Специфические психические расстройства в подростковом возрасте 2 страница

В результате аноректического поведения вес подростка снижается на 15-25% от прежней массы тела. У больных в течение многих месяцев развивается картина алиментарной дистрофии. Кожа становится бледной с сероватым или желтоватым оттенком, сухой, шелушащейся; нередко появляются признаки дерматита; становятся холодными, синюшными конечности. Подкожная жировая клетчатка исчезает, мышцы истончаются, живот втянут, выпирают подвздошные кости, через стенку живота прощупывается позвоночник. Появляются “голодный” запах ацетона изо рта, гипертрихоз (повышенное оволосение), особенно в области рук, голеней, спины. У девушек с большой потерей массы тела нарушается менструальный цикл, чаще всего менструации прекращаются. При ранней (в начале пубертатного возраста) манифестации нервной анорексии проявления пубертатного периода задерживаются или совсем отсутствуют (прекращается рост, не развиваются грудные железы, не начинаются менструации). После выздоровления пубертатный период протекает нормально, но запаздывают сроки наступления первой менструации. При тяжелых формах анорексии случаи спонтанного выздоровления (без специального лечения) крайне редки. От 4% до 30% случаев нервной анорексии при отсутствии своевременного и адекватного психиатрического лечения заканчиваются смертью.

Анорексия, как и дисморфомания, возникает в рамках различных синдромов - как навязчивость, как сверхценное образование и как бредовое расстройство. При сверхценной анорексии стремление подростка к снижению веса, болезненная чувствительность к своей внешности, переживания по поводу своей непривлекательности психологически понятны, хотя и чрезмерно утрированы. Сверхценная анорексия при достаточном, с точки зрения подростка, снижении веса чаще всего протекает на фоне несколько приподнятого настроения, и только на отдаленных стадиях болезни при отсутствии возможности остановить процесс снижения веса, упорных рвотах, множественных соматических расстройствах, потере сил нередко появляются депрессивные включения. Самыми упорными и сложными для лечения являются случаи аноректического синдрома при шизофрении, когда наблюдаются наиболее тяжелые соматические расстройства, а клиническая картина включает полиморфную симптоматику, в том числе бредовую (не только связанную с убежденностью в излишнем весе) и достаточно очерченную депрессивную с нередкими попытками самоубийства.

Подростков с синдромом нервной анорексии необходимо стационировать во избежании смертельного исхода. Лечение нервной анорексии включает: строгий постельный режим; полноценное дробное питание, а при неукротимой рвоте или сопротивлении кормлению - кормление через зонд; витаминотерапию; общеукрепляющее лечение; иммуностимулирующие препараты; психотропные средства (в том числе антидепрессанты, транквилизаторы, антибредовые препараты); введение небольших доз инсулина; психотерапию.

Продолжая знакомство со специфическими подростковыми психическими расстройствами, непременно следует остановиться на ИПОХОНДРИИ, которая характеризуется необоснованным беспокойством или уверенностью в существовании мнимого тяжелого, неизлечимого или смертельного заболевания, часто основанных на патологических телесных ощущениях.

При ипохондрических расстройствах больные почти постоянно высказывают множество жалоб на неприятные, мучительные, странные физические ощущения, озабочены своим самочувствием, интерпретируют обычные телесные ощущения как опасные, свидетельствующие о серьезном заболевании. При этом больной предполагает определенное соматическое заболевание, но степень его убежденности в тяжелой болезни и фабула ипохондрических расстройств (название болезни) часто меняются, имея волнообразный характер. Локализация ипохондрических переживаний распределяется следующим образом: желудок - 55%, голова - 51%, конечности - 32%, грудь - 30%, сердце - 26%. Подростки предпочитают лечиться у педиатров, хирургов, гастроэнтерологов, урологов; при этом, как правило, старательно избегают лечения у психиатров, а переубеждения в отсутствии тяжелого соматического недуга вызывает недоверие или неприязнь. Впрочем, подросток с ипохондрическими расстройствами не верят и другим врачам, пытающимся его убедить в отсутствии соматической болезни.

Кроме ведущей идеи тяжелого соматического заболевания в структуру ипохондрического синдрома почти всегда включены патологические телесные ощущения (сенестопатии) и депрессивные расстройства, сопровождающиеся отсутствием критики к своему заболеванию и нарастающей социальной/школьной дизадаптацией.

До 9-10-летнего возраста ипохондрические расстройства являются казуистикой, хотя в течение последних десятилетий отмечается значительное "омоложение" синдрома. В препубертате ввиду слабости интрапсихической переработки ипохондрический бред отличается бессистемностью, неустойчивостью и крайне быстрой сменой фабулы (иногда по несколько раз в течение суток). Совершенно незнакомые даже с элементарными симптомами болезни, дети пользуются медицинскими терминами, чаще всего упоминаемыми родителями, медицинским персоналом, в средствах массовой информации и заключающими очевидную угрозу: рак, СПИД, инфаркт, проказа, коллапс, кома, менингит и т.п. В выраженности ипохондрических расстройств в этом возрасте большую роль играет психогенное влияние: так, не только при тяжелой болезни или смерти кого-нибудь из близких, но и при упоминании чьей-то смерти состояние ребенка ухудшается, усиливаются тревога, страх, учащаются состояния психомоторного возбуждения со страхом физического исчезновения, расширяется тематика бреда. Развернутые, устойчивые формы ипохондрии, сопоставимые с таковой у взрослых, появляются начиная с подросткового возраста. Ипохондрические расстройства чаще всего возникают у подростков с чертами тревожной мнительности, неуверенности, эгоцентричности, истероидности, упрямства

Выделяются навязчивая, сверхценная и бредовая ипохондрия, т.е. бред ипохондрического содержания. Отмечается тесная корреляция ипохондрии с другими психическими расстройствами - депрессией, тревогой, страхами, дисморфоманией, истерическими расстройствами, соматопсихической деперсонализацией (она будет описана ниже в этой главе), личностными расстройствами.

Навязчивая ипохондрия определяется страхами, опасениями, сомнениями по поводу неизлечимой болезни. Навязчивая ипохондрия чаще всего возникает у подростков в связи с психотравмирующей ситуацией (тяжелым заболеванием или внезапной смертью близких и друзей, неожиданным и не вполне понятным ухудшением самочувствия, нередко обусловленным типичными пубертатными вегетативными расстройствами, испугом в связи с безграмотно построенной беседой врача в средствах массовой информации и т.д.). В фабуле навязчивой ипохондрии в основном отмечаются страхи остановки сердца, смерти от удушья, заболевания раком, СПИДом, сифилисом, язвой желудка и т.п., быстро приобретающие навязчивый характер.

При сверхценной ипохондрии отмечается упорная стойкая фиксация больных на патологических ощущениях, связанных с реальным фактом заболевания, не угрожающего жизни и здоровью подростка. Идея тяжелого физического заболевания и размышления о его причинах становятся доминирующими, выводят на задний план учебные обязанности, контакты с друзьями, спорт, занятия в кружках, подготовку в институт. При этом все больше нарастает односторонняя активность, направленная на диагностику и лечение своей мнимой болезни.

Ипохондрический бред представляет собой твердое убеждение в существовании неизлечимой болезни, основанное на системе доказательств или являющееся результатом бреда воздействия. Характерно поведение больных при ипохондрическом бреде: подростки не терпят непризнания болезни со стороны врача и разубеждения в ее существовании, сами обращаются в различные лечебные учреждения, в том числе в другие города и страны, упорно требуют повторных обследований для подтверждения диагноза, читают специфическую медицинскую литературу, при отказе врачей признать их тяжело больными направляют множество жалоб в различные инстанции. Больные с бредовой ипохондрией могут представлять угрозу для окружающих в связи с возможностью агрессии по отношению к малоквалифицированным и нерадивым, с их точки зрения, врачам. При бреде воздействия отмечается устойчивая убежденность больного в целенаправленном влиянии на его организм радиации, космических лучей, лазерного излучения, гипноза, колдовства и т. п.

Ипохондрическая депрессия - депрессивное состояние, структура которого определяется сверхценной или бредовой убежденностью больного в наличии у него опасного для жизни или смертельного соматического заболевание в сочетании с сниженным настроением различного оттенка (тревожным, боязливым, реже тоскливым или подавленным). Ипохондрические расстройства почти всегда основаны на патологических телесных ощущениях (сенестопатиях) или связываются с переработкой реальных ощущений, вызванных вегетативными нарушениями у подростка. Обратное развитие депрессии приводит к исчезновению ипохондрических расстройств. Ипохондрические депрессии у подростков, как правило, являются затяжными и возникают в первой депрессии или после нескольких тревожных или тревожно-боязливых приступов или фаз преимущественно при приступообразной шизофрении.

Ипохондрические расстройства проявляются в широком спектре состояний: от психического здоровья (например, “болезнь третьего курса” у студентов медицинских институтов) до тяжелых форм шизофрении. Основными нозологическими рамками ипохондрических расстройств являются: 1) ипохондрический невроз; 2) ипохондрическое развитие личности; 3) циклотимия (депрессивные фазы); 4) шизофрения.

Прогноз ипохондрических расстройств различен в зависимости от синдромальных и нозологических рамок, в которых проявляется этот феномен. При ипохондрическом неврозе и ипохондрическом развитии показана психотерапия, особенно групповая, обеспечивающая социальную поддержку и общение. При невротической ипохондрии, ипохондрических депрессиях и ипохондрии в рамках шизофрении используются транквилизаторы широкого спектра действия, антидепрессанты и нейролептики. Впрочем, многие психиатры считают, что только при ипохондрия в рамках депрессивной фазы медикаментозное лечение является эффективным.

Говоря о типичных для подростков расстройствах, нельзя не упомянуть деперсонализацию, которая хотя и встречается в других возрастных группах - у детей и взрослых, но наибольшей яркости и выраженности достигает именно в подростковом возрасте. ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИЯ представляет собой сложное расстройство, характеризующееся нарушением самосознания, отчуждением психических свойств собственной личности, своего тела и нарушением или утратой реальности восприятия окружающего мира. Деперсонализационные расстройства чрезвычайно различаются по степени выраженности - от кратковременного ощущения своей измененности, приглушенности и блеклости окружающего мира до полного отчуждения чувств, мыслей, воспоминаний и восприятия окружающего как абсолютно нереального. Так же различаются деперсонализационные расстройства и по их длительности - от нескольких минут до мучительных многолетних состояний.

Выделяют три основных вида деперсонализации:

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) проявляется ощущением отчужденности, необычности, неестественности, странной перемены окружающего мира. При этом переживания нереальности могут касаться либо зрительного восприятия (краски стали тусклыми, контуры размытыми, все кажется неживым, блеклым, нечетким, как в тумане, или, напротив, слишком ярким, четким, неестественно выразительным), либо слухового (звуки приглушены, доносятся как бы издалека, однообразны, монотонны, оглушительны, чрезмерно выразительны, нежны, сливаются), или вкусового, или тактильного восприятия. Состояния “deja vu” (“дежа вю”, уже виденного) и jamais vu (“жамэ вю”, никогда не виденного) также относятся к психопатологическим расстройствам типа аллопсихической деперсонализации (дереализации).

Аутопсихическая деперсонализация выступает в виде утраты сознания собственного “Я”, необычного его изменения, отчуждения своих действий, возраста, сна. Наиболее яркой формой аутопсихической деперсонализации является так называемая anaestesia psychica dolorosa (“анестезия психика долороза”, болезенное чувство бесчувствия), при котором отмечается ощущение утраты чувств (любви, привязанности, добра, радости, печали, удовольствия и т. п.), сопровождающееся страданием по поводу их отсутствия. Глубокой формой аутопсихической деперсонализации является также нарушение сознания “Я” с заменой сознания “Я” иным “Я”. Такой феномен может отмечаться с 3-летнего возраста в виде отказа от своего имени, патологического перевоплощения в зверюшек, героев сказок и мультфильмов, при игровом перевоплощении в рамках патологического фантазирования. При раздвоении сознания “Я” больной иногда ощущает рядом с собой двойника с расщеплением, раздвоением “Я”.

При соматопсихической деперсонализации нарушение самосознания распространяется на телесную сферу. При этом будто бы чужими, непослушными, не принадлежащими больному становятся отдельные части тела, не согласуются отдельные движения конечностями, собственный голос слышится как бы со стороны. Эти расстройства нередко сопровождаются тревогой, страхом, психомоторным беспокойством.

Феномен деперсонализации выступает в рамках широкого психопатологического и нозологического спектра. Деперсонализация может быть включена в структуру различных синдромов: навязчивого, синдрома патологического фантазирования, конверсионного (истерического), бредового, галлюцинаторно-бредового, депрессивного, маниакального, кататоно-онейроидного синдромов и т.д. Соответственно, деперсонализация может проявляться в рамках различных состояний и заболеваний - от психического здоровья до достаточно тяжелых форм эпилепсии и шизофрении.

Метафизическая (или философическая) интоксикация" представляет собой одностороннюю абстрактную, оторванную от реальности интеллектуальную деятельность. На первый план в данном случае выходят доминирующие в психической жизни больного непрерывные размышления о философских, психологических, социально-экономических, политических, религиозных проблемах, о понятиях, с трудом поддающихся общим определениям, - смерти, смысла жизни, счастья, любви, судьбы и т.п., в процессе которых разрабатываются собственные нелепые, примитивные, поверхностные философские и социальные абстрактные системы. В мышлении таких подростков обнаруживаются признаки рассуждательства, резонерства, нелогичности, расплывчатости, изобилования штампами. Бесплодное мудрствовании подростков носит аутистических характер; в результаты их размышлений оказывается посвященным лишь ближайшее окружение, а сверстников, как правило, отталкивает малопонятное, нелепое, претенциозное содержание “метафизических” идей. Подросток предпочитает “духовно самосовершенствоваться” и “открывать” новые законы мироздания в одиночестве, все больше и больше замыкаясь и ограничивая контакты с бывшими приятелями. Он неохотно посещает школу, все меньше тратит времени на приготовление уроков, запускает учебу, прекращает посещать кружки и секции, гулять и, наконец, совсем перестает выходить из дома, что резко нарушает социальную адаптацию подростка.

Развернутая картина “метафизической интоксикации” с выраженной социальной дизадаптацией подростка в преобладающем большинстве случаев наблюдается при шизофрении. При этом вычурная система абстрактных идей, носящих сверхценный характер, нередко перерастает в бредовое расстройство (сверхценный бред).

Возникающие при психопатиях шизоидного и психастенического круга “метафизические” идеи имеют, в отличие от “метафизической интоксикации” при шизофрении, преимущественно временный, преходящий характер, отличаются реалистичностью, яркостью, привлекательностью для окружающих, понятны им, хотя в силу возраста и недостаточного запаса знаний все же далеки от завершения, однобоки и мало применимы в практической жизни.

Чрезвычайно распространенные в подростковом возрасте ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА проявляются в расторможении и искажении влечений, конфликтах с ближайшим окружением (родителями, приятелями, педагогами), стремлении к асоциальной компании, курении, алкоголизации, употреблении наркотиков, сексуальной распущенности или извращенности, грубости, дерзости, негативизме, оппозиционности, игнорировании школы. При этом различаются девиантное (отклоняющееся от моральных и правовых норм) и делинквентное (противоправное) поведение.

Девиантное поведение характеризуется антидисциплинарными, антисоциальными и суицидальными поступками. Антисоциальность поведенческих расстройств нарастает постепенно - от прогулов и нарушения поведения в школе до отказа от посещения школы, домашних краж, бродяжничания, хулиганства, употребления алкоголя и наркотиков, а далее - к воровству, мошенничеству, разбою, алкоголизму, наркомании и т. д.

Нарушения поведения преимущественно представляют собой ситуационные характерологические реакции в неблагоприятных социально-психологических условиях (непатологические формы девиантного поведения). Патологические формы девиантного поведения возникают у подростков с формирующейся психопатией возбудимого, неустойчивого, истерического, аффективного круга или мозаичного типа при их сочетании с расстройствами невротического уровня - аффективными, соматовегетативными, двигательными и др. Делинквентное поведение в основном наблюдается при психопатиях и личностных акцентуациях. Причины асоциальных и антисоциальных проступков различны в зависимости от типа психопатии. Так, например, интровертированный (шизоидный) подросток нередко совершает кражу, чтобы восстановить справедливость, или ворует предмет своего сверхценного увлечения; чувствительный, страдающий от недостатка любви, депрессивный крадет дома, чтобы обратить на себя внимание родителей или “наказать” их за свою заброшенность; подросток с чертами неустойчивости попадает в ситуацию кражи из-за своей внушаемости, подчиняемости, некритичности; подросток с повышенным настроением совершает кражу для бравады, демонстрации смелости, удачливости, удовлетворения расторможенных влечений; значительно реже воровство у подростка с патологическими влечениями носит характер собственно клептомании (навязчивого воровства).

Девиантное и делинквентное поведение в рамках личностных акцентуаций и психопатий или аффективных расстройств нельзя путать со специфическими для подросткового возраста гебоидными (от Геба – богиня юности в греческой мифологии) расстройствами, всегда имеющими характерную структуру. Гебоидные расстройства характеризуются расторможением и нередко искажением низших, примитивных инстинктов и влечений (в частности появлением чрезмерно ранней или извращенной сексуальности и садизма), эмоциональной холодностью с исчезновением способности к сопереживанию, утратой высших нравственных установок (представлений о добре и зле, приличии, достоинстве, чести, совести и т. д.), эгоцентризмом, враждебностью и агрессивностью даже к самым близким людям. Гебоидные расстройства у подростков, как правило, дополняются признаками “метафизической интоксикации” с поверхностной карикатурной разработкой философских, религиозных, социально-политических и прочих идей антигуманистической направленности и патологическим фантазированием садистического содержания с визуализацией представлений. Фабула идей и фантазий в этих случаях отражает абсурдное оппозиционное, нигилистическое, разрушительное отношение к миру людей в сочетании с противоречащим их содержанию стремлением к самосовершенствованию и “высоким материям”.

При этом подросток с гебоидными расстройствами почти всегда полностью утрачивает всякий интерес к продуктивной деятельности, прекращает учиться в школе, готовиться к поступлению в институт, не интересуется выбором профессии, теряет контакт со своими друзьями, но нередко примыкает к асоциальным и антисоциальным группам подростков. Между тем, даже в группах, близких к криминальным кругам, группах фанатов, хиппи, религиозных сектантов такой подросток выглядит как “белая ворона”, отличаясь нелепостью облика, одежды, поведения, идей, проявляя особую жестокость и бесчувственность. Впрочем, не всегда подросток с гебоидными расстройствами обнаруживает интерес к контактам со сверстниками. При развитии гебоидного синдрома на фоне так называемой Unlust-депрессии (“унлюст” – немецкий - недовольство, отвращение) с преобладанием мрачного недовольства собой и окружающими, отсутствия удовольствия от какого-либо вида деятельности, ненависти, враждебности ко всем, начиная с родителей и кончая человечеством, угрюмостью, брюзгливостью больной нередко вообще перестает выходить из дома, обрывает все контакты со сверстниками, остается совершенно бездеятельным, развивает свои мировоззренческие нигилистические идеи в одиночестве, перестает следить за собой, умываться, одеваться, становится прожорливым, открыто онанирует, издевается над домашними животными, избивает близких, никого не пускает в свою комнату и при этом становится домашним деспотом, подчиняющим своим болезненным интересам жизнедеятельность всей семьи.

Есть редкие случаи возникновения гебоидного синдрома в детском возрасте, что преимущественно проявляется в садистических и сексуальных влечениях при грубо искаженном развитии и эмоциональной тупости. Такие дети издеваются над домашними животными, отрывают куклам головы, вспарывают им животы, стремятся причинить физическую или душевную боль близким и другим детям (кусаются, щиплются исподтишка, пугают, стараются скомпрометировать мать или бабушку, вызвать у них стыд, горе, слезы, например, испортив воздух при гостях, рассказав похабный анекдот, произнеся циничную фразу и т.д.). При этом часто обнаруживается тяга ко всему гадкому, уродливому, мерзкому (любовь к змеям, паукам, рептилиям, сбор мусора, лазание по помойкам, повышенный интерес к испражнениям, похоронам, катастрофам, убийствам, покойникам и явное удовольствие при повторных рассказах о них т. д.). У детей-гебоидов патологическое фантазирование и сверхценные увлечения в основном носят утрированный садистический характер.

В большинстве случаев гебоидные расстройства проявляются в раках подростковой или юношеской шизофрении (эта форма течения шизофрении так и называется “гебоидная шизофрения”), реже - в пубертатном кризе у подростков с психопатией экспансивно-шизоидного или эпилептоидного круга, которые будут рассматриваться позже в соответствующих главах. Есть указания на то, что гебоидные расстройства при шизофрении имеют характер длительного активного периода болезни и постепенно исчезают в юношеском и молодом возрасте, оставляя после себя лишь выраженный в той или иной степени дефект личности.

В заключение приведем историю болезни подростка с несколькими видами психических расстройств.

Дата добавления: 2015-06-04