Уровень сердечных гликозидов в сыворотке крови

Биодоступность

Сравнительные исследования биодоступности таблеток дигоксина, выпускаемых различными фирмами, которые были проведены за последние 10 лет, показал, что диапазон скорости растворения может быть очень широким, в результате чего возможна значительная вариабельность биодоступности, а значит, и уровня дигоксина в плазме крови [28]. Биодоступность может изменяться при синдромах нарушения абсорбции. Всасывание дигоксина в кровь во время (или сразу после) еды также снижает пик его концентрации в сыворотке или плазме крови, но относительно мало влияет на общее количество препарата, абсорбированного в нормальном желудочно-кишечном тракте. Такие препараты, как холестирамин, каолин-пектин и невсасывающиеся препараты для понижения кислотности, могут уменьшать абсорбцию (табл. 6.2 и 6.3). Проблемы, связанные с биодоступностью, можно уменьшить, если использовать дигоксин в геле в виде капсул (Lanoxi-Caps, состав, который по своей биодоступности близок эликсиру) [29].

Измерение уровня сердечных гликозидов в большинстве клиник производится радиоиммунным методом [30]. Этот метод обладает целым рядом недостатков, включая потенциальные ошибки, связанные с остатками в сыворотке или плазме радиоизотопов, использовавшихся для диагностических целей. Хотя между сывороточным уровнем сердечных гликозидов и их фармакологическим действием, по-видимому, существует значительная прямая связь, она может изменяться у больных с сердечным или легочным заболеванием, а также у пожилых людей (см. ниже). Какого-либо определенного сывороточного уровня, позволяющего достоверно провести различие между токсической и терапевтической концентрациями дигоксина, не существует [3-1].

Таблица 6.2. фармакокинетическое взаимодействие различных препаратов с сердечными гликозидами

Препарат	Механизм взаимодействия: влияние на дигоксин	Средняя степень взаимодействия, %	Рекомендации по применению
Холестирамин	Адсорбция дигоксина	¯ 25	1. Принимать дигоксин за 8 ч до холестирамина 2. Использовать дигоксин в растворе или капсулах
Антациды	Неясен	¯ 25	Временное разнесение времени введения
Каолин-пектин	Адсорбция дигоксина	?	1. Принимать дигоксин за 2 ч до каолин-пектина 2.? Использовать дигоксин в растворе или капсулах
Брен	Адсорбция дигоксина	¯ 20	Временное разнесение времени введения
Неомицин 1	Неизвестен	¯ 28	Увеличить дозу дигоксина
Сульфасалазин 1		¯ 18
PAS J		¯ 22
Эритромицин	Повышение биодоступности при усилении метаболизма в кишечнике за счет кишечной флоры	­ 43—116	1. Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови
Тетрациклин (у < 10% лиц)			2. Снизить дозу догок-сина 3. Использовать дигоксин в растворе или капсулах
Хинидин	? Снижение биодоступности из-за уменьшения объема распределения Снижение почечного и внепочечного клиренса	­ 100	1. Снизить дозу на 50%2. Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови
Амиодарон	Снижение почечного и внепочечного клиренса	­ 70—100	То же, что и для хинидина
Верапамил	Снижение почечного и внепочечного клиренса	­ 70—100	То же, что и для хинидина
Дилтиазем	? Снижение почечного клиренса	­ 22	Нет
Никардипин	Неизвестен	­15	Нет
Тиапамил	Неизвестен	­ 60	То же, что и для хинидина
Спиронолактон	Снижение почечного и внепочечного клиренса	­ 30	Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови
Триамтерен	Снижение внепочечного клиренса	­ 20	Измерить концентрацию дигоксина в плазме крови
Индометацин	? Снижение почечного клиренса	­ 50	Снизить дозу на 25%

Таблица 6.3. Некоторые факторы, влияющие на толерантность к сердечным гликозидам

Возможные причины повышения чувствительности	Возможные причины повышения толерантности
Сердечные	Сниженный автоматизм эктопических
	пейсмекеров
Повышенный эктопический автоматизм	Высокий уровень калия
Заболевание сердца^1
Операция на сердце^1	Антиаритмические препараты!
Низкий уровень калия!	Стимуляция вагуса
Хроническая болезнь легких (?)	Сниженная активность вагуса или повышенная активность симпатической нервной системы
Катехоламины и симпатическая стимуляция
Нарушения функции синусового узла и АВ-проведения	Лихорадка, инфекция, гипоксия, гиперкинетические состояния (?)
Усиление активности вагуса	Гипертиреоидизм!
Снижение симпатической активности	Нормальные новорожденные и маленькие
Заболевание сердца^1	дети
Операция на сердце!	Сниженная абсорбция или необычные
Низкий уровень калия^1	потери
Высокий уровень калия	Нарушение абсорбции
	Диализ (?)
Нарушение биодеградации и выведения Гипотиреоидизм	Искусственное кровообращение (?)
Заболевание почек
Заболевание печени
Преждевременное рождение!
Старость(?)
Взаимодействие с лекарствами
Внесердечные
Аллергия и повышенная чувствительность
Расстройства ЦНС
Сниженная масса тела

1 Практически наиболее важные факторы.

Значительное улучшение гемодинамических функций, по-видимому, достигается при уровне дигоксина 1—1,5 нг/мл. Однако при общепринятом «терапевтическом» уровне дигоксина часто не удается достичь оптимального контроля за сердечным ритмом во время физической нагрузки у больных с мерцанием предсердий. Согласно данным Goldman и соавт. [32], хороший контроль желудочковых ответов достигается у 39% больных только при сывороточном уровне дигоксина 2,5 нг/мл или выше. Улучшение характеристик сердечного ритма часто наблюдается при его комбинации с бета-блокаторами или верапамилом, назначаемым в разумных дозах.

Дата добавления: 2015-06-04