд так называемых спинальных реф-

лексов, представляющих собой переходный фазис от чисто метамерного принципа работы

спинного мозга к некоторой интеграции. Более высокой качественной ступенью этого

уровня, за счет постепенного вовлечения в работу возрастающего числа метамеров, явля-

ется одновременное и последовательное распределение возбуждений и торможений не

только мышцами метамеров, но и по антагонистическим парам мышц конечностей. Наи-

более характерным среди рефлексов является рефлекс реципрокной иннервации и денер-

вации антагонистов, лежащий в основе всякого вообще движения конечностей, а также

шейно-тонические рефлексы. Основная роль этого уровня регуляции движений – техниче-

ские фоновые движения (в том числе, непроизвольные), а также движения, связанные с

принятием и удержанием определенной позы; распределение и приспособительная реак-

тивность мышечного тонуса (этот уровень абсолютный монополист по тонусу во всей

центральной нервной системе). Уровень А – уровень моторики туловища. Патологические нарушения работы рубро-спинального уровня проявляются, прежде всего, в расстройствах по линии тонуса – дистониях.

Уровень синергий и штампов, или таламо-паллидарный уровень В. Уровень си-

нергий есть первый в филогенезе действительно централизующий, возглавляющий на одной из ступеней развития всю соматическую моторику. Анатомический субстрат этого

уровня – две пары самых крупных подкорковых ядер: зрительные бугры (thalami optici) - в

качестве афферентационных центров и бледные тела (globi pallidi, pallida) - в качестве эффекторных. В зрительные бугры сходятся вторые, считая от периферии тела, нейроны

всей проприоцептивной тангорецепторики. Центробежные пути из pallidum все оканчиваются в пределах группы красного ядра и не имеют собственных выходов к клеткам передних рогов спинного мозга. Ведущая афферентация таламо-паллидарного уровня проприоцепторика, но уже содержащая совершенно другие компоненты в отличие от уровня А.

Для уровня В характерна суставно-угловая, геометрическая проприоцепторика скоро-

стей и положений, к которой присоединяется еще комплекс общей экстероцептивной чув-

ствительности, как протопатической (рецепция давления, глубинного осязания), так и

эпикритической (дифференцированные осязательные рецепции прикосновения, трения,

болевая, вибрационная и температурная). Все эти рецепции ведут в этом уровне построе-

ние, зашифровку и коррекцию движения. Движения этого уровня – двигательные форму-

лы, синергии, узоры или штампы (patterns), низшие автоматизмы. За талламо-паллидарной

системой «числятся» три важнейших координационных качества: 1) приспособленность

уровня В к обширным мышечным синергиям, т.е. возможность вести высокослаженные

движения всего тела, вовлекающие в согласованную работу многие десятки мышц; 2) способность столь же стройно и налаженно вести движение во времени, обеспечивать правильные (например, перекрестные) движения всех конечностей при локомоциях, объединять их в общем ритме и т.п.; 3) наклонность его к штампам, к чеканной повторяемости.

Уровень синергий (при его бедных связях с телерецепторикой) не приспособлен к использованию ни зрительного, ни слухового контроля и управления.

Из анализа физиологических биодинамических закономерностей движений этого

уровня обращает внимание их интравертированность, стремление к динамически устойчивым движениям – формам, наиболее согласующимся со строением кинематических

цепей тела, а потому и наиболее экономичным самим по себе.

В качестве характерных движений этого уровня можно представить многие движения

из вольной бесснарядовой гимнастики: наклоны корпуса, изгибы, откидывания тела, разнообразные пластико-ритмические движения. Сюда же входит и группа полунепроизвольных движений – потягивания всем телом, привычные монотонно – машинальные

движения и т.п., однако все движения этого рода плавны даже у неграциозных людей. Это

уровень владения своим телом. Этот уровень, благодаря разносторонним связям с проприоцептивной афферентацией, приспособлен к созданию экономичных траекторий «динамически устойчивого вида».

Огромна фоновая роль уровня В – он обеспечивает всю внутреннюю координацион-

ную «подкладку» локомоторных движений – ходьбы, бега и т.д., полностью оформляя всю

кинетику этих гигантских синергий. Без него были бы немыслимы многочисленные целевые двигательные акты, относящиеся к уровням выше С. Однако, при всем исключительном совершенстве афферентаций и богатстве координационных возможностей уровня синергий, он сохранил у человека очень мало самостоятельных, ведущихся на нем движений. На первом месте среди них следует поставить «триаду»: движения выразительной

мимики, пантомимы и пластики, т.е. совокупность не символических, а непосредственно

эмоциональных движений лица, конечностей и всего тела.

Одним из проявлений дискоординации работы этого уровня является его гипо- и гиперфункция. Патологическая гипофункция – выпадение контроля над уровнем А; гиперфункция уровня синергий сказывается в возникновении разнообразных гиперкинезов, избыточных синергий и синкинезий (совместных движений бесполезного, патологического

характера). На первый план выступают непроизвольные рудиментарные движения – фиксации, обхватывающие движения, реактивно-выразительные движения без цели и смысла

и т.д., которые заслуживают названия гиперкинетической диссинергии.

Oтносительно простые двигательные акты реализуются за счет мышечных групп (цепочек) – синергий (так как организм «мыслит целостным движением»), в состав которых

входят мышцы, только немногие из которых определяют собственно движение, т.е. вызывают перемещение рабочей точки (агонисты). Реакция остальных составляет фоновый автоматизм: торможение избыточных движений (антагонисты, нейтрализаторы), перемещение проксимальных звеньев конечности (синергисты), фиксацию суставов и регуляцию

позы (стабилизаторы). Сочетанная работа субкортикальных уровней А и В обеспечивает

хорошо скоординированный процесс, в котором фоновый уровень построения движений

контролируется сенсорной информацией с экстеро-, проприо-, интерорецепторов, автоматически регулирующими тонус мышц и стабилизирующими позу. Эти простые паттерны

эволюционно закрепленных движений принимают участие в построении оптимальной

статики и динамики (статико-динамического стереотипа). Однако, именно реакции этих

уровней «неосознаваемых» движений могут принимать участие в построении неопти-

мальной статики и динамики, в создании «неэкономных» форм, требующих больших

энергозатратных выравнивающих компенсаций (статико-динамических и, конечно, метаболических), которые, по нашему мнению, по закону «перехода количества в качество»

переходят в свою противоположность – в патологические реакции и состояния, и которые

необходимо рассматривать как структурно-соматическую составляющую аптационного

синдрома [3–5].

Кортикальные уровни построения движений. Общей характеристикой движений

кортикальных уровней, начиная с С1

(уровня пространственного поля) является целевой

характер: они ведут откуда-то, куда-то и зачем-то и приводят к целевому конечному результату в отличие от движений, связанных с уровнем синергий (двадцать подряд гимнастических приседаний). Эти движения обращены на внешний мир, имеют начало и конец и по сути своей переместительны, что предполагает их приспособительность к пространству, «владение» пространством и ситуацией. Для этих уровней смысловых движений характерны также точность и вариативность, приспособительность и переключаемость по ходу процесса. Движения этих уровней протекают под контролем зрительного, осязатель-

ного, вестибулярного анализаторов, что приобретает особую значимость при смысловых

действиях с предметами (уровень D) и затем с обобщенными объективными понятиями. Из смысловых действий человека на наиболее высоких уровнях человека «вырастает»

поведение, а верховным синтезом поведения является личность. В высший кортикальный

уровень следует отнести символические действия, ведущие в смысловом отношении к координации письма и речи; двигательные цепи, объединенные не предметом, а мнестической схемой, отвлеченным заданием или замыслом. Этот уровень построения движений,

по мнению Н.А. Бернштейна, является наименее изученным, для него практически невозможно конкретизировать ни ведущие афферентации, ни кортикальной локализации (кроме

существенных для эффекторики лобных долей полушарий) [1].

Создание нового направления – мануальной медицины – повлекло за собой разработку

специфического терминологического аппарата, обобщение понятий, введение формулировок, определений и т.п., но, к сожалению, при разработке биомеханического направления (базисного для мануальных терапевтов), не было учтено его психофизиологическое

обеспечение (центральное звено двигательного акта), глубоко изученное Н.А. Бернштейном, практически основоположником этого направления. Также следует принять во внимание «жидкостное» устройство исполнительной периферии (аксональный ток, синаптическая передача, интерстициальный транспорт), обеспечивающее ее преднастройку к статико-динамической работе, а также саму работу, которая, с учетом поставленных задач и

уровней построения движений, и отличает человека в его взаимоотношениях с окружающей средой.

Оптимальный двигательный стереотип строится на основании метаболического

стереотипа и представляет совокупность последовательных плавных, экономически целесообразных, координированных, осознанных, завершенных движений. После завершенного движения, связанного с сокращением (концентрическим, эксцентрическим, изометрическим), мышцы должны вернуться в нейтральное нормотоническое состояние, а сбалансированные разнонаправленные мышечные тяги обеспечить сохранение и поддержание вертикальной оси тела [2–5]. Беспрепятственная циркуляция потоков и сохранение

вертикальной оси тела являются важнейшими условиями поддержания здоровья, гомеостаза вещества, энергии и информации в открытой системе организма человека.

18. Классификация апраксий А.Р.Лурия.
А.Р.Лурия предложил выделять четыре основные формы апраксии, каждая из которых обусловлена нарушением определенного звена функциональной системы, лежащей в основе произвольных движений и действий.
Кинестетическая апраксия.
Распадается набор движений (особенно при отсутствии зрительной опоры) вследствие нарушения кинестетического анализа и синтеза. При сохранности внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая организация двигательного акта.
Симптоматика: Нарушается кинетическая основа движений, но четкие двигательные дефекты отсутствуют. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (“рука-лопата”), нарушаются: письмо, правильное воспроизведение положения рук (апраксия позы). Невозможны действия в отсутствие предмета. Существует возможность в определенной степени скомпенсировать движения за счет усиления зрительного контроля.
Локализация поражения: Поражается нижняя постцентральная область коры (т.е. задние отделы коркового ядра двигательного анализатора: поля 1-е, 2-е, частично 40-е преимущественно левого полушария). При поражении левого полушария возникает двусторонняя кинестетическая апраксия, при поражении правого возможна только в одной левой руке.
Пространственная апраксия (конструктивная апраксия).
Нарушается зрительно-пространственная организация двигательного акта (зрительно-пространственные синтезы, пространственные представления - “вверх-вниз”, “правое-левое” и т.п.).
Симптоматика: Апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений - больные не могут самостоятельно одеться, застелить постель и т.п. Компенсировать за счет усиления зрительного контроля не удается - нет четкого различия в выполнении действий с открытыми и закрытыми глазами. Конструктивная апраксия проявляется в трудностях конструирования целого из отдельных элементов (кубики Кооса, собирание сложных фигур из фрагментов, складывание изображений предметов из спичек, объемных фигур из брусочков и т.д.). Возникают трудности при рисовании или срисовывании (непосредственно или по памяти) геометрических фигур, предметов, изображений животных и человека - больные опускают некоторые фрагменты изображения, а если рисуют их правильно, то нарушают их правильное пространственное соотношение. При задании объемного изображения объекта рисунок больного обычно получается плоскостным.
Локализация поражения: теменно-затылочные отделы коры на границе 19-го и 39-го полей, симптом особенно выражен при двустороннем и при левостороннем поражении.
Сочетания: чаще всего наблюдается на фоне зрительной оптико-пространственной агнозии, тогда возникает комплексная картина апрактагнозии.
Кинетическая апраксия.

Распадаются “кинетические мелодии”, т.е. временная организация двигательных актов.
Симптоматика: Характерно возникновение элементарных двигательных персевераций, проявляющихся в непроизвольном повторении раз начавшегося движения. При этом нарушение происходит на уровне исполнительной части - движение высвобождается из под влияния программы при сохранности намерения выполнить движение и общего плана его выполнения. Больной не может при простукивании ритма плавно переключаться со слабых ударов на сильные; нарисовав геометрическую фигуру продолжают обводить ее замкнутый контур, не смотря на то, что заметил ошибку и т.п. Также наблюдаются нарушения предметных действий, письма, рисования.
Локализация поражения: нижние отделы премоторной области коры (передние отделы коркового ядра двигательного анализатора - 6-е и 8-е поля); наиболее отчетливо нарушение проявляется в контралатеральной очагу поражения руке, при поражении левого полушария проявляется как правило в обеих руках.
Регуляторная апраксия.
Нарушаются программирование и контроль произвольных двигательных актов (3-й блок).
Симптоматика: У больного нарушается программирование и подчинение движений заданной программе (сформулированной в виде инструкции или самоинструкции). Наблюдается отключение сознательного контроля за их выполнением. Сложные программы деятельности заменяются сравнительно более простыми “полевыми” формами поведения или инертными стереотипами.
У таких больных наблюдаются симптомы эхопраксии - замены действия, требуемого инструкцией имитацией движения врача или подаваемого сигнала. Невозможно использование речевой регуляции для компенсации дефекта: больной либо правильно повторяет инструкцию, но не подчиняет ей движения, либо его речь сама перестает соответствовать инструкции.
Для этой формы апраксии характерно возникновение системных персевераций, при которых повторяются не элементы программы, а двигательная программа в целом. Для таких больных очень трудно перейти от одного действия к другому, инертные стереотипы, возникшие при выполнении первых звеньев программы настолько сильнее следов речевой инструкции, что выполнение всей программы легко срывается и сложная серия движений замещается инертным стереотипом - например, нарисовав под диктовку экспериментатора крест, больной продолжает изображать его и далее не смотря на изменение задания (просьбу нарисовать другую фигуру - круг, квадрат и т.д.).
Больные с поражением лобных долей мозга отличаются тем, что не только теряют заданную программу, но и не замечают допускаемых ими ошибок, у них утрачивается не только регуляция, но и контроль над своими действиями.
Локализация поражения: конвекситальная префронтальная кора кпереди от премоторных отделов.
Выделяют также еще несколько особых форм нарушений произвольных движений и действий.
Оральная апраксия.
Нарушается кинестетическая основа речевых движений.
Симптоматика: Больной не может повторить или воспроизвести по заданию движения языка, губ или речевые движения. В более тяжелых случаях больной не может по команде высунуть язык, показать, как смеются или сердятся.
Локализация поражения: нижние отделы постцентральной области коры доминантного полушария.
Сочетания: оральная апраксия является постоянным спутником моторной афазии.
Апраксия туловища.
Нарушается способность правильно располагать туловище и конечности в пространстве, для того, чтобы сидеть, стоять или ходить.
Апраксия одевания.
Больные не могут выполнить ряд действий, необходимых для того, чтобы одеться.

Дата добавления: 2015-06-04