Критерії виписки дитини з малою масою тіла при народженні

Скринінгові обстеження новонароджених з малою масою тіла при народженні

I. Обстеження новонародженого з малою масою тіла при народженні на фенілкетонурію (ФКУ):

II. Обстеження здійснюється за поінформованою згодою матері.

III. Обстеження на ФКУ здійснюється всім новонародженим з малою масою тіла при народженні щонайменше після 24 годин годування грудним молоком або молочною сумішшю, але обов’язково до виписки з лікарні.

IV. Протипоказання до проведення обстеження відсутні;

V. Обстеження новонародженого з малою масою тіла при народженні на вроджений гіпотиреоз (ВГТ):

VI. Обстеження здійснюється за поінформованою згодою матері.

VII. Обстеження на ВГТ повинні пройти всі новонароджені після 2-го дня життя до виписки з стаціонару, але не пізніше 4-го дня життя (з тим, щоб у випадку сумнівного результату повторити тест, а у випадку повторного позитивного тесту – забрати кров з вени для визначення рівня ТСГ та гормонів щитоподібної залози в сироватці та розпочати замісну терапію не пізніше 3-го тижня життя (чим швидше, тим краще).

A. Маса тіла дитини ≥ 2000,0 грамів.

B. Загальний стан дитини задовільний і відповідає наступним ознакам:

C. самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину;

D. відсутні втяжіння податливих ділянок грудної клітки;

E. відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписки;

F. відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок.

G. Дитина може підтримувати стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби підряд до дня виписки.

H. Дитина засвоює належний добовий об’єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20 г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки).

I. Зроблені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження.

J. Пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення

Мати або члени сім’ї проінформовані про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися за медичною допомогою:

1) дитина погано смокче груди;

2) дитина млява або збудлива;

3) у дитини виникли судоми;

4) у дитини порушення дихання: часте > 60 дихань за хвилину або утруднене;

5) у дитини гіпотермія (температура тіла дитини < 36,5°С) або гіпертермія (температура тіла дитини > 37,5°С);

6) визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;

7) у дитини блювота або діарея.

Матір попереджена про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (рекомендовано сон на спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну).

Рекомендовано після виписки:

1) почати або продовжити профілактичне введення вітаміну Д відповідно до протоколу схеми профілактики рахіту 3

2) почати або продовжити профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800 грамів і терміном гестації < 32 тижнів.

Затримка внутрішньоутробного розвитку плода не є самостійним захворюванням, вона спостерігається при різних видах екстрагенітальної та акушерської патології у матері. Розвивається в більш ранні терміни внутрішньоутробного життя у порівнянні з внутрішньоутробною гіпотрофією (ембріональний і ранній фетальний періоди). ЗВУР діагностують у 30-40% дітей з малою масою при народженні. Затримку внутрішньоутробного розвитку діагностують у дітей, що мають недостатню масу тіла при народженні по відношенню до їх гестаційного віку, тобто коли маса тіла нижче 10% центиля при терміні вагітності матері або/та морфологічний індекс зрілості відстає на 2 та більше тижнів від гестаційного віку.

П р и ч и н и: Виділяють 4 групи факторів ризику, які можуть призвести до ЗВУР:

1) материнські - дефекти харчування, гіпоглікемія, гіпертонічна хвороба, захворювання серцево-судинної системи, хронічні захворювання нирок та легенів, гемоглобінопатії, цукровий діабет I типу з судинними ускладненнями, хвороби сполучної тканини, викидні, мертвонародження в анамнезі, гестози, шкідливі звички тощо;

2) плацентарні - недостатня маса та поверхня плаценти (менше 8% маси тіла новонародженого), її структурні аномалії, вади розвитку тощо;

3) соціально-біологічні - низький соціально-економічний та освітній рівень матері, професіональні шкідливості тощо;

4) плодові - багатоплідна вагітність, спадкові фактори (хромосомні хвороби, спадкові аномалії обміну речовин), вроджені вади розвитку, генералізовані внутрішньоутробні інфекції (краснуха, ЦМВ, СНІД).

У 40% дітей виявити причину ЗВУР не вдається (ідіопатична ЗВУР).

К л а с и ф і к а ц і я: В діагнозі ЗВУР виділяють:

1) етіологічні фактори та стани ризику (материнські, плацентарні, плодові тощо);

2) клінічний варіант (гіпотрофічний, гіпопластичний, диспластичний);

3) ступінь важкості (легка, середньої важкості, важка);

4) перебіг інтранатального та неонатального періодів (без ускладнень або з ускладненнями та супутніми захворюваннями - вказати якими).

Клінічні варіанти ЗВУР:

1. Гіпопластичний варіант (пропорційний, симетричний).

2. Гіпотрофічний варіант (асиметричний, апропорційний).

3. Диспластичний варіант (вади розвитку, мікросимптоми).

4. Соматовісцеральної невідповідності

Основними діагностичними критеріями ГІПОПЛАСТИЧНОГО типу ЗВУР є: пропорційне зменшення всіх параметрів фізичного розвитку новонароджених (на 2 та більше сігм) при відповідному терміні гестації, відсутність невідповідності між обвідом огруддя та голови, пропорційність тілобудови, поодинокі (не більше 3-4) стигми дизембріогенезу, недорозвинутість внутрішніх органів, порушення терморегуляції, розвиток поліцитемії, гіпоглікемії, гіпербі­лірубінемії, респіраторні розлади. Виникає на ранніх стадіях вагітності як наслідок внутрішньоутробної вірусної інфекції або хромосомних порушень, інтоксикації. Гіпопластичний варіант ЗВУР є прогностично найбільш несприятливою формою, оскільки часто супроводжується відставанням психомоторного та фізичного розвитку у дітей.

Діагностичними ознаками ГІПОТРОФІЧНОГО типу ЗВУР є наступні: диспропорційність тілобудови, невідповідність між розмірами голови та огруддя (відносно велика голова), впале велике тім'ячко, широкі шви черепу, більше дефіцит маси тіла, ніж зросту, невелика кількість морфологічних ознак, невідповідних гестаційному віку (більше 3). Діти схильні до підвищеної збудливості або синдрому пригнічення, зригуванням, блювоти, метаболічним порушенням, геморагічним проявам, розладам дихання, порушенням мозкової гемоліквородинаміки. Причини: гестоз вагітних, гіпертонічна хвороба, хронічне ураження нирок, порушення імунологічної адаптації. Прогностично цей варіант ЗВУР є найбільш сприятливим.

Основними діагностичними критеріями ДИСПЛАСТИЧНОГО варіанту ЗВУР є вади розвитку, порушення тілобудови, дизембріогенетичні стигми, ознаки морфологічної та функціональної незрілості у дітей. Причини: спадкова патологія, генералізована внутрішньоутробна інфекція (вірусна, мікоплазмена), дія тератогенних факторів.

Для ДІАГНОСТИКИ СТУПЕНЯ ВАЖКОСТІ ЗВУР викорис­товують визначення дефіциту маси та довжини тіла за сигмальними оцінками.

При ГІПОПЛАСТИЧНОМУ варіанті зменшення всіх параметрів на 2 сігми по відношенню до термінів гестації визначається як I ступінь (легка форма), від 2 до 3 сигм -II ступінь (середньої важкості), більше 3 сигм - III ступінь (важка форма).

При ГІПОТРОФІЧНОМУ варіанті: I ступінь- маса тіла менше на 2 сігми і більше у порівнянні з відповідною по гестаційному віку при нормальній або помірно зниженій довжині тіла; II ступінь дефіцит маси у межах від 2 до 3 сігм, довжина тіла відповідає терміну гестації або зменшена незначно (на 1,5 сігми); III ступінь характеризується значним дефіцитом всіх параметрів фізичного розвитку на 3 і більше сігми, за виключенням довжини, яка залишається незначно зменшеною.

Оцінка важкості ЗВУР проводиться комплексно, не тільки з урахуванням відповідності антропометричних даних гестаційному віку, але і з аналізом показників морфологічної та функціональної зрілості новонародженого. Для I ступені ЗВУР характерно відставання за основними антропометричними та морфологічними ознаками у межах 2 тижнів; для II ступені - 2-4 тижнів; для III ступені більше 4 тижнів.

Типовими УСКЛАДНЕННЯМИ раннього неонатального періоду у дітей з ЗВУР є: асфіксія, ознаки внутрішньоутробної хронічної гіпоксії, синдром аспірації меконію, персистуюча легенева гіпертензія (синдром персистуючої фетальної циркуляції), гіпотермія, поліцитемія, гіпокальціємія, гіпоглікемія, геморагічна хвороба новонародженого, внутрішньочерепні крововиливи, гіпербілірубінемія, вторинні набуті інфекції. У пізньому неонатальному періоді вони також схильні до розвитку анемії, повторним інфекціям, геморагічним розладам, дисбактеріозу з ознаками мальабсорбції, метаболічним порушенням, у них нерідко виявляють ознаки постгіпоксичної енцефалопатії.

Програма виходжування та лікування новонароджених зі ЗВУР та ВУГ повинна враховувати особливості клінічних проявів і характер метаболічних процесів постнатального періоду (пери­натальну гіпоксію, порушення термоорегуляції, високий катаболізм, гіпоглікемію, гіпокальціємію, гіпомагніємію, затримку відновлення маси тіла, дисбактеріоз, геморагічний синдром).

ОБСТЕЖЕННЯ ТА ОСОБЛИВОСТІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЗА НОВОНАРОДЖЕНГИМИ З ВУГ ТА ЗВУР:

1. Клінічний аналіз крові, гематокрит, час згортання крові, визначення тромбоцитів.

2. Визначення концентрації глюкози в крові, особливо у перші 7 днів життя, загального білка та фракцій залишкового азоту, сечовини, СРБ та імуноглобулінів, ТТГ, Т3, Т4, концентрації електролітів, холестерину, НЕЖК-альбумінового комплексу.

3. Загальний аналіз сечі.

4. Вірусологічне та бактеріологічне дослідження, обстеження на TORCH-інфекцію.

5. Консультація невропатолога, ендокринолога.

6. При необхідності - більш детальне обстеження (КЛС, фракції білірубіну, трансамінази крові, ЕКГ, ФКГ, нейросонографія).

Для правильної оцінки стану новонароджених даного контингенту необхідно вести лист інтенсивного спостереження, регулярно вимірювати температуру (4-6 разів на добу), проводити контроль маси тіла в ранішні та вечірні години, до і після інфузійної терапії, визначати показники АТ. У листі харчування повинні враховуватися дані щодо кількості молока та рідини, що вживаються дитиною при кожному годуванні; добова необхідна кількість молока та рідини; можливий дефіцит. Розрахунок калорійності харчування проводиться з першого дня життя на фактичну масу тіла дитини, а розрахунок інгредієнтів - з 4-5 дня життя. Особливу увагу слід приділяти можливому дефіциту калоража та білка у харчуванні дітей, пошуку раціональних шляхів їх корекції.

Необхідним є аналіз динаміки маси тіла, особливо у перші 7-8 днів життя, оскільки вона у тій чи іншій мірі характеризує процеси катаболізму і можливі результати його корекції. Слід проводити постійне спостереження за характером і частотою стільця, діурезом.

ЛІКУВАННЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ З ВУГ ТА ЗВУР:

Основою є раціональне харчування. Дієта повинна бути суворо індивідуальною, з урахуванням ступеня трофічних розладів, фактичної маси тіла, тяжкості загального стану, толерантності. Оптимальним є харчування грудним молоком. До грудей слід прикладати дитину у перші 2-4 години життя, 7-8 разів на добу.

Рекомендуються наступні добові дози молока: 1-й день-60 мл/кг маси тіла; 2-й день-90 мл/кг; 3-й день-120 мл/кг; 4-й день-150 мл/кг. У наступні дні - 150 мл/кг рідини та у добовому калоражі - не менше 100 ккал/кг. Можливо використання вільного режиму годування та пиття.

Починають годування у цього контингента дітей більш низьким об'ємом грудного годування (можливо 1/2 або 2/3 розрахованої норми, розведення молока регідроном або 5% розчином глюкози 1:1) з наступним збільшенням молока та швидким переходом до нормального годування. Необхідність у білку на 1-му тижні життя коливається у межах 1,8-2,5 г/кг маси.

У тих випадках, коли ентеральне годування не забезпечує потреби дитини в основних харчових інгредієнтах та енергії, приз­начається інфузійна терапія з елементами часткового парен­терального харчування, іноді - повного парентерального харчування. Розрахунок харчування у новонароджених з ЗВУР та ВУГ III ступеня з масою тіла 2500 та нижче у перші 7-8 днів життя проводиться як для недоношених дітей за формулою А.І.Хазанова:

кількість ккал (кг/добу)=n х10+(10-20 ккал), де n-день життя дитини. Цю формулу використовують з 2-го дня життя. З 8-го рекомендують наступні дані калоражу:

8 день - 80- 90 ккал на кг; 9 день - 90-100 ккал на кг;

10 день - 100-110 ккал на кг; 14 день - 110-120 ккал на кг; 21 день - 120-130 ккал на кг; 1 міс. - 130-140 ккал на кг.

При дієтотерапії у даного контингенту дітей призначається 8‑разовий режим годування через 3 години без нічної перерви.

Годування проводиться через ріжок, через зонд, викорис­товується при необхідності інтрагастральне крапельне введення молока за допомогою перфюзора. Питання щодо прикладання до грудей дітей з ЗВУР вирішується індивідуально. Новонароджених з масою 2000г та більше при задовільному стані рекомендується годувати у перші 4 години життя. При виражених клінічних проявах ЗВУР з ураженням нервової системи, дихальними та серцево-судинними розладами показано годування через 6-12 годин грудним зцідженим молоком.

Призначення білкового енпіту можливо з 5-7 дня життя, починаючи з 5 мл 1-2 рази на добу з поступовим збільшенням до індивідуальної потреби. При розведенні 15 г енпіту в 100 мл води 10 мл розчину вміщує 0,7г білка, 6,2 ккал.

МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ:

Всім дітям зі ЗВУР після народження вводять парентерально 1-2 мг віт.К, з першого дня життя призначають біфідумбактерін по 1 дозі 2 рази на день. При гіпомагніємії в/м вводять 25% розчин магнія сульфату в 1 добу по 0,4 мл/кг кожні 6-12 годині, далі за показаннями не рідше 1 разу на добу по 0,2 мл/кг. При гіпокальціємії в/в вводять 2 мл/кг 10% розчину кальція глюконату. Проводять посиндромну терапію. При недостатньому зростанні маси тіла слід зробити копрограму та вирішити питання призначення ферментів. Діти зі ЗВУР після виписки з пологового будинку переводяться на лікування у відділення патології новонароджених. БЦЖ проводять при масі тіла 2,5 кг та відсутності

Дата добавления: 2015-06-26