Отделов больших полушарий

Этот принцип, который Г. Тойбер назвал «принципом двойной диссоциации», лежит в основе синдромного анализа и позволяет существенно повысить достоверность сделанных предположений о топическом значении синдрома.

Исходной гипотезой в этой работе является предположение о том, что при данном очаговом поражении, непосредственно вызывающем выпадение того или иного фактора, все функциональные системы, не включающие этот нарушенныйфактор, остаются сохранными.

Такое сопоставление различных симптомов и нахождение общего фактора, лежащего в их основе, представляет вторую задачу нейропсихолога и может дать важные, подчас неожиданные результаты.

Такая достоверность может быть достигнута лишь в том случае, если выпадение предполагаемого фактора будет найдено и в ряде других симптомов, иначе говоря, если будет построен целый синдром, все стороны которого могут быть объяснены из одного первичного источника.

Анализ симптома и выделение лежащих в его основе факторов является лишь одной стороной нейропсихологического исследования. Предположение о том, что в основе наблюдаемого симптома лежит тот или иной фактор, создает известную вероятностьпредположения о соответствующей локализации очага. Однако она не дает еще полной достоверности этого предположения.

Из произведений А. Р. Лурия

(А. Р. Лурия. Мозг человека и психические процессы. — М.: Педагогика, 1970. - С. 42.)

Эти методы должны не просто оценивать ту или иную функцию, а быть инструментом синдромного анализа нарушений психических процессов. Луриевские методы неаппаратурного клинического нейропсихологического исследования больных направлены на анализ следующих функций:

♦ моторных функций;

♦ слухомоторных координаций (восприятия и воспроизведения звуковысотных отношений и ритмических структур);

♦ высших кожно-кинестетических функций;

♦ зрительного гнозиса;

♦ памяти;

♦ речи (импрессивной и экспрессивной);

♦ письма;

♦ чтения;

♦ счета;

♦ наглядно-образного мышления;

♦ вербально-логического мышления.

Помимо перечисленных методов эта система включает также анализ материалов истории болезни и результатов беседы с больным (его жалоб, отношения к своей болезни, выразительности мимики, поз, адекватности его поведения и др.). Результаты беседы с больным, так же как и результаты наблюдения за ним в процессе нейропсихологического исследования, служат основанием для заключения о его личностных, эмоционально-волевых особенностях, состоянии его сознания, т. е. о тех сложных, с трудом поддающихся экспериментальному исследованию характеристиках, знание которых абсолютно необходимо для решения вопроса о локализации очага поражения. Методы А. Р. Лурия адресуются в основном к произвольному, осознанному, опосредованному речью уровню осуществления психических функций и в меньшей степени — к непроизвольным автоматизированным или неосознаваемым психическим функциям. Луриевские методы создавались преимущественно при исследовании больных с локальными поражениями левого полушария головного мозга, однако эта система методов очень эвристична и за последнее время успешно используется для более широких целей: не только при изучении больных с поражениями правого полушария и глубоких структур мозга, но и в клинике психических заболеваний, для нейропсихологического исследования детей с локальными поражениями мозга, лиц с пограничными состояниями ЦНС, здоровых испытуемых и др.

Луриевские методы нейропсихологической диагностики получили большое распространение и в нашей стране, и за рубежом как более эффективные в решении задач топической диагностики, чем другие диагностические методы, предназначенные для анализа психических функций у больных с органическими поражениями головного мозга. Подробное описание луриевских методов нейропсихологического исследования высших психических функций можно найти в его монографии «Высшие корковые функции человека и их нарушения при локальных поражениях мозга» (1962 — 1-е изд., 1969 — 2-е изд., 2000 — 3-е изд.), в «Схеме нейропсихологического исследования» (1973), в «Нейропсихологической диагностике» (1994) (см. также Приложение).

Итак, основное практическое значение использования синдромного анализа нарушений высших психических функций при локальных поражениях мозга состоит в постановке топического диагноза. Синдромный анализ структуры нейропсихологического синдрома с выявлением общей причины (фактора), лежащей в основе первичных и вторичных дефектов, адресуется к определенным мозговым зонам коры больших полушарий (а также к подкорковым образованиям), которые «ответственны» за данный фактор. Обнаружение соответствующего нейропсихологического синдрома говорит о том, что именно в этих мозговых зонах и находится очаг поражения.

Синдромный анализ как способ изучения нарушений высших психических функций создавался прежде всего в ответ на запросы практики — в годы Великой Отечественной войны на материале травматических (огнестрельных) поражений головного мозга, а затем при работе с больными, страдающими опухолевыми и сосудистыми заболеваниями головного мозга. В настоящее время синдромный анализ не потерял своего практического диагностического значения, несмотря на внедрение в нейрохирургические и неврологические клиники различных технических методов топический диагностики (рентгенографии, компьютерной томографии и др.). Более того, он нашел новое применение как средство контроля за послеоперационным течением заболевания, эффективностью применения того или иного лечебного препарата или целой системы различных лечебных воздействий на больного. В этих случаях синдромный анализ, используемый при многократном исследовании больного, выявляет динамику нейропсихологических симптомов и синдромов, их стабильность или изменчивость, смену одного синдрома другим или изменение (исчезновение) тех или иных нейропсихологических симптомов внутри синдрома.

При динамическом прослеживании особенностей восстановления тех или иных психических функций в послеоперационном периоде можно видеть изменение структуры синдрома (например, исчезновение вторичных и сохранение первичных нарушений) или — чаще —исчезновение общемозговых симптомов при сохранении локальных, что также имеет большое значение для оценки состояния больного. Практическое значение этого нового использования синдромного анализа очень велико, так как оно помогает контролировать состояние больного, и со временем «удельный вес» этого типа практической работы нейропсихолога будет, по-видимому, возрастать. Однако синдромный анализ является также и инструментом теоретического исследования одной из важнейших (если не центральной) проблем нейропсихологии — проблемы факторов.

Как уже говорилось выше (см. гл. 2), понятие «фактор» является основным теоретическим понятием, на котором построен синдромный анализ нарушений высших психических функций. Нейропсихологический синдром формируется как результат нарушения определенного фактора; поиск и нахождение этого фактора и являются целью синдромного анализа. Именно поэтому А. Р. Лурия нередко использовал выражение «факторный анализ» как синоним «синдромного анализа»; при этом он подчеркивал, что слово «факторный» не имеет прямого отношения к математической процедуре факторного анализа. Таким образом, определение пораженного фактора — конечная цель синдромного анализа; сам фактор — объяснительная причина нейропсихологического синдрома в целом, центральное понятие теории системной динамической локализации высших психических функций. Что же такое фактор? Понятие «фактор» имеет принципиальное значение для всей теоретической концепции отечественной нейропсихологии. Под фактором А. Р. Лурия понимал «собственную функцию» (modus operandi) той или иной мозговой структуры, определенный принцип (или способ) ее работы. Каждая зона мозга, входящая в функциональную систему, лежащую в основе той или иной психической функции, ответственна за определенный фактор. Его устранение (или патологическое изменение) приводит к нарушению работы соответствующей функциональной системы в целом. Это означает, что функциональная система может нарушаться при поражении большого числа мозговых зон, но при разных по локализации поражениях мозга она нарушается по-разному. Поражение той или иной мозговой структуры (звена функциональной системы) может проявляться либо в полном выпадении способа ее работы (или «собственной функции» — по выражению А. Р. Лурия), либо — чаще — в патологическом изменении режима (угнетении, раздражении и др.) или принципа ее работы. Патологическое состояние разных участков мозга проявляется прежде всего в изменении физиологических закономерностей работы этих структур, т. е. в изменении нервных процессов, их силы, уравновешенности, подвижности, ослаблении аналитической, синтетической, следовой деятельности и т. д. Таким образом, в понятие «фактор» входят и те локальные физиологические процессы, которые протекают в определенных синдромообразующих мозговых структурах. Нарушения этих процессов локальной нейродинамики, которые не могут не отражаться на работе сложных комплексных нейродинамических систем, и являются непосредственной причиной нарушений работы всей функциональной системы, обеспечивающей ту или иную психическую функцию. Следовательно, фактор — это структурно-функциональная (или морфофизиологическая) единица работы мозга, определяющая характер нейропсихологического синдрома. Введя физиологические процессы в теоретический понятийный аппарат нейропсихологии, А. Р. Лурия преодолел присущее психоморфологическому направлению (в любой из его модификаций) непосредственное соотнесение психического и морфологического. В свое время это «непосредственное наложение психологических понятий на морфологическую канву» И. П. Павлов считал основной ошибкой психоморфологического подхода к решению проблемы «мозг и психика». Как уже говорилось выше (см. гл. 2), согласно теории системной динамической локализации высших психических функций психические явления надо соотносить не непосредственно с мозговыми структурами, а с протекающими в них физиологическими процессами. В этом положении содержится принципиальное признание важности физиологических процессов как основ психической деятельности. Необходимо отметить, что эти физиологические процессы А. Р. Лурия рассматривал как системные явления, объединенные в ту или иную функциональную систему в зависимости от содержания психической деятельности и способов ее осуществления.

А. Р. Лурия (1977а) считал, что изучение собственно физиологических основ нарушений высших психических функций (т. е. изучение физиологической природы факторов) является делом «психологически ориентированной физиологии». В задачу клинической нейропсихологии входят выделение и изучение этих факторов с помощью синдромного анализа и их характеристика на нейропсихологическом клиническом уровне.

В целом в луриевской нейропсихологии выделены три уровня анализа (или описания) нейропсихологических факторов:

1) морфологический (указание на те мозговые образования, поражение которых вызывает определенный нейропсихологический синдром);

2) физиологический, функциональный (указание на те физиологические процессы, которые протекают в определенных мозговых образованиях и объединяются в единую функциональную систему, ответственную за психическую функцию и ее нарушения);

3) психологический (указание на ту роль, которую играет данный фактор в осуществлении различных психических функций).

Нейропсихологические факторы имеют и другие формы (уровни) организации: биохимический, генетический и др. (Е. Д. Хомская, 1999).

В отечественной нейропсихологии изучение факторов и их роли в генезе нейропсихологических синдромов до сих пор происходило по принципу выделения конкретных мозговых структур, связанных с появлением того или иного синдрома, и выяснения их роли в обеспечении определенного звена (аспекта, параметра) высшей психической функции, т. е. преимущественного изучения первого и третьего уровней анализа нейропсихологических факторов. Существенно меньше изучены физиологические механизмы факторов (второй уровень).

Отечественная нейропсихология создавалась преимущественно на материале поражений корковых отделов левого полушария, в меньшей степени — правого. Позже, в 70-х годах XX века, А. Р. Лурия обратился к изучению глубоких структур мозга и, соответственно, тех факторов, которые лежат в основе нейропсихологических синдромов, связанных с их поражением. В последние годы ведется изучение нейропсихологических синдромов, обусловленных поражением правого полушария, мозолистого тела, базальных ядер; синдромов, возникающих при локальных поражениях детского мозга; «старческих» синдромов и др. Таким образом, в современной нейропсихологии идет накопление сведений о новых факторах, составляющих основу новых, ранее не описанных нейропсихологических синдромов. Следует, однако, признать, что проблема факторов относится к числу сложнейших проблем нейропсихологии. Существуют общие представления о нейропсихологических факторах, но нет еще точных конкретных знаний о типах факторов и их природе, не разработана и их классификация. Изучение этой проблемы является актуальной теоретической задачей современной нейропсихологии. Итак, какие именно факторы известны?

На основании синдромного анализа, или изучения структуры различных нейропсихологических синдромов, возникающих при локальных поражениях мозга взрослого человека, можно выделить следующие типы факторов.

1. Модально-специфические факторы, связанные с работой корковых отделов различных анализаторных систем: зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, двигательной. Эти факторы изучались (и продолжают изучаться) в нейропсихологии в первую очередь. Именно они послужили основой для формирования самого понятия «фактор». Морфологическим субстратом этих факторов являются прежде всего вторичные поля коры больших полушарий, входящие в «ядерные зоны» корковых отделов анализаторов. Нарушения работы вторичных полей коры больших полушарий могут быть следствием поражений как непосредственно корковых отделов анализаторов, так и связанных с ними подкорковых образований. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах проявляются в виде дефектов гнозиса и праксиса (разных форм зрительных, слуховых и тактильных агнозий, апраксий, сенсорных и моторных нарушений речи) и в виде различных модально-специфических мнестических нарушений (зрительной, слуховой, тактильной, двигательной памяти). Нарушения модально-специфических факторов лежат в основе целого ряда хорошо изученных

нейропсихологических синдромов, описанных во многих нейропсихологических работах, и прежде всего в монографиях А. Р. Лурия «Высшие корковые функции человека...» (1962, 1969, 2000), «Основы нейропсихологии» (1973) и др.

2. Модально-неспецифические факторы, связанные с работой неспецифических срединных структур мозга. Сюда входит целая группа факторов, имеющих отношение к разным уровням (и разделам) неспецифической системы головного мозга. В клинической нейропсихологии эти факторы описываются следующим образом: фактор «инертности—подвижности» нервных процессов, лежащий в основе синдромов поражения передних (премоторных, префронтальных) отделов мозга, обусловливающий разного рода персеверации в двигательной, гностической и интеллектуальной сферах; фактор «активации—инактивации», нарушение которого ведет к явлениям адинамии, расстройствам произвольного внимания, памяти, селективного протекания всех психических процессов; к ним относится, по-видимому, и фактор «спонтанности—аспонтанности», лежащий в основе активного целесообразного поведения, направляемого целями и программами, нарушение которого ведет к замене целесообразных поведенческих актов шаблонами и стереотипами.

3. Факторы, связанные с работой ассоциативных (третичных) областей коры больших полушарий головного мозга. Данные факторы отражают процессы взаимодействия (интеграции) разных анализаторных систем, процессы переработки информации, уже преобразованной в коре больших полушарий. Эти факторы связаны с работой двух основных комплексов третичных полей: префронтального (конвекситального) и височно-теменно-затылочного (зоны ТРО). Первый из них является морфологической основой фактора «программирования и контроля» за различными видами психической деятельности, второй — фактора «симультанной организации психических процессов». Патологические изменения этих факторов лежат в основе самостоятельных нейропсихологических синдромов — префронтального (или «лобного») синдрома (и его вариантов) и синдрома ТРО (и его вариантов). Действие этих факторов проявляется в самых различных видах психической деятельности. При поражении префронтальных (конвекситальных) отделов коры больших полушарий нарушения программирования и контроля наблюдаются как в относительно элементарных двигательных и сенсорных процессах, так и в сложных формах перцептивной, мнестической или интеллектуальной деятельности. При поражении зоны ТРО (особенно левого полушария) нарушения симультанного анализа и синтеза проявляются в самых разных операциях (или «умственных действиях»), как наглядно-образных, так и вербально-логических.

4. Полушарные факторы, связанные с работой всего левого или правого полушария мозга. Изучение полушарных факторов началось в нейропсихологии сравнительно недавно в связи с интересом к проблеме межполушарной асимметрии мозга. Данные факторы являются интегративными, характеризуя работу всего полушария в целом, а не отдельных зон (регионов) мозга, как описанные выше региональные факторы. Необходимость выделения таких факторов объясняется хорошо установленным фактом функциональной неоднородности, неравнозначности вкладов левого и пра-

Boro полушарий в мозговую организацию высших психических функций (и прежде всего речевых). Полушарные факторы характеризуют общую стратегию (или общие принципы) работы левого и правого полушарий мозга и носят характер дихотомий, различающих эти принципы. В современной нейропсихологии нет общепризнанной классификации этих стратегий-дихотомий. На основании нейропсихологических данных можно выделить следующие (принципы или способы работы левого и правого полушарий):

♦ абстрактные (вербально-логические) и конкретные (нарядно-образные) способы переработки информации. Абстрактно-логическая и конкретно-образная дихотомия, как известно, хорошо изучена и в общей психологии — как два различных типа кодирования и переработки информации (в психологии восприятия, памяти, мышления). Клинические факты также подтверждают самостоятельный характер этих двух основных способов переработки информации. Широко известно, что речевые и опосредованные речью функции преимущественно связаны с работой левого полушария мозга; хорошо известно также участие правого полушария в анализе и синтезе наглядно-образной информации (у правшей). Рассматривая эту дихотомию, следует избегать упрощенных представлений о том, будто бы речевые и неречевые функции строго «разнесены» по разным полушариям. В речевых операциях могут присутствовать наглядно-образные компоненты, а в наглядно-образных операциях — вербально-логические. Таким образом, противопоставление специализации полушарий следует проводить не по функциям (речевые—неречевые), а по способам обработки информации; ♦ произвольный—непроизвольный способы регуляции психической деятельности. Как известно, каждая высшая психическая функция имеет уровневую организацию. Это положение относится не только к процессам переработки информации, но и к процессам регуляции психических функций. После Джексона, впервые высказавшего это положение, идея уровней была принята как в психологии, так и в физиологии. Наиболее четко выделены уровни произвольной и непроизвольной регуляции психических функций. Клинические, экспериментально-психологические и психофизиологические данные указывают на то, что у правшей произвольный уровень регуляции высших психических функций связан по преимуществу с работой левого полушария, а непроизвольный, автоматизированный — с работой правого полушария. Нейропсихологические исследования показали, что произвольная (преимущественно речевая) регуляция движений и действий страдает главным образом при поражении передних отделов левого полушария. Произвольное запоминание и воспроизведение вербального и невербального материала нарушаются преимущественно при поражении различных структур левого полушария. Произвольная регуляция временных характеристик интеллектуальной деятельности (в виде замедленности, трудностей произвольного ускорения темпа, интеллектуальных персевераций и т. д.) страдает главным образом у больных с поражением левого полушария, так же как и произвольная регуляция эмоциональных состояний. Нарушения автоматизированного уровня реализации психических функций (например, письма) наблюдаются, как правило, у больных с поражением правого полушария («Хрестоматия по нейропсихологии», 1999);

♦ осознанность—неосознанность психических функций и состояний как разные способы (и уровни) переработки информации. Осознанность — как способность субъекта дать отчет о собственных психических процессах и состояниях — тесно связана с речевой системой, с языковыми семантическими категориями, что прежде всего и объясняет различное отношение левого и правого полушарий мозга к этому аспекту психической деятельности. Клинические нейропсихологические наблюдения свидетельствуют о том, что поражение правого полушария значительно чаще, чем левого, сопровождается нарушениями осознания больным своего дефекта (т. е. явлениями анозогнозии). Этот феномен может проявляться в зрительной, тактильной, двигательной сферах в виде полного отрицания левостороннего дефекта или в виде явлений игнорирования левой половины тела (или левой части зрительного или слухового пространства). Эти симптомы могут протекать на фоне общих нарушений сознания. При левосторонних поражениях мозга подобные дефекты осознания встречаются значительно реже;

♦ сукцессивный—симультанный способы организации высших психических функций. Сукцессивность, понимаемая как последо-

вательная, развернутая во времени организация психической деятельности, ее подчинение определенной программе, в соответствии с результатами нейропсихологических исследований в большей степени связана с работой левого полушария. Симультанный принцип организации психических процессов (принцип гештальта) преимущественно представлен в правом полушарии (у правшей). Больным с левосторонними поражениями в большей степени свойственны симптомы адинамии, персевераций как в поведении, так и в различных психических функциях. Для правосторонних больных более характерны трудности объединения разных стимулов (признаков) в единое целое (зрительный образ, мелодию и т. п.). У таких больных наблюдается фрагментарность восприятия, трудности пространственного симультанного синтеза в наглядном и мысленном плане, нарушения рисунка и другие симптомы патологии симультанной организации психических функций.

Перечисленные принципы, по-видимому, не исчерпывают функциональную специализацию полушарий. В литературе имеются указания на существование и других дихотомий: «время—пространство», «анализ— синтез», «знакомое—незнакомое» и др. Однако эти принципы не получили пока четкого нейропсихологического подтверждения. 5. Факторы межполушарного взаимодействия. Данные факторы обеспечивают закономерности совместной работы левого и правого полушарий мозга и связаны со структурами мозолистого тела и других срединных комиссур. Важность и самостоятельность этого принципа работы мозга продемонстрировали результаты исследований больных с «расщепленным мозгом», показавшие, что при нарушении межполушарного взаимодействия возникает особый синдром в виде «дископии—дизграфии», аномии, трудностей переноса информации слева направо и т. д. Нейропсихологическое исследование больных с поражением разных отделов мозолистого тела показало, что возможны парциальные синдромы «расщепления» — или раздельные нарушения взаимодействия полушарий — в передних, средних или задних отделах мозолистого тела. Установлено, что в детском возрасте, вследствие недоразвития срединных комиссур мозга, синдромы «расщепленного мозга» протекают иначе, чем у взрослых («Хрестоматия по нейропсихологии», 1999)..

Систематическое изучение этого типа факторов в нейропсихологии только начинается, однако совершенно очевидна их важность в целостной интегративной работе мозга. 6. Факторы, связанные с работой глубинных подкорковых полушарных структур головного мозга. Успехи стереотаксической нейрохирургии открыли широкие возможности для изучения роли подкорковых структур в осуществлении психических функций и особенностей «глубинных факторов». Современные нейропсихологические исследования свидетельствуют о том, что глубинные подкорковые структуры головного мозга — стриопаллидум, миндалина, гиппокамп, таламические и гипоталамические образования и др. (а не только кора больших полушарий) — также являются синдромообразующими областями (т. е. факторами) и их поражение ведет к появлению особых подкорковых нейропсихологических синдромов. Самостоятельное существование этих факторов показано исследованиями А. Р. Лурия (1962, 1963 и др.), а также работами Л. И. Московичюте, А. Л. Кадина, Н. К. Корсаковой, С. Б. Буклиной и ряда других авторов («Хрестоматия по нейропсихологии», 1999). Хотя синдромный анализ нарушений высших психических функций при поражении различных подкорковых структур в значительной степени является делом будущего, в литературе уже имеются

описания отдельных нейропсихологических симптомов и синдромов, возникающих при электрическом раздражении или деструкции того или иного подкоркового образования. Так, показано, что одностороннее раздражение или поражение ряда глубинных структур имеет латеральный характер, преимущественно отражаясь на речевых или наглядно-пространственных функциях («I Международная конференция памяти А. Р. Лурия», 1998; «А. Р. Лурия и психология XXI в.», 2003 и др.).

Как уже говорилось выше, особую группу подкорковых нейропсихологических синдромов (а следовательно, и подкорковых нейропсихологических факторов) составляют синдромы, связанные с поражением межполушарных комиссур (прежде всего мозолистого тела), обеспечивающих взаимодействие полушарий. Наконец, к числу глубинных относятся и модально-неспецифические факторы, связанные с работой срединных неспецифических структур разных уровней, поражение которых лежит в основе целого ряда подкорковых нейропсихологических синдромов (см. выше).

7. Общемозговые факторы, связанные с действием различных общемозговых процессов, а именно: с кровообращением, ликворообращением, гуморальными, биохимическими процессами и т. п., т. е. с механизмами, обеспечивающими интегративную, целостную работу всего мозга.

Нарушение общемозговых факторов приводит к появлению особых нейропсихологических синдромов, отличных от региональных. Общемозговые факторы влияют на общее функциональное состояние мозга, изменяя протекание всех видов психической деятельности. Они могут действовать как изолированно, так и в сочетании с другими — региональными — факторами. В связи с этим в нейропсихологии существует проблема дифференциации локальных и общемозговых симптомов и синдромов, которая весьма актуальна до сих пор как с теоретической, так и с практической точки зрения (например, при исследовании травматических поражений мозга и послеоперационных состояний). Общемозговая нейропсихологическая симптоматика характеризуется, как известно, широким спектром нарушений преимущественно динамических аспектов психических функций в виде колебаний в их осуществлении, нарушений временных и регуляторных аспектов деятельности и др. В некоторых случаях при нарушении общемозговых факторов обеспечения психических процессов (например, при грубом нарушении ликворообращения) возникает вторичный «лобный» синдром — комплекс симптомов, в определенной мере сходных с симптомами поражения префронтальных отделов мозга (однако имеющий иную динамику), причины появления которого пока недостаточно ясны. Следует отметить, что к числу общемозговых факторов, которые стали изучаться в последнее время, относятся закономерности межполушарной асимметрии мозга и межполушарного взаимодействия. Типы межполушарной организации мозга — правши, левши, амбидекстры (как и другие характеристики преморбида — пол, возраст и др.) — предопределяют протекание нейропсихологических синдромов, что хорошо известно из клинических наблюдений («нетипичность» симптоматики у левшей). Изучение природы этих общемозговых факторов, их влияния на характер нейропсихологических синдромов только начинается, однако важность их учета, знание их роли в структуре синдрома — очевидны.

Все факторы, описанные в нейропсихологии, обладают общей чертой, а именно: нарушение каждого из них вследствие того или другого локального поражения мозга (или какого-либо иного патологического процесса) приводит к появлению определенного нейропсихологического синдрома, характеризующегося только ему присущей структурой симптомов.

Все факторы обладают определенной автономностью, независимостью; нарушение одного фактора, как правило, не сказывается на других. Это означает, что они отражают работу относительно автономных, дифференцированных мозговых систем (структурно-функциональных единиц мозга), характеризующуюся определенными, лишь им присущими закономерностями.

Исследование проблемы факторов в нейропсихологии неразрывно связано с дальнейшей разработкой теории системной динамической локализации высших психических функций, с изучением специфики тех функциональных систем, которые обеспечивают протекание сложных форм психической деятельности человека ¹.

¹ Подробнее о проблеме факторов в нейропсихологии см.: Хомская Е. Д Изучение биологических основ психики с позиций нейропсихологии // Вопросы психологии, 1999. — № 3.

Глава 21. Нейропсихологические синдромы поражения корковых

В нейропсихологии термин «синдром» имеет два значения. Первое заключено в понятии «нейропсихологический синдром» — закономерное сочетание (симптомокомплекс) нарушений высших психических функций, возникающих в результате локального поражения головного мозга (ранения, кровоизлияния, опухоли, травмы и др.) и имеющих в своей основе патологическое изменение одного (или нескольких) факторов. Во втором значении термин «синдром» используется для обозначения грубо выраженного нарушения какой-либо одной функции. В этих случаях используется выражение «синдром агнозии», «синдром семантической афазии», «синдром апраксии», «синдром акалькулии» и т. д. В работах А. Р. Лурия и его учеников термин «синдром» используется преимущественно в первом значении. Во втором значении этот термин встречается в работах А. Р. Лурия, в основном при изложении истории изучения патологии той или иной функции.

Изучение нейропсихологических синдромов составляет главную задачу клинической нейропсихологии (или синдромологии) — основного направления современной нейропсихологии.

Как уже говорилось выше, нейропсихологические синдромы складываются из целого комплекса нарушений высших психических функций, которые подразделяются на первичные, непосредственно связанные с поражением определенной мозговой структуры и нарушением соответствующего фактора, и вторичные, обусловленные «системным эффектом», наличием общего звена с первичными нарушениями. А. Р. Лурия писал, что «наличие первичного дефекта, связанного с собственной функцией данного мозгового участка, неизбежно приводит к нарушению целого ряда функциональных систем, т. е. к появлению целого симптомокомплекса, или синдрома, составленного из внешне разнородных, но на самом деле внутренне связанных друг с другом симптомов» (1969, с. 78). Нарушения высших психических функций могут протекать в разных формах: в форме грубого расстройства функции (или ее выпадения), в форме патологического ослабления (или усиления) функции и в виде снижения уровня выполнения функции. В нейропсихологии под нарушением функции, как правило, подразумевают распад ее психологической структуры вследствие выпадения какого-либо афферентного или эфферентного звена лежащей в ее основе функциональной системы или нарушения уровневой организации функции.

Классификация нейропсихологических синдромов, предложенная А. Р. Лурия, построена по топическому принципу, т. е. по принципу выделения области поражения мозга — морфологической основы нейропсихологического фактора. В соответствии с этим принципом нейропсихологические синдромы подразделяются:

♦ на синдромы поражения корковых отделов больших полушарий и «ближайшей подкорки» (по выражению А. Р. Лурия);

♦ синдромы поражения глубинных подкорковых структур мозга. Корковые нейропсихологические синдромы, в свою очередь, подразделяются на синдромы поражения:

♦ латеральной (конвекситальной);

♦ базальной;

♦ медиальной коры больших полушарий.

Подкорковые нейропсихологические синдромы подразделяются на синдромы поражения:

♦ срединных неспецифических структур;

♦ срединных комиссур (мозолистого тела и др.);

♦ структур, находящихся в глубине полушарий (базальных ядер и др.).

Изучение подкорковых нейропсихологических синдромов началось в нейропсихологии сравнительно недавно, главным образом в связи с развитием стереотаксической нейрохирургии и формированием концепции о вертикальной мозговой организации высших психических функций (помимо горизонтальной, корковой).

Специальную категорию составляют нейропсихологические синдромы (корковые и подкорковые), возникающие при массивных (опухолевых, травматических, сосудистых) поражениях головного мозга, захватывающих как корковые, так и подкорковые структуры.

Помимо топического принципа классификации синдромов иногда используется нозологический принцип. В этих случаях синдромы подразделяются на «опухолевые», «сосудистые», «травматические» и др. Подобная классификация имеет преимущественно клиническое значение и подчеркивает особенности нейропсихологических синдромов, связанные с характером заболевания.

Наконец, иногда синдромы характеризуются в зависимости от возраста больного: «детские» нейропсихологические синдромы и «старческие» нейропсихологические синдромы.

Как уже говорилось выше, в работах А. Р. Лурия и его учеников используется главным образом топический принцип классификации нейропсихологических синдромов.

Нарушения высших психических функций, входящие в тот или другой нейропсихологический синдром, никогда не протекают изолированно от неврологических нарушений и других клинических симптомов заболевания. Поэтому нейропсихологический (синдромный) анализ нарушений психических процессов всегда должен сочетаться с анализом общей клинической картины заболевания, т. е. с изучением результатов неврологического, офтальмологического, биохимического, рентгенографического и других исследований больного. Только комплексное изучение больного с учетом всех материалов, содержащихся в истории болезни, может привести к правильному диагнозу. А. Р. Лурия считал подобный комплексный подход к изучению больного необходимым условием грамотного нейропсихологического исследования. Различные топические (или локальные) нейропсихологические синдромы изучены в разной степени. Наиболее подробно в современной нейропсихологии исследованы синдромы поражения корковых отделов больших полушарий (прежде всего левого полушария), значительно подкорковые синдромы. Среди корковых нейропсихологических синдромов наибольшее внимание уделялось поражению латеральной (конвекситальной) коры, существенно менее изучены поражения базальной и медиальной коры. Основные положения о нейропсихологических синдромах были сформулированы главным образом на основании

изучения поражений конвекситальных отделов коры левого полушария мозга (Л. Р. Лурия, 1962, 1963, 1973, 1982а и др.).

Как известно, корковые нейропсихологические синдромы возникают при поражении вторичных и третичных полей коры больших полушарий головного мозга. Поражение первичных полей ведет лишь

к неврологическим симптомам — элементарным расстройствам сенсорных и моторных функций. Корковые нейропсихологические синдромы в целом можно подразделить на две большие категории:

♦ синдромы, связанные с поражением задних отделов мозга;

♦ синдромы, связанные с поражением передних отделов больших полушарий (левого и правого).

Дата добавления: 2015-06-04