Психоаналитические формулировки личностного развития и психопатологий

И ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

ВКЛАД ПСИХОАНАЛИЗА В ПОНИМАНИЕ

Психоанализ продолжает вносить существенный вклад в базисное клиническое понимание адаптивного и дезадаптивного психологического развития и, в частности, в понимание депрессии и ее лечение. Эта статья демонстрирует тот факт, что основная теоретическая концепция, центральная для многих фундаментальных выкладок Фрейда, обеспечивает базис для широкого спектра современных психоаналитических и непсихоаналитических формулировок личностного развития и организации; для понимания различных форм психопатологии у взрослых как следствия из нарушений нормальных процессов развития, в особенности, личностных расстройств и депрессий; для проведения исследований психотерапевтических процессов и их результатов как в краткосрочной, так и в долговременной интенсивной терапии.

Психоанализ в современной культуре часто принижается. Во многих публикациях с готовностью пересказываются новейшие нападки в адрес личной жизни Фрейда, его клинических навыков и теоретических концепций. Во многих академических и интеллектуальных кругах психоанализ, как теория и терапия, сегодня имеет относительно низкий статус, поскольку объявлено, что многие его основные постулаты не подкреплены научными доказательствами. И в установках клиницистов, преимущественно озабоченных стоимостью лечения, а не качеством его, психоаналитический подход рассматривается как неэффективный и нецелесообразный. Однако в этих дискуссиях часто упускается из вида важный вклад, который психоанализ продолжает вносить в базисное клиническое понимание психологического развития, адаптивного или дезадаптивного, и в терапевтический процесс. Я продемонстрирую тот факт, что базисная теоретическая концептуализация, общая для многих фундаментальных построений Фрейда, обеспечивает основу для современных формулировок личностного развития и организации; для понимания психопатологии у взрослых, в особенности, личностных расстройств и депрессий; и для проведения исследований психотерапевтического процесса и его результатов, как в краткосрочной, так и в долговременной интенсивной терапии.

В работе “Недовольство культурой” Фрейд (1930) противопоставляет “человека, который является преимущественно эротическим (и отдает) предпочтение своим эмоциональным отношениям с другими людьми... (и) нарциссического человека, который склонен к самодостаточности... (и находит) свое основное удовлетворение во внутренних ментальных процессах...” (стр. 83-84). Фрейд также отмечает, что “развитие индивида, похоже... является продуктом взаимодействия между этими двумя (фундаментальными) потребностями: потребностью в счастье, которую мы обычно называем “эгоистической”, и потребностью в единении с другими в сообщество, которую мы называем “альтруистической”... ” (стр. 140). Противопоставляя эгоизм и альтруизм, Фрейд отмечает, что эти “два процесса индивидуального и культурного развития должны находиться во враждебной оппозиции друг к другу и отрицать друг друга в самой основе” (стр. 141).

Эта фундаментальная поляризация своих интересов и заинтересованности в других часто проявляется в работах Фрейда. Например, Фрейд (1914, 1926) различает объект-либидо от нарциссического или эго-либидо, и он проводит различие между либидинозными инстинктами на службе привязанности, интимности и межличностной соотнесенности - и агрессивными инстинктами, которые необходимы для автономии, самоопределения и управления. Фрейд также привлекает внимание к этой фундаментальной поляризации человеческого существования в часто цитирующемся утверждении, источник которого не идентифицирован, что две главных жизненных задачи - это “любовь и работа”. Фрейд (1926) обсуждает также два источника тревожности: один проистекает из вины, относящейся к агрессии и интернализации авторитета в супер-эго, причем то и другое связано с эго-инстинктами и проблемами управления; другой вытекает из социальной тревожности и включает в себя преимущественно страх потери любви и контакта с другими. Ловелд (1962), впечатленный широтой использования Фрейдом этой полярности, являющейся базисом многих из его формулировок, с начала до самого конца его работы, отмечал, что это фундаментальное различие между “индивидуацией и “первичным нарциссическим единством”, выраженное в различных формах сепарации и единства... (идентифицирует основную) полярность, присущую бытию индивида... (которое влияло на восприятие Фрейдом) дуалистической концепции инстинкта человеческой природы и жизни в целом” (стр. 490).

Многие другие психоаналитические исследователи подчеркивали такое же различие и, подобно Фрейду, ставили его в центр своих теоретических построений. Боулби (1969, 1973) исследовал с точки зрения этологии и перспективы психоаналитического развития две группы инстинктов: либидо и агрессию, и как они выражаются в стремлениях к привязанности и к сепарации и обеспечивают эмоциональный материал для личностного развития. Балинт (1959) с точки зрения объектных отношений обсуждает важность соотнесенности и самоопределения или привязанности и сепарации, обозначая две фундаментальные личностные тенденции: 1) тенденция к цеплянию или связанности (“окнофилические тенденции”) и 2) тенденция свободного движения к самодостаточности (“филобатические тенденции”). Шор и Санвил (1978), используя формулировки Балинта, обсуждали психологическое развитие как процесс осцилляции между “необходимой связанностью” и “неизбежной сепарацией” - между “интимностью и автономией”. Они рассматривали развитие личности в “диалектической спирали, которая связывает воедино эти два измерения развития...” (стр. 121). Адлер (1951) говорит о балансе между социальным интересом и самосовершенствованием и рассматривает невроз как последствие искаженной переоценки самосовершенствования при отсутствии достаточного социального интереса. Как изнеживание (гиперпротекция, потакание, доминирование), так и отвержение приводят к чувствам неадекватности и эгоизма и недостатку независимости. Ранк (1929) обсуждает самонаправленность и направленность на другого и их связь с креативной и адаптивной личностной организацией. Хорни (1945, 1950) характеризует личностную организацию в аспекте движения к межличностному контакту, против него или от него. Когут (например, 1966, 1971) проводит различие между двумя видами нарциссизма, один из которых включает в себя идеализированный образ родителя, а другой - грандиозное self.

Эти две фундаментальные темы соотнесенности и самоопределения, изначально заявленные Фрейдом, стали центральными для формулировок широкого спектра непсихоаналитических теоретиков личности (например, Ангиал (1951); Бакан (1966); Мак Адамс (1985); Мак Клиланд (1986); Виггинс (1991)), которые, базируясь на очень разных предположениях, а иногда и употребляя различные термины, обсуждают межличностную соотнесенность и самоопределение как два фундаментальных процесса личностного развития. Ангиал (1941, 1951), например, говорит о капитуляции и автономии как двух основных личностных позициях. Капитуляция для Ангиала (1951) есть желание найти дом, стать частью чего-то большего, чем ты, тогда как автономия представляет собой “главным образом, стремление утвердить и расширить... свою область определения, (быть) автономной самоуправляющейся единицей, которая активно утверждает себя, вместо того, чтобы реагировать пассивно... эта тенденция проявляется в спонтанности, самоутверждении и стремлении к свободе и управлению” (стр. 131 - 132). Бакан (1966) в подобных концептуализациях определяет общинность и деятельность как два фундаментальных измерения личностного развития. Общинность для Бакана есть потеря самости и самосознания в слиянии и сцеплении с другими и с миром; она подразумевает ощущение себя частью и участником большей социальной целостности, единение с другими, чувство контакта или единства и ощущение открытости, сотрудничества, любви и эроса. Напротив, деятельность подразумевает стремление к индивидуации, которое, как считает Бакан, пронизывает всю живую материю. Деятельность ставит акцент на отдельном существовании индивида и способности переносить изоляцию, отчуждение и одиночество. Доминирующими темами деятельности являются самозащита, самоутверждение, саморасширение и желание управлять окружающей средой и подчинять ее себе. Основные задачи деятельности - это сепарация и управление.

Общинность Бакана и капитуляция Ангиала задаются фундаментальным желанием к единению, в котором личность ищет растворения или присоединения к другим людям и неодушевленной окружающей среде с целью достижения большего чувства соучастия и принадлежности, так же как и большей степени синтеза внутри себя. Общинность и капитуляция относятся к стабильному измерению личностной организации, направленному на внутренне зависимые отношения с другими. Это базисное измерение жизни определяется темами межличностных взаимоотношений (например, зависимостью и взаимностью) и единством. Деятельность Бакана и автономия Ангиала определяют базисное стремление к индивидуации - отделение от других и разобщенность с окружающей средой, как и более полную дифференциацию внутри себя. Деятельность и автономия относятся к стабильному измерению функционирования, которое выделяет сепарацию, индивидуацию, контроль, самоопределение, автономию и достижение - стремление к уникальности и выражению своих способностей и интересов (Фридман и Бут-Кьюли, 1987).

Общинность или капитуляция - подчеркивание соединенности, привязанности и движение к ощущению принадлежности и причастности к другим (личности, группе, обществу), служит противовесом переживания одиночества и отчуждения, которые могут приносить деятельность и автономия. И напротив, уникальность и самоопределение служат противовесом переживанию потери индивидуальности, случающемуся в капитуляции и общинности.

Различные исследователи личностной организации развили эти два фундаментальных измерения с точки зрения различных теоретических концепций. Мак Адамс (1980, 1985) и другие (например, Мак Клиланд и др., 1953; Мак Клиланд, 1980, 1986; Винтер, 1973) при исследовании жизненных историй обнаружили, что темы интимности (такие, как чувство близости, теплоты, объединения с другими) и темы власти (такие, как чувство силы и значительного влияния на окружающую среду) являются стержневыми в понимании личностной организации. Индивиды с повышенной мотивацией интимности часто говорят о взаимности, гармонии, межличностных взаимодействиях и участии в социальных группах и выражают “повторяющееся предпочтение или готовность переживания теплоты, близости и коммуникативного взаимообмена” (Мак Адамс, 1985, стр. 76). Они часто описывают себя как помощников, любовников, советчиков и заботливых друзей.

Люди с повышенной мотивацией власти, напротив, часто говорят о самозащите, самоутверждении, саморасширении. Они отделяют себя от контекста и выражают потребность в управлении, достижении, движении, силе и действии. Эти мотивы власти отмечаются “повторяющимся предпочтением или готовностью к переживаниям влияния и чувствам силы и могущества по отношению к среде” (Мак Адамс, 1985, стр. 76). Индивиды с повышенной мотивацией силы часто говорят о себе как о путешественниках, хозяевах, отцах, авторитетах или мудрецах.

Гиллиган (1982) подобным образом подчеркивает важность включения в исследования морального развития тем межличностной ответственности, наряду с обычным подчеркиванием вклада в права и принципы справедливости. Виггинс (1991), эмпирический исследователь личностного развития доказывает, что деятельность и общинность должны быть первичными концептуальными координатами для измерения межличностного поведения и для описания функционирования личности. Он отмечает, что круговые и пятифакторные модели личности, доминирующие в современных психологических исследованиях при концептуализации и измерении межличностных действий, характеристик, эффектов, проблем, личностных расстройств, вытекают из метаконцепций деятельности и общинности. Хотя Виггинс считает, что деятельность и общинность не могут сами по себе охватить весь широкий спектр индивидуальных различий, который характеризует человеческие взаимодействия, он заключает, что они “являются пропедевтикой к изучению... детерминант межличностного поведения” (стр. 109). Шпигель и Шпигель (1978) также обсуждали важность двух измерений соотнесенности и самоопределения в личностной организации. Они провели параллель между этими двумя измерениями и двумя основными силами природы - слиянием и расщеплением, интеграцией и дифференциацией. Таким образом, многие психоаналитические и непсихоаналитические исследователи, начиная с Фрейда, идентифицировали эти два фундаментальных направления соотнесенности и самоопределения как центральные пункты в понимании личностной организации и развития.

Большинство теоретиков считают, что соотнесенность и самоопределение являются независимыми процессами; некоторые, однако, (например, Фрейд, 1930) рассматривают их как антагонистические силы. И действительно, в нормальном развитии эти два процесса синергетически независимы. Личностное развитие в течение жизни от младенчества до старости является результатом комплексного диалектического взаимодействия между этими двумя развивающими силами. Развитие все в большей степени дифференцированного, интегрированного и зрелого ощущения самости, реалистичного и позитивного в своей основе, обусловлено установлением удовлетворительных межличностных взаимоотношений. И напротив, развитие все более зрелых взаимных и удовлетворительных межличностных взаимоотношений зависит от развития более зрелого самоопределения или идентичности (Блатт и Бласс, 1990, 1992, 1996; Блатт и Шихман, 1983). Диалектическое синергетическое взаимодействие между развитием отношений с другими и развитием самоопределения, возможно, лучше всего демонстрируется эпигенетической моделью психосоциального развития Эриксона.

Приложение к личностному развитию

Эпигенетические стадии психосоциального развития, разработанные Эриксоном, параллельны стадиям классического психоаналитического психосексуального развития. Таким образом, его стадия доверия/недоверия параллельна оральной фазе развития, стадия автономии/стыда параллельна анальной фазе, стадия инициативы/вины параллельна фаллической фазе и стадия умения/ничтожества - первичная психосоциальная суть латентности. Любопытно, что он пренебрег определением психосоциальной стадии, которое будет параллельно эдиповой фазе. Если, базируясь на определениях Салливана (например, 1953), определять психосоциальную стадию развития сотрудничество/отчуждение по времени изначального разрешения эдипова кризиса и инициации в общую игру сверстников (от 4 до 6 лет), помещая это в соответствующую точку последовательности развития между фаллической стадией “инициатива/вина” и латентной “умение/ничтожество” (см. Блатт и Шихман, 1983), тогда эпигенетические формулировки психосоциального развития Эриксона иллюстрируют сложное взаимодействие между межличностной соотнесенностью и самоопределением в нормальном развитии личности. Хотя Эриксон (1950) в основном представляет линейный процесс развития, добавление эдипальной фазы к его формулировкам позволяет нам увидеть, что в ней заложен взгляд на нормальное личностное развитие, подразумевающий одновременное и взаимоподдерживающее развитие межличностной соотнесенности и самоопределения.

Эриксон подчеркивал межличностную соотнесенность в обсуждении стадии доверия/недоверия, за которой следуют две стадии самоопределения: автономии/стыда и инициативы/вины. Затем следует вновь идентифицированная эдипальная стадия межличностной соотнесенности сотрудничество/отчуждение и затем две стадии самоопределения - умение/ничтожество и идентичность/смешение ролей. Следующая стадия - интимность/изоляция - есть явная стадия межличностной соотнесенности. За ней следуют две стадии самоопределения - генеративность/застой и интеграция/отчаяние. Таким образом модель Эриксона определяет две первичные линии развития: 1) линия развития соотнесенности, которая прогрессирует от доверия/недоверия к сотрудничеству/отчуждению и интимности/изоляции; и 2) линия развития самоопределения, которая прогрессирует от автономии/стыда к инициативе/вине, умению/ничтожеству, идентичности/смешению ролей, генеративности/стагнации и интеграции/отчаянию.

Отслеживание линии развития соотнесенности в эпигенетических психосоциальных формулировках Эриксона (Блатт и Шихман, 1983) исправляет недостаточность, обнаруженную Франц и Вайт (1985) в модели Эриксона, где доминирует акцент на развитии идентичности при некотором пренебрежении к развитию межличностной соотнесенности (см. Блатт и Бласс, 1990, 1992, 1996). Более ясное обозначение в формулировках Эриксона измерения соотнесенности также соответствует позиции теоретиков феминизма (например, Шодороу, 1978, 1989; Гиллиган, 1982; Миллер, 1984 а, b), указывающих на неудачу попыток большинства теоретиков личностного развития адекватно распознать важность развития межличностной соотнесенности, а также с широким спектром исследований и теорий последних десятилетий, демонстрирующих важность привязанности (например, Боулби, 1978; Эйнсворт, 1969) и способности к межличностным отношениям, эмпатии и взаимности в развитии личности (например, Когут, 1966; Стерн, 1985). Однако, важно отметить, что акцент на соотнесенности всегда был неотъемлемой частью широкого спектра концепций Фрейда (Блатт и Берендс, 1987).

Более полное изложение линии развития привязанности и соотнесенности не только расширяет модель Эриксона; это дает нам возможность более ясно отметить диалектическое развивающее взаимодействие между соотнесенностью и самоопределением, заложенное в модели Эриксона. Соотнесенность и индивидуальность (привязанность и сепарация) развиваются в комплексном процессе взаимодействия. Развитие способности к автономии, инициативе и производительности по линии развития индивидуальности происходит параллельно развитию способности к соотнесенности - вовлеченность и доверие, сотрудничество и объединение в деятельности со сверстниками (например, игра), установление близких дружеских отношений с представителями своего пола (Салливан, 1953) и переживание и выражение чувств взаимности, интимности и объединения в зрелых близких отношениях. Нормальное развитие прогрессирует через координацию развивающихся способностей этих двух фундаментальных линий. Например, человеку необходимо ощущение базисного доверия, чтобы рискнуть отойти от удовлетворяющего потребности другого для достижения собственной автономии и независимости; а автономия и независимость позже нужны для начала отношений сотрудничества с другими (Блатт и Бласс, 1996). Такая разработка модели Эриксона иллюстрирует диалектическую, трансактную, иерархическую спиральность (Шор и Санвил, 1978; Вернер, 1948), развивающейся интеграции межличностной соотнесенности и самоопределения.

Приложение к психопатологии

Различные формы психопатологии могут рассматриваться как вытекающие из нарушений нормального диалектического процесса развития. Большинство форм психопатологии могут считаться вытекающими из преувеличенного подчеркивания соотнесенности либо самоопределения при защитном избегании другой стороны. Преувеличенная и искаженная занятость одним из этих измерений развития определяет одну из двух различных конфигураций психопатологии, каждая из которых содержит несколько типов поведенческих расстройств в диапазоне от сравнительно серьезных до относительно мягких форм психопатологии (Блатт, 1974, 1990, 1991, 1995 b; Блатт и Шихман, 1983).

Как с точки зрения развития, так и в клинической переспективе (Блатт и Шихман, 1983), одна конфигурация расстройств, обозначенная как анаклитическая психопатология, может рассматриваться как следствие изначальной занятости межличностными вопросами, такими как доверие, забота, интимность и сексуальность. Пациенты с анаклитическими расстройствами интенсивно заняты вопросами соотнесенности на различных уровнях развития, от недостатка дифференциации между самостью и другим до зависимостей (т.е. инфантильных привязанностей) и более зрелых типов сложностей в межличностных отношениях. Анаклитические расстройства в спектре от более серьезных до менее значимых проблем развития включают в себя непараноидную шизофрению, пограничные расстройства, инфантильные расстройства личности (зависимости), анаклитическую депрессию и истерические расстройства. Эти расстройства не только разделяют основную занятость либидинозными темами межличностных отношений; они также используют первичные защиты избегания (например, уход, отрицание, вытеснение) для оперирования психологическим конфликтом и стрессом.

Вторая серия расстройств - серия интроективных психопатологий, при которых пациенты преимущественно заняты установлением и удержанием чувства самости на различных уровнях развития от базисного ощущения отделенности через обеспокоенность автономией и контролем к более сложным интернализованным темам самоценности. Интроективные пациенты более озабочены установлением, защитой и удержанием самоконцепции, нежели качеством их межличностных отношений и достижением чувств доверия, тепла и взаимодействия. Для их сложностей центральными являются темы гнева и агрессии, направленных на себя и других. Интроективные расстройства являются более идейными, простираясь в плане развития от более серьезных нарушений к менее серьезным, включая параноидную шизофрению, шизотипические или сверхидейные пограничные расстройства (Блатт и Ауэрбах, 1988), паранойю, обсессивно-компульсивные расстройства, интроективную (с чувством вины) депрессию и фаллический нарциссизм. Пациенты с этими расстройствами не только разделяют занятость вопросами самоопределения и инстинктивную фокусировку на достижении и агрессии; они также используют первичные защиты взаимодействия, которые, скорее, трансформируют конфликты, нежели избегают их (например, проекция, рационализация, интеллектуализация, уничтожение сделанного, формирование реакции, гиперкомпенсация).

В отличие от более распространенных нетеоретических диагностических схем, базирующихся преимущественно на различиях в манифестных симптомах (например, DSM-IV), дифференциация между анаклитической и интроективной конфигурациями психопатологии проистекает из психодинамического рассмотрения, включающего в себя различие изначального инстинктивного фокуса (либидинозного или агрессивного), природу сознательных и бессознательных конфликтов, типы защитной организации (избегающая или противодействующая) и доминирующий стиль характера (например, объект-ориентированный или self-ориентированный, акцент на аффектах или на когнитивной стороне) (Блатт, 1991, 1995 b). Связи различных форм психопатологии в анаклитической и интроективной конфигурациях обсуждались ранее в психоаналитической литературе. Шапиро (1965) и Мармор (1953), например, отмечают связи между инфантильными и истерическими расстройствами; Абрахам (1924) обращает внимание на взаимосвязь параноидных, обсессивно-компульсивных и депрессивных (с чувством вины) симптомов.

Личностные расстройства

Последние исследования демонстрируют ценность этих психоаналитических формулировок диалектической модели личностного развития и идентификации двух первичных конфигураций психопатологии для понимания широкого спектра клинических феноменов, включая дифференциацию между различными типами личностных расстройств, описываемую осью II в DSM-IV. Эмпирические исследования пациентов в стационарном (Леви и др., 1998) и амбулаторном лечении (Уиметт и др., 1994) отмечают, что 12 личностных расстройств, описываемых осью II, организованы в два изначальных кластера, которые связаны либо с нарушениями межличностной соотнесенности, либо с нарушениями самоопределения, самоконтроля и самоценности. Зависимые истерические пограничные личностные расстройства коррелируют с интенсивной озабоченностью межличностной соотнесенностью. Некоторые другие личностные расстройства (параноидные, шизоидные, шизотипические, антисоциальные, нарциссические, обсессивно-компульсивные и пассивно-агрессивные) коррелируют только со степенью интенсивности заботы о самоопределении. Таким образом, как подтверждается систематическим эмпирическим исследованием, 12 личностных расстройств оси II могут быть объединены в конфигурации анаклитической и интроективной психопатологии - в терминах первичной занятости либо нарушениями соотнесенности, либо нарушениями самоопределения, самоконтроля и самоценности. Проведение различия между анаклитическими и интроективными личностными расстройствами обеспечивает эффективный путь оперирования с часто встречающимся широким взаимопроникновением многих личностных расстройств. Такой способ объединения личностных расстройств теоретически обоснован и поддержан эмпирическими исследованиями в отличие от более интуитивно образованных кластеров (странно-эксцентрических, драматически-эмоциональных, тревожно-боязливых), предложенных в DSM-IV (Блатт и Леви, 1998).

Депрессия

Различие между зависимыми, межличностно ориентированными анаклитическими пациентами и сверхидейными перфекционистскими самокритичными интроективными пациентами также может быть полезным для дифференциации двух основных типов депрессии.

В работе “Печаль и меланхолия” Фрейд (1914) обсуждает соотношение меланхолии (депрессии) с орально-инкорпоративной стадией развития либидо, которая предшествует объектному выбору, как и с более развитой и сложной фазой психологического развития, которая вытекает из формирования супер-эго и начинающегося разрешения эдипова комплекса и включает в себя переживание вины, самоупреки и самонаказания. Хотя в начальном параграфе Фрейд осторожно отмечает, что определение меланхолии может широко варьироваться, и что нельзя быть уверенным, что различные соматические и психогенетические формы меланхолии могут быть сгруппированы воедино, он пытается в своей статье развить единую концепцию меланхолии, которая интегрирует эти два механизма из очень ранних фаз психического развития.

Вместо того, чтобы попытаться выработать унифицированную концепцию меланхолии, которая бы интегрировала процессы оральной инкорпорации и формирование супер-эго в одной формулировке, клинические исследователи трех независимых направлений психоаналитической мысли недавно дифференцировали два весьма различающихся типа депрессии, базируясь частично на идентификации этих двух фундаментальных механизмов у Фрейда. Таким образом, эти теоретики психоанализа различают депрессию, фокусирующуюся преимущественно на межличностных темах, таких как зависимость, беспомощность и чувство потери и отверженности, и депрессию, вытекающую из наличия жесткого наказующего супер-эго - депрессию, фокусирующуюся преимущественно на самокритике, вопросах самоценности, чувствах провала и вины.

Боулби (1980, 1988) с точки зрения этологии и объектных отношений кратко обсуждает предрасположенность к депрессии индивидов с тревожной привязанностью и навязчивой самодостаточностью. Индивиды с тревожной привязанностью ищут межличностного контакта и в высшей степени зависимы от других. Навязчиво самодостаточные индивиды чрезмерно автономны и избегают интимных межличностных отношений. Та и другая установка приводят к уязвимости для депрессии.

Ариети и Бемпорад (1978, 1980) с точки зрения межличностного подхода различают два типа депрессии - тип доминирующего другого и тип доминирующей цели. Когда доминирующий другой потерян или доминирующая цель не достигнута, результатом может быть депрессия. Ариети и Бемпорад (1978) рассматривают два интенсивных базисных желания в депрессии: “быть пассивно удовлетворяемым доминирующим другим” и “утвердиться в собственной ценности и быть свободным от груза вины” (стр. 167). При таком типе депрессии, как тип доминантного другого, индивид желает быть пассивно удовлетворяемым, развивая отношения цепляния, требования, зависимости и инфантильности. При типе доминантной цели индивид ищет возможности удостовериться в собственной ценности и избавиться от вины, направляя каждое свое усилие к цели, которая стала для него самоценна.

Мы с коллегами (Блатт, 1974; Блатт, Д¢Аффлитти и Квинлен, 1976; Блатт, Квинлен и Шеврон, 1990; Блатт, 1982) с точки зрения объектных отношений эго-психологии и когнитивного развития дифференцировали “анаклитическую” (зависимую) и “интроективную” (самокритическую) депрессию и рассмотрели истоки развития, личностные характеристики предрасположенности, клинические манифестации и бессознательные конфликты этих двух типов. Анаклитическая или зависимая депрессия характеризуется чувствами одиночества, беспомощности и слабости; эти индивиды отличаются интенсивными хроническими страхами отвержения, незащищенности и лишения заботы. Такая динамическая последовательность может быть найдена в трансфере, как кажущиеся антианалитическими вызывающие действия и опасное для анализа поведение. У них есть глубокие желания любви, заботы и защиты. Из-за того, что они лишь в малой степени интернализуют переживания удовлетворения или качества индивидов, которые обеспечивали их удовлетворение, другие люди ценятся преимущественно за предоставляемую заботу, комфорт и удовлетворение. Отделение от других и потеря объекта вызывает значительный страх и опасения, и с этим часто оперируют примитивными защитами, такими как отрицание, и/или отчаянным поиском заменителей (Блатт, 1974). Интроективная или самокритическая депрессия, напротив, характеризуется чувствами неполноценности, ничтожества, провала и вины. Эти индивиды вовлечены в постоянную жесткую самокритику и работу над собой и отличаются хроническим страхом критики и потери одобрения значимых других. Они чрезмерно стремятся к достижению и самосовершенствованию, часто вступают в соревнования и тяжело работают, предъявляют к себе повышенные требования и часто очень многого добиваются, но удовлетворение их невелико и длится недолго. Из-за интенсивной вовлеченности в соревнование они могут критиковать и атаковать других людей. Они стремятся путем гиперкомпенсации достичь и удержать одобрение и признание (Блатт, 1974, 1995 a, b).

В соответствии с этими психоаналитическими формулировками депрессии (Ариети и Бемпорад, Блатт и др., и Боулби) Бек (1983) с когнитивно-бихевиоральных позиций проводит различие между “социотропным” (социально зависимым) и “автономным” типами депрессии. Согласно Беку, социотропия “соотносится с вкладом личности в позитивное взаимодействие с другими людьми... включая желание пассивного восприятия (принятие, интимность, понимание, поддержка, руководство)” (стр. 273). Индивиды с высокой социотропностью “особо озабочены тем, что другие могут их не одобрить, и часто стараются ублажить других и сохранить их привязанность” (Рубенс и Блок, 1988, стр. 848). Депрессия у этих людей чаще всего является откликом на воспринимаемую утрату или отвержение в социальных отношениях.

Индивидуальность (автономия), согласно Беку (1983), относится к “вкладу человека в сохранение и развитие его независимости, мобильности, личностных прав, свободы выбора, действия и выражения; охрану его владений... и достижения значимых целей” (стр. 282). Автономный индивид в депрессии “пронизан чувством провала”, обвиняя “себя в несоответствии собственным стандартам” и “особо критикуя себя за невыполнение долга” (стр. 276). Индивиды с высокой автономностью, ориентированные на достижение, очень озабочены возможностью личностного провала и часто пытаются максимально увеличить свой контроль над окружающей средой с целью снизить вероятность провала и критики. Депрессия у них часто является следствием воспринимаемого провала или недостатка контроля над окружающей средой.

В то время как между этими четырьмя теоретическими позициями существуют значительные различия, у них есть и много общего (обзор этих позиций и их клинических приложений см. Блатт и Марудас, 1992). Каждая из этих позиций, базирующихся на очень различных предположениях и употребляющих иногда различные термины, проводит грань между двумя основными типами депрессии на базисе не манифестных симптомов, как в DSM-IV, но бессознательных конфликтов индивида, его защит, фундаментальной структуры характера и жизненных переживаний, оставляющих чувство дисфории. Один тип депрессии характеризуется явной уязвимостью к прекращению удовлетворяющих межличностных отношений и переживается преимущественно в дисфорических чувствах потери, отверженности и одиночества. Другой тип характеризуется явной уязвимостью к нарушениям эффективного и позитивного ощущения самости и переживается преимущественно в дисфорических чувствах ничтожности, вины, провала и чувстве потери автономии и контроля. Основываясь на параллелях между этими двумя типами депрессии (анаклитической и интроективной) и двумя видами нарциссизма, обсуждавшимися Когутом, (идеализированный образ родителя и грандиозное self), Блатт (1983) отметил, что часто нарциссизм служит защитой против депрессии.

Были выработаны процедуры исследования (Блатт, Д¢Аффлитти и Квинлан, 1976, 1979; Бек и др., 1983; Робинс и Ладд, 1991; Робинс и Лютен, 1991; Вейссман и Бек, 1978) для систематической оценки двух разновидностей депрессивных переживаний: 1) набор депрессивных чувств, вытекающих из прерывания межличностных отношений, включая чувства потери, оставленности, беспомощности и одиночества; желание близости, соотнесенности и зависимости от других; забота о том, чтобы не повредить другим и не обидеть их из-за страха потери удовлетворения в зависимости от других; и 2) другой набор депрессивных переживаний, которые являются более внутренне направленными и фокусируются на нарушениях самоопределения и самооценки и выражаются в чувствах вины, пустоты, безнадежности, неудовлетворенности, небезопасности, самокритичности, амбивалентности к себе и другим и недостатка чувства автономии и самоценности; озабоченность возможным провалом попыток соответствовать ожиданиям и стандартам; чувство раздавленности ответственностью и угрозой перемен.

Дифференциация этих двух типов депрессии тремя группами психоаналитических исследователей и выдающимся когнитивным бихевиоральным исследователем, также как и разработка этих оценочных процедур, привела в последние два десятилетия к расширению эмпирических исследований источников развития, личностных характеристик и аспектов ситуаций текущей жизни, которые характеризуют эти два типа депрессии у пациентов в стационарных и амбулаторных условиях (для обзора этой исследовательской литературы см. Блатт и Хоманн, 1992; Блатт и Зуров, 1992). Таким образом, теперь мы можем более полно понять некоторые из ранних переживаний и ситуаций текущей жизни, которые вносят свой вклад в развитие этих двух типов депрессии. Мы также более полно понимаем функционирование этих индивидов как в клиническом состоянии депрессии, так и в ремиссии, и более ясно оцениваем уязвимость каждого из этих двух типов депрессивных индивидов к различным стрессовым жизненным переживаниям (Блатт и Хоманн, 1992; Блатт и Зуров, 1992). Мы также начинаем понимать различный отклик этих двух групп на различные типы интервенций в краткосрочной и долговременной интенсивной психотерапии (Блатт, 1992; Блатт и Форт, 1994; Блатт и др., 1995, 1996, 1998).

Обозначение депрессии, ассоциирующейся с темами потери и отвержения, указывает на пропущенный в большинстве исследований тип. Эти анаклитические депрессивные индивиды часто выражают свою депрессию в соматических жалобах, ищут внимания и заботу других, включая в это число медицинских докторов. Депрессия у этих пациентов часто вызывается потерей объекта, и они часто совершают суицидальные жесты, передозируя предписанные антидепрессанты (Блатт и др., 1982). Исследование на базе этих психоаналитических наблюдений и формулировок дает нам возможность понять, что самокритическая или интроективная депрессия - фокусирующаяся на темах самоценности, самооценки, провала и вины - особенно коварна. Индивиды с высокой степенью самокритичности и чувством вины и никчемности подвергаются существенному риску серьезных суицидальных попыток (Бек, 1983; Блатт, 1974, 1995 а; Блатт и др., 1982). Множество клинических отчетов и докладов в средствах массовой информации[1] иллюстрирует значительный суицидальный потенциал талантливых амбициозных и успешных индивидов, преследуемых суровым супер-эго - путем интенсивного самоконтроля, сомнений и самокритики. Мощная потребность в успехе и избегании публичной критики, обнаружения недостатков принуждает некоторых людей непрерывно работать ради своих достижений. Но при этом они всегда остаются глубоко уязвимыми для критики других и для собственного самоконтроля и осуждения.

“Это жесткое, наказующее супер-эго (Фрейд, 1914, 1923) может быть движущей силой достижения, но также может приводить к получению слишком малого удовлетворения от достигнутого, а также через явную уязвимость к переживанию провала и критики приводит к возрастающей подверженности депрессии и суициду. Из-за необходимости поддерживать личностный и публичный образ силы и совершенства такие индивиды постоянно пытаются утвердить и отстоять свою позицию как на суде, чувствуют себя уязвимыми к любой возможной критике или неудаче и часто неспособны обратиться к другим, даже самым близким друзьям, за помощью или разделить свою боль” (Блатт, 1995 а, стр. 1005). Таким образом они уязвимы к интенсивной депрессии, сопровождающейся суицидальными импульсами.

Дата добавления: 2015-06-04